萬泰虎，曲 捷，桑 雪，柳 林，朱宇航，馮豪杰,荊 濤*

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 1.放射線科；2.VIP病房；3.口腔科，吉林 長(zhǎng)春130033)

1 病例資料

患者，男性，27歲，因便血3 d入院，緣于3 d前無明顯誘因出現(xiàn)便血，為暗紅色，每日約2-3次，每次量約150 ml，伴腹痛、腹脹，伴惡心、嘔吐，自覺乏力明顯。未行相關(guān)檢查及治療，病情逐漸加重，便血次數(shù)逐漸增多?，F(xiàn)為求進(jìn)一步診治來我院，門診以“消化道出血”收入院。入院后多次血常規(guī)檢查提示血紅蛋白進(jìn)行性下降Hb109 g/L，82 g/L，54 g/L。

全腹部CT平掃+增強(qiáng)檢查提示：平掃未見明顯異常，增強(qiáng)掃描可見造影劑溢入回腸腸腔(圖1)。

腸系膜上動(dòng)脈造影術(shù)：腹股溝區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾，待局麻生效后，以右側(cè)腹股溝區(qū)股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處行Seldinger法穿刺，依次引入導(dǎo)絲、導(dǎo)管鞘及RH導(dǎo)管，將導(dǎo)管選入腸系膜上動(dòng)脈造影見血管走形如常，未見明顯造影劑外溢征象(圖2)。結(jié)合造影術(shù)前增強(qiáng)CT圖像，重點(diǎn)觀察可疑出血位置，將微導(dǎo)管進(jìn)一步選入可疑區(qū)域供血血管，多次造影終見造影劑外溢征象，體表固定導(dǎo)管。將患者推入手術(shù)室。

剖腹探查:經(jīng)微導(dǎo)管注入亞甲藍(lán)試劑，探查染色區(qū)域腸管，距回盲部約50 cm處小腸可見約2.0 cm×1.5 cm×0.5 cm腫物，腫物處腸腔可見陳舊性血液，向上繼續(xù)探查未見異常。術(shù)中診斷回腸憩室出血，決定行回腸部分切除吻合術(shù)。

送檢病理大體標(biāo)本：小腸腸管一段，長(zhǎng)約8 cm，兩切端周徑3 cm及2.5 cm，距前者切端4 cm，粘膜下見可疑憩室，大小約2 cm×1.5 cm×0.5 cm，表面附凝血，系膜脂肪中未見可疑結(jié)節(jié)(圖3)。病理診斷：(小腸組織)鏡下見局灶腸粘膜壞死及出血(圖4)。

圖①全腹CT增強(qiáng)示造影劑溢入腸腔(白箭頭示)圖2腸系膜上動(dòng)脈造影示造影外溢征象(黑箭頭示)圖3 位憩室大體標(biāo)本 圖4顯微鏡下見腸粘膜壞死及出血(HE ×10)

2 討論

回腸憩室是回腸的囊樣膨出，由一層或多層構(gòu)成，多無明顯癥狀，尸檢發(fā)現(xiàn)率為0.2%-0.6%[1]，最常見為憩室內(nèi)炎癥，也有報(bào)道較罕見的并發(fā)癥，包括出血，疝氣和腸套疊等[2,3]。

小腸憩室所致消化道出血不同于胃十二指腸及結(jié)腸憩室出血，胃鏡或結(jié)腸鏡可以明確病灶位置為手術(shù)提供準(zhǔn)確的信息或達(dá)到治療目的。目前小腸的檢查方式主要包括膠囊內(nèi)鏡和雙氣囊小腸鏡，僅能為診斷提供一定的信息，無法進(jìn)行準(zhǔn)確定位或達(dá)到治療目的。

本病例結(jié)合全腹部CT平掃+增強(qiáng)明確診斷為小腸病變所致消化道出血，小腸全長(zhǎng)約5 m，盲目剖腹探查發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果的可能性較低，耗時(shí)較長(zhǎng)。因回腸憩室所致消化道出血具有間歇性出血的特性，且只有當(dāng)出血量大于0.5 ml/min時(shí)才能發(fā)現(xiàn)造影劑外溢征象，出血量較大時(shí)陽(yáng)性率在50%-72%，在少量出血或出血停止時(shí)陽(yáng)性率明顯降低[4]。所以腸系膜上動(dòng)脈插管造影時(shí)，曾多次造影，重點(diǎn)觀察增強(qiáng)CT檢查提示高度可疑位置，最終明確病變的供血血管即病變所在的區(qū)域。在術(shù)中經(jīng)留置微導(dǎo)管注入亞甲藍(lán)試劑，小腸靶區(qū)域被染色，利于術(shù)中發(fā)現(xiàn)病灶，減少探查時(shí)間，減少手術(shù)并發(fā)癥。