沈韓雄,嚴(yán)赟,馬思杰,陳海紅,王小平,沈睿,楊曉英

針刺復(fù)合麻醉對(duì)甲狀腺良性結(jié)節(jié)消融術(shù)鎮(zhèn)痛和應(yīng)激的影響

沈韓雄,嚴(yán)赟,馬思杰,陳海紅,王小平,沈睿,楊曉英

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中醫(yī)醫(yī)院,上海 200071)

觀察針刺復(fù)合局部麻醉在甲狀腺良性結(jié)節(jié)消融術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果和對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的影響。將60例擇期進(jìn)行甲狀腺良性結(jié)節(jié)微波消融術(shù)的患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,每組30例。對(duì)照組采用單純局部麻醉,治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用針刺麻醉。比較兩組各時(shí)間點(diǎn)[麻醉前(T0)、麻醉后(T1)、消融術(shù)中(T2)、手術(shù)結(jié)束(T3)]患者的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、術(shù)畢VAS評(píng)分和T0、T2、T3時(shí)點(diǎn)血清皮質(zhì)醇(Cor)、腎上腺素(E)、葡萄糖(Glu)水平的變化情況。治療組T2MAP和HR與同組T0比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05);對(duì)照組T2、T3MAP和HR與同組T0比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。兩組T2、T3MAP和HR比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。治療組術(shù)后VAS評(píng)分為(1.69±1.43)分,對(duì)照組為(3.54±1.27)分,兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01)。治療組T2、T3E和Glu水平與同組T0比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。對(duì)照組T2、T3各項(xiàng)應(yīng)激指標(biāo)與同組T0比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。兩組T2、T3各項(xiàng)應(yīng)激指標(biāo)比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。針刺復(fù)合局部麻醉在甲狀腺良性結(jié)節(jié)消融術(shù)中可有效鎮(zhèn)痛，并能維持較穩(wěn)定的血壓和心率。

針刺麻醉;電針;甲狀腺切除術(shù);甲狀腺微波消融術(shù);針灸研究

一般情況下,甲狀腺良性結(jié)節(jié)不會(huì)造成明顯不適,惡化風(fēng)險(xiǎn)也較低,無需采取措施;但少數(shù)患者可能會(huì)由于甲狀腺結(jié)節(jié)壓迫出現(xiàn)不適癥狀,或患者甲狀腺結(jié)節(jié)呈進(jìn)行性生長等情況下,會(huì)采取相應(yīng)治療[1]。目前臨床上較常采用的是手術(shù)治療,但隨著近年來微創(chuàng)外科治療的迅速發(fā)展,微波消融甲狀腺良性結(jié)節(jié)也逐漸用于治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)[2]。微波消融甲狀腺良性結(jié)節(jié)通常采用局部注射利多卡因的方式,但局部注射利多卡因可能會(huì)影響超聲分辨率,并引起呼吸抑制等不良反應(yīng)[3]。局部麻醉下還因精神緊張、恐懼、手術(shù)刺激等引起應(yīng)激反應(yīng)。

針刺麻醉自上世紀(jì)50年代開始應(yīng)用于臨床麻醉,其主要原理為通過對(duì)人體穴位的刺激,促進(jìn)內(nèi)源性阿片物質(zhì)的釋放,從而達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果。研究顯示,針刺麻醉對(duì)于頭頸部手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果較好[4]。因此,近年來常使用針刺麻醉結(jié)合局部麻醉進(jìn)行淺表手術(shù)[5],但針刺復(fù)合局部麻醉用于甲狀腺良性結(jié)節(jié)的微波消融術(shù)報(bào)道較少,本研究擬觀察針刺麻醉復(fù)合局部麻醉在甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融術(shù)中的麻醉鎮(zhèn)痛效果,通過對(duì)術(shù)中及術(shù)后患者血壓、心率、痛覺視覺模擬評(píng)分法(VAS)的觀察,以及對(duì)手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)引起的血漿皮質(zhì)醇(cortisol, Cor)、腎上腺素(epinephrine, E)、血糖(glucose, Glu)指標(biāo)的觀察,確定針刺麻醉在甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值,為針刺復(fù)合局部麻醉應(yīng)用于臨床提供依據(jù),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

60例擇期進(jìn)行甲狀腺良性結(jié)節(jié)微波消融術(shù)的患者均為2016年10月至2018年6月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院住院患者,采用順序數(shù)字分組和單盲的前瞻性對(duì)照研究方法,將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,每組30例。治療組中男10例,女20例;平均年齡為(51±12)歲;平均體質(zhì)量為(67.5±11.5)kg;手術(shù)時(shí)間為(28.0±4.4)min。對(duì)照組中男9例,女21例;平均年齡為(53±11)歲;平均體質(zhì)量為(66.1±12.4)kg;手術(shù)時(shí)間為(27.0±4.5)min。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量及手術(shù)時(shí)間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。本研究獲上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合美國內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)(AACE)《甲狀腺結(jié)節(jié)診斷和臨床治療實(shí)踐醫(yī)學(xué)指南》第3版中甲狀腺良性結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡為18～65歲;③美國麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)絡(luò)循行線上有手術(shù)史,經(jīng)穴局部有感染者,有上肢或者下肢神經(jīng)損傷者;②既往有免疫系統(tǒng)疾病者;③安裝心臟起搏器者。

2 治療方法

兩組均行甲狀腺良性結(jié)節(jié)微波消融術(shù),具體操作為,頸部超聲下靜脈造影,確定甲狀腺結(jié)節(jié)位置和血供情況,經(jīng)皮穿刺活檢;在超聲引導(dǎo)下插入專用微波輻射器,逐次釋放微波熱能,使甲狀腺結(jié)節(jié)組織變性壞死。視病情做單側(cè)或雙側(cè),每次消融1至多個(gè)結(jié)節(jié)。所有患者進(jìn)入手術(shù)室后連接監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)控平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)。

2.1 對(duì)照組

采用液體隔離法注射局麻藥,患者平臥墊肩頭后仰,消毒鋪巾,將2%利多卡因5～20 mL加生理鹽水稀釋1倍,在B超引導(dǎo)下向甲狀腺方向注射,達(dá)甲狀腺表面時(shí)針尖方向轉(zhuǎn)向外側(cè),注入麻醉藥把甲狀腺外側(cè)和后側(cè)與頸內(nèi)動(dòng)靜脈分開,退針回到甲狀腺表面,再向甲狀腺內(nèi)側(cè)注入麻藥,使甲狀腺內(nèi)側(cè)與氣管、喉返神經(jīng)分離[6]。

2.2 治療組

取合谷、內(nèi)關(guān)穴。常規(guī)消毒后,采用0.38 mm× 40 mm毫針進(jìn)行針刺,捻轉(zhuǎn)至患者有酸脹、沉重感后接SDZ-Ⅴ型電子針治療儀,選擇疏密波,頻率為2 Hz,強(qiáng)度以患者能耐受為度。針刺麻醉誘導(dǎo)30 min后行液體隔離法注射局麻藥,然后開始手術(shù)。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

開始針刺麻醉誘導(dǎo)前記為T0,手術(shù)開始前麻醉后記為T1,微波消融開始15 min記為T2,手術(shù)結(jié)束后停止麻醉記為T3。分別記錄所有患者各時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR,并采用痛覺視覺模擬評(píng)分法(VAS)于手術(shù)結(jié)束(T3)時(shí)評(píng)價(jià)患者疼痛程度。于T0、T2、T3時(shí)點(diǎn)抽取靜脈血5 mL,檢測Cor、E、Glu水平。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血壓、心率比較

由表1可見,兩組T0、T1MAP和HR比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。治療組T2MAP和HR與同組T0比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05);對(duì)照組T2、T3MAP和HR與同組T0比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。兩組T2、T3MAP和HR比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血壓、心率比較 (±s)

注:與同組T0比較1)＜0.05;與對(duì)照組比較2)＜0.05

3.3.2 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較

治療組術(shù)后VAS評(píng)分為(1.69±1.43)分,對(duì)照組為(3.54±1.27)分,兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (＜0.01)。

3.3.3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)各項(xiàng)應(yīng)激指標(biāo)比較

由表2可見,兩組患者T0各項(xiàng)應(yīng)激指標(biāo)(E、Cor、Glu)比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。治療組T2、T3E和Glu水平與同組T0比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。對(duì)照組T2、T3各項(xiàng)應(yīng)激指標(biāo)與同組T0比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。

兩組T2、T3各項(xiàng)應(yīng)激指標(biāo)比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)各項(xiàng)應(yīng)激指標(biāo)比較 (±s)

注:與同組T0比較1)＜0.05;與對(duì)照組比較2)＜0.05

4 討論

近年來,微波消融甲狀腺結(jié)節(jié)在臨床上應(yīng)用越來越廣泛。目前微波消融大多采用利多卡因局部浸潤麻醉,但此麻醉方法存在利多卡因入血引起不良反應(yīng)及局部注射液體過多影響超聲分辨率等問題[3]。針刺麻醉因安全性高、不良反應(yīng)少而在臨床運(yùn)用中保留一席之地[7]。本研究采用針刺合谷和內(nèi)關(guān)穴實(shí)施麻醉,以觀察在甲狀腺良性結(jié)節(jié)消融術(shù)中針刺復(fù)合局部麻醉的效果。由監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)可發(fā)現(xiàn)治療組患者術(shù)中血壓和心率較對(duì)照組穩(wěn)定,表明針刺麻醉能夠減少患者心血管應(yīng)激反應(yīng)。兩組術(shù)后VAS評(píng)分平均值均未超過4分,說明針刺復(fù)合局部麻醉和單純局部麻醉兩種麻醉方式均能夠發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛作用,復(fù)合麻醉組患者在術(shù)后VAS評(píng)分低至(1.69±1.43)分,而對(duì)照組患者T3VAS評(píng)分為(3.54±1.27)分,說明針刺復(fù)合局部麻醉的鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于單純局部麻醉。

麻醉和手術(shù)以及情緒緊張可以引起手術(shù)應(yīng)激反應(yīng),臨床上多采用測定患者體內(nèi)應(yīng)激激素水平和機(jī)體免疫因子的變化來綜合評(píng)判機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)程度[8]。機(jī)體強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)可刺激下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸使垂體前葉-腎上腺皮質(zhì)功能增強(qiáng),垂體前葉釋放大量促腎上腺皮質(zhì)激素,血中糖皮質(zhì)激素(主要為Cor)濃度迅速升高[9];機(jī)體強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)能增強(qiáng)交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)功能,促進(jìn)兒茶酚胺分泌,和胰島素的生物效應(yīng)相拮抗,導(dǎo)致機(jī)體糖原分解加速,糖異生增加,從而使Glu濃度升高[10］。另外,應(yīng)激代謝失常使組織對(duì)葡萄糖的利用率下降,糖耐量降低,Glu升高[10]。本研究在應(yīng)激指標(biāo)的觀察中可以看出治療組術(shù)中和術(shù)后E、Cor、Glu上升的水平均低于對(duì)照組,提示針刺麻醉能夠降低機(jī)體圍術(shù)期的應(yīng)激水平,從而起到保護(hù)機(jī)體的作用。

針刺麻醉甲狀腺切除術(shù)以使用合谷、內(nèi)關(guān)穴居多,且多使用電針持續(xù)刺激[11]。合谷穴為手陽明大腸經(jīng)原穴,此經(jīng)循行至鎖骨上窩時(shí)發(fā)出支脈到頸部,電針刺激合谷穴可使甲狀腺手術(shù)部位氣血通暢,通則不痛。也有研究表明,針刺合谷穴可顯著提高血漿b內(nèi)啡肽水平,起到緩解疼痛作用[12]。內(nèi)關(guān)穴為手厥陰心包經(jīng)穴位,具有寧心、安神、理氣的作用,可減輕頸叢阻滯后的心血管反應(yīng)[13]。針刺內(nèi)關(guān)穴可調(diào)節(jié)心臟功能,在一定程度上改善心律失常。有學(xué)者發(fā)現(xiàn),針刺內(nèi)關(guān)穴可擴(kuò)張血管、抑制交感神經(jīng)活性。同時(shí)針刺合谷穴和內(nèi)關(guān)穴可以鎮(zhèn)靜止痛,穩(wěn)定血壓和心率[14]。報(bào)道顯示,電針鎮(zhèn)痛效應(yīng)的產(chǎn)生依靠于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用,既能誘導(dǎo)多種內(nèi)源性阿片肽類物質(zhì)及中樞神經(jīng)遞質(zhì)的釋放而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,又能通過調(diào)節(jié)下丘腦-邊緣系統(tǒng)發(fā)揮鎮(zhèn)靜效應(yīng),并可抑制應(yīng)激所導(dǎo)致的血壓升高、心率增快、心臟氧耗量增加等不良反應(yīng)[15]。

綜上所述,本研究證實(shí)針刺復(fù)合局部麻醉可有效鎮(zhèn)痛并維持較穩(wěn)定的血壓和心率,與單純局部麻醉相比可以降低應(yīng)激反應(yīng),麻醉效果優(yōu)于局麻,是甲狀腺良性結(jié)節(jié)微波消融術(shù)的較理想的麻醉方法。

[1] Russ G, Leboulleux S, Leenhardt L,. Thyroid incidentalomas: epidemiology, risk stratification with ultrasound and workup[J]., 2014,3(3): 154-163.

[2] Pacella CM, Mauri G, Cesareo R,. A comparison of laser with radiofrequency ablation for the treatment of benign thyroid nodules: a propensity score matching analysis[J]., 2017,33(8):911-919.

[3] Gambelunghe G, Bini V, Monacelli M,. The admini- stration of anesthetic in the thyroid pericapsular region increases the possibility of side effects during percutaneous laser photocoagulation of thyroid nodules[J]., 2013,45(1):34-37.

[4] 朋立超,蔣克泉,吳貴龍,等.針刺麻醉對(duì)甲狀腺手術(shù)區(qū)域鎮(zhèn)痛的機(jī)制[J].中國針灸,2008,28(12):910-912.

[5] 劉淵泉.針刺麻醉復(fù)合靶控輸注丙泊酚瑞芬太尼用于甲狀腺手術(shù)療效探討[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2014, 23(5):544-546.

[6] 楊進(jìn)華,劉海波,伍世績,等.B超引導(dǎo)微波消融與傳統(tǒng)手術(shù)治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床分析[J].中國綜合臨床, 2016,32(5):417-420.

[7] 王寶洪.針刺麻醉用于頸部中小手術(shù)286例臨床觀察[J].中國針灸,2003,23(12):735-736.

[8] 鄧碩曾.應(yīng)激與無應(yīng)激麻醉[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2003, 19(9):574.

[9] Alehagen S, Wijma B, Lundberg U,. Fear, pain and stress hormones during childbirth[J]., 2005,26(3):153-165.

[10] 梁本初,彭國慶,吳在榮,等.PCEA對(duì)急性疼痛患者糖代謝的影響[J].江蘇醫(yī)藥,2009,35(10):1140-1141.

[12] 王婧,田素領(lǐng),吳嬌娟,等.合谷穴穴性剖析[J].中國針灸,2017,37(5):565-566.

[13] 馬越英.頸叢阻滯麻醉結(jié)合針麻用于甲狀腺手術(shù)的臨床觀察[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2005,11(7):50-51.

[14] 任平.針刺內(nèi)關(guān)穴對(duì)心律失常治療的Meta分析[C].中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)暨第九屆中醫(yī)/中西醫(yī)結(jié)合循證醫(yī)學(xué)方法研討會(huì)會(huì)議論文,2015:4.

[15] Cassu RN, Luna SP, Clark RM,. Electroacupuncture analgesia in dogs: is there a difference between uni- and bi-lateral stimulation?[J]., 2008,35 (1):52-61.

Effect of Acupuncture-combined Anesthesia on Analgesia and Stress Reactions in Benign Thyroid Nodule Ablation

-----.

,200071,

To observe the effect of acupuncture-combined anesthesia on analgesia and stress reactions in benign thyroid nodule ablation.Sixty patients who were going to receive microwave ablation for benign thyroid nodules were randomized into a treatment group and a control group, with 30 cases in each group. The control group was intervened by local anesthesia, and the treatment group was additionally given acupuncture anesthesia. For the two groups, the mean arterial pressure (MAP) and heart rate (HR) at each time point [before anesthesia (T0), after anesthesia (T1), during ablation (T2) and at the end of the operation (T3)] were compared, as well as the Visual Analogue Scale (VAS) at T3, the serum levels of cortisol (Cor), adrenaline (E) and glucose (Glu) at T0, T2and T3.In the treatment group, the MAP and HR at T2were significantly different from those at T0(＜0.05); in the control group, the MAP and HR at T2and T3were significantly different from those at T0(＜0.05). There were significant differences in the MAP and HR between the two groups at T2and T3(＜0.05). After the operation, the VAS score was (1.69±1.43) in the treatment group versus (3.54±1.27) in the control group, and the between-group difference was statistically significant (＜0.01). In the treatment group, the levels of E and Glu at T2and T3were significantly different from those at T0(＜0.05). In the control group, the stress indicators at T2and T3were significantly different from those at T0(＜0.05). There were significant differences in the stress indicators between the two groups at T2and T3(＜0.05).Acupuncture-combined anesthesia can produce effective analgesic effect in benign thyroid nodule ablation, and it basically can maintain the stability of blood pressure and HT.

Acupuncture anesthesia; Electroacupuncture; Thyroidectomy; Thyroid microwave ablation; Research on acupuncture and moxibustion

R246.2

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2019.07.0772

1005-0957(2019)07-0772-04

2019-01-07

上海市科委課題(17401933400);上海申康醫(yī)院發(fā)展中心上海市市級(jí)醫(yī)院臨床輔助科室能力建設(shè)項(xiàng)目(SHDC22015010);上海中醫(yī)藥大學(xué)預(yù)算內(nèi)課題(2016YSN56)

沈韓雄(1975—),男,主治醫(yī)師

楊曉英(1966—),女,副主任醫(yī)師