王萬亮,秦青,王偉,侯蘭蘭

幽門螺桿菌(Helicobacterpylori,H.pylori)感染是引發(fā)上消化道疾病的主要誘因之一，與胃十二指腸潰瘍、慢性胃炎、胃癌的發(fā)生有密切關(guān)系，同時(shí)還與結(jié)腸癌、維生素B2缺乏及2型糖尿病等有關(guān)[1]。一般H.pylori感染短時(shí)間內(nèi)會引起胃黏膜輕微慢性發(fā)炎，引發(fā)慢性上腹疼痛、惡心嘔吐、食欲降低、反酸等癥狀，嚴(yán)重則發(fā)展為胃和十二指腸潰瘍、胃癌[2]。據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，H.pylori感染在慢性淺表性胃炎患者中檢出率為52.46%以上，胃、十二指腸潰瘍患者中檢出率為85.71%以上，胃癌患者中檢出率為84.62%[3]。因此，及早發(fā)現(xiàn)并有效根除H.pylori至關(guān)重要。目前，我國臨床檢測H.pylori感染的常用方法包括糞便抗原體檢測、13C或14C-尿素呼氣試驗(yàn)及病理組織學(xué)檢測。其中，以13C或14C-尿素呼氣試驗(yàn)及病理組織學(xué)檢測為診斷H.pylori感染的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。近年來，國內(nèi)外專家對H.pylori感染深入研究發(fā)現(xiàn)，胃黏膜形態(tài)在H.pylori感染后有一定特定表現(xiàn)，但其診斷準(zhǔn)確性有待進(jìn)一步證實(shí)[5-6]。故本研究選取2017年9月至2018年9月在我院行胃鏡檢查和14C-尿素呼氣試驗(yàn)的186例受檢者進(jìn)行臨床研究，旨在探討內(nèi)鏡下胃黏膜形態(tài)變化診斷H.pylori感染的價(jià)值，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月至2018年9月在我院行胃鏡檢查和14C-尿素呼氣試驗(yàn)的受檢者186例，其中，男性100例，女性86例，年齡19～85歲，平均(47.6±8.2)歲；受檢者行胃鏡檢查原因包括：①近期出現(xiàn)上腹疼痛、腹脹、惡心嘔吐、喛氣、反酸、食欲減退、黑便等癥狀；②定期健康體檢；③長期服用非甾體類藥物等損害胃黏膜藥物；④長期飲酒、吸煙或飲食生活習(xí)慣不規(guī)律。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入條件

①患者年齡18～90歲；②出現(xiàn)上腹不適癥狀及申請行健康體檢者；③同意行胃鏡及14C-尿素呼氣試驗(yàn)者；④本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，受檢者知情同意并簽署《知情同意書》。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不能耐受胃鏡檢查者和(或)不能配合胃鏡檢查者；②胃大部分切除者；③近1個(gè)月內(nèi)服用質(zhì)子泵抑制劑、抗生素、鉍劑及根除H.pylori治療；④近期有活動性上消化道出血病史者；⑤妊娠及哺乳期婦女。

1.3 儀器與檢查方法

1.3.1 內(nèi)鏡醫(yī)生及使用儀器

由蕪湖市第一人民醫(yī)院有豐富經(jīng)驗(yàn)的1名內(nèi)鏡醫(yī)師對受檢者進(jìn)行普通胃鏡下肉眼觀察。儀器型號：采用Fujison電子胃腸鏡；H.pylori檢測儀及呼氣卡；試劑：選擇14C-尿素膠囊，每粒有14C-尿素0.75 μCi[7]。

1.3.2 胃鏡檢查

所有受檢者均于檢查前1 d以軟質(zhì)流食為宜，檢查當(dāng)日早晨空腹，禁食水；胃鏡檢查前10 min口服10 mL達(dá)克羅寧膠漿去泡劑(生產(chǎn)單位：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號：H20041523)；內(nèi)鏡醫(yī)師采用前端裝有內(nèi)視鏡的纖維細(xì)管，直徑為1 cm并有黑色塑膠包裹著導(dǎo)光纖維，從受檢者口腔中伸至胃、十二指腸部檢查，部分患者同時(shí)行聯(lián)動成像模式進(jìn)行觀察，主要觀察胃體黏膜，若胃體黏膜無明顯改變則依次對其他部位進(jìn)行檢查，完整顯示食管膈段、賁門、胃體、胃角、胃底及十二指腸球部表面黏膜，留取每名受檢查圖片40張，詳細(xì)記錄內(nèi)鏡下黏膜表現(xiàn)，并打印檢查結(jié)果[8]。若同一患者胃鏡檢查同時(shí)出現(xiàn)多種內(nèi)鏡下形態(tài)顏色改變，則可綜合分析陰性表現(xiàn)和陽性表現(xiàn)各占多少，筆者以一個(gè)陽性表現(xiàn)計(jì)1分，一個(gè)陰性表現(xiàn)計(jì)負(fù)1分，如果綜合得分大于1分，判定為H.pylori陽性，如果綜合評分小于分，則判定為H.pylori陰性。

(1)判斷H.pylori陽性的內(nèi)鏡形態(tài)特征 根據(jù)筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，可能H.pylori感染的胃鏡特點(diǎn)包括：①胃黏膜彌漫性充血(圖1)；②黏膜腫脹；③胃體皺襞肥大及充血水腫(圖2)；④白色黏液；⑤點(diǎn)狀發(fā)紅；⑥雞皮樣；⑦增生性息肉；⑧萎縮；⑨腸上皮化生；⑩黃色瘤。上述特點(diǎn)越多，存在H.pylori感染的可能性越高。

(2)判斷H.pylori陰性的內(nèi)鏡形態(tài)特征：①規(guī)則集合靜脈(RAC)陽性(圖3)；②胃底腺息肉；③陳舊性出血斑(圖3)；④多發(fā)性白色扁平隆起、⑤隆起糜爛；⑥斑狀發(fā)紅；⑦凹陷性糜爛。上述特點(diǎn)越多，H.pylon陰性的可能性越高。

圖1 胃黏膜彌漫性充血 圖2 胃體皺襞肥大及充血水腫 圖3 胃體小彎RAC陽性，陳舊性出血斑

1.3.314C-尿素呼氣試驗(yàn)方法

所有受檢者在行14C-尿素呼氣試驗(yàn)檢查前1個(gè)月未服用鉍劑、抗生素、質(zhì)子泵抑制劑等影響H.pylori的藥物。完成胃鏡檢查后，于同一天在空腹?fàn)顟B(tài)(或進(jìn)食2 h后)進(jìn)行14C-尿素呼氣試驗(yàn)。受檢者于試驗(yàn)前漱口，服用涼水20 mL + 1粒14C-尿素膠囊，待服用25 min后，對準(zhǔn)吹氣口處進(jìn)行吹氣，中途可換氣，吹氣力度適中，防止倒吸，集氣卡指示劑由橙色變?yōu)辄S色則停止吹氣，時(shí)間為2 min。隨后將集氣卡放置于測量盤，并插入測量儀器進(jìn)行測量[9]。當(dāng)14C-尿素呼氣試驗(yàn)的CPM值≥50，則表明檢測結(jié)果為陽性[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 H.pylori感染的內(nèi)鏡表現(xiàn)特征分析

186例患者經(jīng)14C-尿素呼氣試驗(yàn)診斷，其中，H.pylori陽性者111例，H.pylori陰性者75例。H.pylori陽性者中，男性59例，女性52例，年齡19～82歲，平均(46.9±7.8)歲；H.pylori陰性者中，男性41例，女性34例，年齡20～85歲，平均(47.8±8.4)歲。H.pylori陽性與H.pylori陰性患者性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)內(nèi)鏡診斷結(jié)果顯示，H.pylori陽性者出現(xiàn)胃黏膜彌漫性充血、黏膜腫脹、胃體皺襞肥大及充血水腫、白色黏液、點(diǎn)狀發(fā)紅、雞皮樣、增生性息肉、萎縮、腸上皮化生、黃色瘤的發(fā)生率顯著高于H.pylori陰性者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；H.pylori陰性者出現(xiàn)RAC陽性、胃底腺息肉、陳舊性出血斑、隆起糜爛灶發(fā)生率顯著高于H.pylori陽性者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而H.pylori陽性與H.pylori陽性患者斑狀發(fā)紅、凹陷性糜爛、多發(fā)白色扁平隆起的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 胃鏡與14C-尿素呼氣試驗(yàn)診斷結(jié)果比較

以14C-尿素呼氣試驗(yàn)作為診斷H.pylori感染的金標(biāo)準(zhǔn)，胃鏡對H.pylori診斷的準(zhǔn)確率為90.32%，敏感性為92.79%，特異性為86.67%，胃鏡診斷與14C-尿素呼氣試驗(yàn)檢查結(jié)果一致性好(kappa=0.798,P=0.000)，見表2。

表1 H.pylori感染的內(nèi)鏡表現(xiàn)特征分析 [n(%)]

續(xù)表1

注：患者可同時(shí)存在幾種內(nèi)鏡下表現(xiàn)

表2 胃鏡與14C-尿素呼氣試驗(yàn)結(jié)果比較 [n]

3 討論

近年來，隨著人們生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變，消化道疾病發(fā)病率逐年呈現(xiàn)上升趨勢[11]。H.pylori感染是引發(fā)消化道疾病的重要因素，H.pylori感染使正常胃黏膜變?yōu)槁詼\表性胃炎、萎縮性胃炎、腸上皮化生，甚至嚴(yán)重則發(fā)展為胃癌[12]。因此早期診斷及根治H.pylori感染對后續(xù)治療具有重要意義。目前日本等地區(qū)檢測是否存在H.pylori感染大多不采取常規(guī)快速尿素酶試驗(yàn)或病理檢查，而優(yōu)先選擇內(nèi)鏡下診斷，通常在內(nèi)鏡難以診斷的情況下才選擇黏膜活檢或快速尿素酶試驗(yàn)[13-16]。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道[17]，H.pylori感染者通常胃鏡下可觀察到胃黏膜形態(tài)有典型特征，一般肉眼能直接識別。故我院近年來嘗試采取內(nèi)鏡下胃黏膜形態(tài)變化判斷H.pylori感染情況。

本研究通過對186例受檢者進(jìn)行胃鏡檢查，隨后于同一日進(jìn)行14C-尿素呼氣實(shí)驗(yàn)，兩種診斷方法互不干擾，14C-尿素呼氣實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，H.pylori陽性者111例，H.pylori陰性者75例。其中H.pylori陽性者通常內(nèi)鏡下表現(xiàn)為胃黏膜彌漫性充血、胃體皺襞肥大及充血水腫、黏膜腫脹、白色黏液混濁、點(diǎn)狀發(fā)紅、雞皮樣、增生性息肉、萎縮、腸上皮化生、黃色瘤，其中彌漫性充血、黏膜腫脹可作為胃鏡預(yù)測H.pylori陽性的主要特征，據(jù)WOO Y[18]等研究也表明，胃黏膜腫脹、胃黏膜彌漫充血對H.pylori陽性診斷具有重要價(jià)值；雞皮樣胃黏膜為淋巴濾泡和活動性炎癥形成，呈細(xì)顆粒狀，密集分布，內(nèi)鏡下肉眼可直接判斷為H.pylori陽性，與14C-尿素呼氣實(shí)驗(yàn)具有較高的符合率，而H.pylori根除后偶爾也可見雞皮樣胃黏膜；增生性息肉也可發(fā)生于既往H.pylori感染者和除菌后的病例中；此外，萎縮、腸上皮化生、黃色瘤在H.pylori根除后也可見[19]。本研究結(jié)果顯示，H.pylori陽性者經(jīng)內(nèi)鏡下診斷出現(xiàn)胃黏膜彌漫性充血、黏膜腫脹、胃體皺襞肥大及充血水腫、白色黏液、點(diǎn)狀發(fā)紅、雞皮樣、增生性息肉及萎縮、腸上皮化生、黃色瘤的發(fā)生率顯著高于H.pylori陰性者(P<0.05)。結(jié)果提示內(nèi)鏡下胃黏膜彌漫性充血、黏膜腫脹、皺襞腫大，蛇形、白色黏液、點(diǎn)狀發(fā)紅、雞皮樣、增生性息肉、萎縮、腸上皮化生及黃色瘤均可作為考慮H.pylori陽性的特征。H.pylori陰性者內(nèi)鏡下表現(xiàn)為RAC陽性、胃底腺息肉、斑狀發(fā)紅、凹陷性糜爛、陳舊性出血斑、白色扁平隆起、隆起糜爛病灶，如果胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃體小彎側(cè)RAC陽性，可作為判斷H.pylori陰性的主要特征。胃底腺息肉可發(fā)生于除菌后，而多發(fā)白色扁平隆起，可能為既往感染或發(fā)生于H.pylori根除后[20]。本研究結(jié)果顯示，H.pylori陰性者RAC陽性、胃底腺息肉、陳舊性出血斑、隆起性糜爛發(fā)生率顯著高于H.pylori陽性者(P<0.05)，而H.pylori陽性與H.pylori陰性患者均存在斑狀發(fā)紅、凹陷性糜爛、多發(fā)性白色扁平隆起，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果提示，RAC陽性、胃底腺息肉、陳舊性出血斑、隆起性糜爛可作為H.pylori陰性的特征。此外，H.pylori陽性與H.pylori陰性者中均可能包含了既往H.pylori感染的病例。一般有既往H.pylori感染的受檢者內(nèi)鏡下表現(xiàn)為地圖狀發(fā)紅，有時(shí)偶見點(diǎn)狀發(fā)紅、雞皮樣表現(xiàn)，均為既往有H.pylori感染的特殊表現(xiàn)[21]。

同時(shí)，本研究以14C-尿素呼氣實(shí)驗(yàn)作為H.pylori感染的金標(biāo)準(zhǔn)，得出胃鏡診斷H.pylori感染的準(zhǔn)確率為90.32%，敏感性為92.79%，特異性為86.67%。結(jié)果提示，內(nèi)鏡下觀察胃黏膜形態(tài)變化診斷H.pylori感染與14C-尿素呼氣實(shí)驗(yàn)的符合率較高，可用于H.pylori感染的臨床診斷。但因本研究樣本量較小，且未探討不同內(nèi)鏡醫(yī)師等因素對H.pylori感染診斷準(zhǔn)確性的影響，因此研究尚存在一定的不足。

綜上所述，本研究通過探討內(nèi)鏡下胃黏膜形態(tài)變化判斷H.pylori感染的診斷價(jià)值，結(jié)果顯示內(nèi)鏡下觀察胃黏膜形態(tài)變化可有效診斷H.pylori有無感染情況，診斷準(zhǔn)確率較高，可作為臨床診斷H.pylori感染的一種輔助方法，但需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量探討內(nèi)鏡下胃黏膜形態(tài)變化判斷H.pylori感染的診斷價(jià)值及影響因素，以此為臨床診斷H.pylori感染提供客觀依據(jù)。