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基底細(xì)胞癌（BCC）是皮膚科最常見的非黑素細(xì)胞性惡性腫瘤，好發(fā)于頭皮、面部等暴露部位，病變早期臨床表現(xiàn)多為表面光亮、具有珍珠樣隆起邊緣的圓形斑片，也可表現(xiàn)為淡紅色珍珠樣丘疹、結(jié)節(jié)或斑塊。BCC有多種臨床病理類型，包括結(jié)節(jié)型（占50%～79%）、淺表型（15%）、硬斑病樣型（5%～10%）等[1]。

早期的BCC僅憑肉眼有時(shí)很難與色素痣、脂溢性角化?。⊿K）、惡性黑素瘤等相鑒別，需輔助皮膚活檢等有創(chuàng)性檢查，依據(jù)組織病理學(xué)特點(diǎn)才能診斷[2-3]。皮膚鏡是一種無創(chuàng)性診斷技術(shù)，可顯著提高臨床診斷的準(zhǔn)確率，國外已有大量關(guān)于皮膚鏡診斷BCC 的臨床研究，并達(dá)成了一定共識[2-9]。由于人種、地域等差異，國外的BCC 皮膚鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)并不完全適用于我國；國內(nèi)雖然已有相當(dāng)數(shù)量的研究，但皮膚鏡診斷BCC 仍然缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[10-14]。我 們 以“basal cell carcinoma/BCC，dermoscopy/dermatoscopy”及“基底細(xì)胞癌/基底細(xì)胞瘤，皮膚鏡”為關(guān)鍵詞，于Pubmed及萬方數(shù)據(jù)庫檢索1988—2019年間發(fā)表的相關(guān)中英文文獻(xiàn)，篩選并精讀其中100 余篇，結(jié)合國內(nèi)外研究成果，總結(jié)BCC 典型皮膚鏡特征及其與其他常見皮膚腫瘤的皮膚鏡鑒別要點(diǎn)，形成本共識。該共識目的在于規(guī)范并統(tǒng)一我國BCC 皮膚鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)臨床診斷工作，適用于臨床輔助診斷疑似BCC患者。

一、BCC皮膚鏡基本模式

隨著對皮膚鏡原理的深入理解及廣泛應(yīng)用，其對BCC 的診斷準(zhǔn)確性逐漸增高，目前可達(dá)95%以上[15]。BCC的皮膚鏡診斷模式也在不斷更新，國際上廣泛認(rèn)可的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)包括以下12條基本模式[15-20]，見表1 和圖1、2：①樹枝狀血管（arborizing blood vessels），在 BCC 中 的 出 現(xiàn) 率 為 15.6% ～74.0%，是最經(jīng)典的診斷模式，也是最常見的血管結(jié)構(gòu)，其特異度約94.1%；②細(xì)短毛細(xì)血管擴(kuò)張（short fine telangiectasias，2.5% ～ 51.9%%），是第二常見的血管結(jié)構(gòu)；③葉狀結(jié)構(gòu)（leaf-like structures，24.2%～26.9%），該特征對診斷BCC具有高度特異性；④輪輻狀結(jié)構(gòu)（spoke-wheel-like structures，5.6%～10.4%）；⑤藍(lán)灰色卵圓巢（blue-grey ovoid nests，9.7% ～47.1%）；⑥灰藍(lán)色小球（blue-grey globules，18.5% ～47.1%）；⑦聚集性小點(diǎn)（in-focus dots，3.2% ～25.6%）；⑧同心環(huán)狀結(jié)構(gòu)（concentric structures，14.4% ～ 14.7%）；⑨ 潰 瘍（ulceration，22.5% ～47.3%）；⑩多發(fā)淺表糜爛（multiple small erosions，15.7%～17.6%）；?亮紅白色無結(jié)構(gòu)區(qū)（shiny whitered structureless areas，0 ～ 25.5%），主要見于淺表型BCC；?白色條紋/蝶蛹樣結(jié)構(gòu)（White streaks，0 ～69.1%），其對非色素型BCC 的診斷特異性高達(dá)91%。

二、皮膚鏡下BCC血管結(jié)構(gòu)[22-23]

圖1 基底細(xì)胞癌主要的皮膚鏡模式圖（繪圖：吳盈秋）

表1 基底細(xì)胞癌（BCC）皮膚鏡下基本模式特征[21-27]

包括以下9 種：①樹枝狀血管（圖3A）；②細(xì)短毛細(xì)血管擴(kuò)張，多見于淺表型BCC中白色或紅色的無結(jié)構(gòu)區(qū)（圖3B）；③點(diǎn)狀血管（dotted vessels），直徑0.01 ～0.02 mm紅色點(diǎn)狀血管（圖3C）；④多形性血管（polymorphous vessels），包含 ≥ 3 種形態(tài)的血管結(jié)構(gòu)（圖3D）；⑤腎小球樣血管（glomerular vessels），成簇分布的細(xì)小卷曲血管，類似腎小球（圖3E）；⑥線性不規(guī)則血管（linear irregular vessels），形狀、大小、分布均不規(guī)則的線性血管（圖3F）；⑦逗號樣血管（comma vessels），彎曲的短線狀血管（圖3G）；⑧發(fā)夾樣血管（hairpin vessels），彎曲的非閉合環(huán)狀血管（圖3H）；⑨螺旋狀血管，多個(gè)“M”形血管相連（圖3I）。

三、不同類型BCC皮膚鏡模式

圖2 基底細(xì)胞癌皮膚鏡下基本模式 2A：樹枝狀血管；2B：細(xì)短毛細(xì)血管擴(kuò)張；2C：葉狀結(jié)構(gòu)；2D：輪輻狀結(jié)構(gòu)；2E：藍(lán)灰色卵圓巢；2F：灰藍(lán)色小球；2G：聚集性小點(diǎn)；2H：同心環(huán)狀結(jié)構(gòu)；2I：潰瘍；2J：多發(fā)淺表糜爛；2K：亮紅白色無結(jié)構(gòu)區(qū)；2L：白色條紋結(jié)構(gòu)。箭頭所指為各模式

1.色素型（圖4A）：經(jīng)典診斷模式中包含1個(gè)陰性標(biāo)準(zhǔn)和6 個(gè)陽性特征，前者不含色素網(wǎng)，后者包括大的藍(lán)灰色卵圓巢、灰藍(lán)色小球、葉狀結(jié)構(gòu)、輪輻狀結(jié)構(gòu)、潰瘍、樹枝狀血管。滿足1個(gè)陰性標(biāo)準(zhǔn)，且至少具備6個(gè)陽性特征中的1個(gè)即可診斷為色素型BCC。該診斷模式的特異性為89%～92%，敏感性可達(dá)93%[27]。

2.淺表型（圖4B）：主要表現(xiàn)為亮白色或紅色無結(jié)構(gòu)區(qū)、葉狀結(jié)構(gòu)、細(xì)短毛細(xì)血管擴(kuò)張及淺表糜爛。在沒有典型樹枝狀血管的情況下，同時(shí)出現(xiàn)葉狀結(jié)構(gòu)和細(xì)短毛細(xì)血管預(yù)測淺表型BCC 的敏感性為81.9%，特異性為81.8%[19]，其中細(xì)短毛細(xì)血管擴(kuò)張是其主要血管結(jié)構(gòu)[28]，且該型BCC中一般不出現(xiàn)大的藍(lán)灰色卵圓巢狀結(jié)構(gòu)。

3.結(jié)節(jié)型（圖4C）：主要模式為典型的樹枝狀血管、大的藍(lán)灰色卵圓巢、灰藍(lán)色小球、潰瘍[29]。結(jié)合臨床特點(diǎn)，當(dāng)出現(xiàn)1 個(gè)以上上述模式時(shí)，可考慮為結(jié)節(jié)型BCC，若樹枝狀血管和潰瘍同時(shí)出現(xiàn)，則腫瘤局部復(fù)發(fā)的可能性較大[30]。一般來說，色素性結(jié)構(gòu)（即大的藍(lán)灰色卵圓巢、灰藍(lán)色小球、葉狀結(jié)構(gòu)、輪輻狀結(jié)構(gòu)、聚集性小點(diǎn)、同心環(huán)狀結(jié)構(gòu)）在結(jié)節(jié)型BCC中相對常見，其中又以藍(lán)灰色卵圓巢結(jié)構(gòu)最多見[31]。

4.硬斑病樣（圖4D）：多表現(xiàn)為亮白色背景，其上可見樹枝狀血管、藍(lán)灰色卵圓巢、灰藍(lán)色小球、聚集性小點(diǎn)，部分可見潰瘍，需注意的是，該型中樹枝狀血管較結(jié)節(jié)型BCC 中的血管更細(xì)小、分散，并且分支相對較少[15]。

5.基底樣鱗狀細(xì)胞癌（Basaloid squamous cell carcinoma，BSC）：既可表現(xiàn)出BCC的鏡下特點(diǎn)如樹枝狀血管、潰瘍、血痂、藍(lán)灰污斑等，也可表現(xiàn)出SCC 的鏡下特點(diǎn)如角化性斑塊、淺表鱗屑、白色無結(jié)構(gòu)區(qū)以及多種血管形態(tài)（直線形血管、螺旋狀血管、環(huán)狀血管等）[32-33]。

四、BCC 與其他常見皮膚腫瘤皮膚鏡下鑒別診斷

樹枝狀血管作為BCC典型皮膚鏡特征，有時(shí)也可見于其他疾病皮損中，如表皮囊腫、肥厚性瘢痕/瘢痕疙瘩、皮內(nèi)痣、鱗狀細(xì)胞癌（BCC）及光線性角化病等[34]；當(dāng)淺表型BCC中未出現(xiàn)明顯的色素結(jié)構(gòu)時(shí)，常需與其他表現(xiàn)為紅斑鱗屑的皮膚腫瘤相鑒別，同時(shí)色素型BCC還需注意與黑素瘤鑒別。

1.色素痣：色素痣（包括藍(lán)痣）中常見色素網(wǎng)、分支條紋、條紋、負(fù)性網(wǎng)絡(luò)、聚集小球、均質(zhì)藍(lán)色色素沉著、假性網(wǎng)絡(luò)或者平行模式，BCC 中一般不含有此類結(jié)構(gòu)。色素痣血管較少見，常呈逗號狀；而BCC常見樹枝狀血管。

2.脂溢性角化：皮膚鏡下常出現(xiàn)典型的角化性結(jié)構(gòu)，即粟粒樣囊腫、粉刺樣開口、腦回樣結(jié)構(gòu)等，部分SK 可伴有典型的發(fā)夾樣血管，且血管管壁周圍常有白暈，為周圍角質(zhì)[35]。BCC中并無類似的角化結(jié)構(gòu)，而是以色素性和血管性結(jié)構(gòu)為主。

3.光線性角化?。好娌繜o色素性光線性角化病常表現(xiàn)為典型的草莓狀模式，即紅斑基礎(chǔ)上分布較多充滿角質(zhì)的毛囊口，表面有黃色或白色鱗屑，毛囊口周圍可見纖細(xì)的卷曲狀血管，但很少見到較為粗大的分支狀血管[36]。BCC在皮膚鏡下一般不會表現(xiàn)出典型的草莓狀模式，很少見到毛囊開口及鱗屑。

4.Bowen ?。号R床和皮膚鏡下常需與淺表型BCC相鑒別，典型皮膚鏡表現(xiàn)為表面鱗屑及局灶性簇狀分布的腎小球狀血管[37]，而淺表型BCC的血管模式以細(xì)短的毛細(xì)血管擴(kuò)張為主；色素型Bowen病的皮膚鏡下除了可見腎小球狀血管外，還可見皮損外周呈放射狀排列的褐色或灰色小點(diǎn)及粉色或皮色離心性無結(jié)構(gòu)區(qū)[38]。

5.角化棘皮瘤：皮膚鏡下邊緣多表現(xiàn)為珍珠樣光澤的隆起結(jié)構(gòu)，伴有袢狀、不規(guī)則線狀、盤繞狀血管；中央為黃白色無結(jié)構(gòu)角質(zhì)物，其上有角化性鱗屑或血痂[39]。需與其鑒別的結(jié)節(jié)型BCC 常整體隆起呈半球形，且常伴有典型的樹枝狀血管和色素性結(jié)構(gòu)即藍(lán)灰色卵圓巢、葉狀結(jié)構(gòu)、灰藍(lán)色小球等。

圖4 各型基底細(xì)胞癌皮膚鏡模式 4A為色素型，見藍(lán)灰色卵圓巢，灰藍(lán)色小球，葉狀結(jié)構(gòu)，輪輻狀結(jié)構(gòu)；4B為淺表型，見亮白/紅色無結(jié)構(gòu)區(qū)，細(xì)短毛細(xì)血管擴(kuò)張，淺表糜爛；4C為結(jié)節(jié)型，見樹枝狀血管，藍(lán)灰色卵圓巢，灰藍(lán)色小球；4D為硬斑病樣，見亮白色背景，細(xì)小樹枝狀血管，灰藍(lán)色小球，聚集性小點(diǎn)

6.毛母細(xì)胞瘤：可見境界清楚的乳白色結(jié)構(gòu)，中央可見樹枝狀血管，與BCC 不同的是，毛母細(xì)胞瘤皮膚鏡下一般無葉狀結(jié)構(gòu)及藍(lán)灰色卵圓巢等色素性結(jié)構(gòu)[40]。

7.SCC：高分化SCC 多表現(xiàn)為中央黃白色角質(zhì)物，周圍袢狀、不規(guī)則線狀、盤繞狀血管不規(guī)則分布，以及珍珠樣結(jié)構(gòu)；中分化SCC 外周袢狀血管和彌漫黃色至淺棕色無結(jié)構(gòu)區(qū)更常見，常伴有大潰瘍，仍可見珍珠樣結(jié)構(gòu)；而低分化SCC 皮膚鏡下常缺乏角化結(jié)構(gòu)，表現(xiàn)為紅色背景上大量細(xì)小線狀血管、袢狀血管和盤繞狀血管的多形性血管模式（＞50%皮損面積），偶爾可見外周白色無結(jié)構(gòu)區(qū)，是重要的診斷線索[39]。典型SCC 皮膚鏡下?？梢婞S白色鱗屑，較難去除，血管形態(tài)多不規(guī)則，而BCC少有鱗屑，表面多光滑，以樹枝狀血管即細(xì)短毛細(xì)血管擴(kuò)張為主。

8.惡性黑素瘤（MM）：皮膚鏡下多表現(xiàn)為不對稱結(jié)構(gòu)、不規(guī)則色素網(wǎng)、不規(guī)則條紋及藍(lán)白幕等。由于黑素細(xì)胞性皮損的皮膚鏡特征在BCC 中出現(xiàn)的比例隨皮損所含色素程度的增加而呈線性增加[41]，因此重度色素性BCC 很難和MM 鑒別，但色素網(wǎng)、多發(fā)褐色至黑色小球/點(diǎn)、圍繞毛囊口色素在黑素細(xì)胞性皮損中出現(xiàn)的比例顯著高于BCC[42]。藍(lán)白幕在中國人色素性BCC 中出現(xiàn)的比例甚至高于黑素細(xì)胞性皮損[42]，單純的藍(lán)白幕在中國人色素型BCC 和侵襲性MM 的鑒別中并非關(guān)鍵指征。無色素性BCC 與無色素性或低色素性MM 的鑒別主要依靠血管模式的不同，無色素性BCC以粗大樹枝狀血管為主，而無色素性或低色素性MM以不規(guī)則線性血管或多形性血管為主[40]（表2）。

五、皮膚鏡在BCC治療中的應(yīng)用

1.確定腫瘤邊緣，輔助精確手術(shù)切緣：根治性手術(shù)切除是治療BCC的主要手段，但單純通過臨床觀察對腫瘤切緣的判定不可靠，傳統(tǒng)手術(shù)切除后BCC復(fù)發(fā)率（約5%～14%）[43]。皮膚鏡檢查可在健康皮膚邊緣識別出相關(guān)特征，從而檢測到亞臨床腫瘤邊緣：一方面，可以識別皮損邊緣模糊的血管結(jié)構(gòu)，但這些血管的出現(xiàn)是否可以作為確定手術(shù)切緣的依據(jù)目前還有所爭議；另一方面，若在病變皮損邊緣發(fā)現(xiàn)色素性BCC的皮膚鏡下結(jié)構(gòu)，則高度提示腫瘤病灶的存在[7，43-49]。

2.評估非手術(shù)治療效果：冷凍等非手術(shù)治療對淺表型BCC具有較高的治愈率，但缺乏腫瘤徹底清除的組織病理學(xué)證據(jù)，簡單根據(jù)臨床形態(tài)來對治療結(jié)果進(jìn)行評估并不可靠。皮膚鏡的應(yīng)用對BCC 非手術(shù)治療效果的評估提供了有效的方法，若治療后皮膚鏡下出現(xiàn)樹枝狀血管、潰瘍或與BCC相關(guān)的色素性結(jié)構(gòu)，則病灶殘留的可能性為100%，需進(jìn)一步治療；若沒有任何BCC 的皮膚鏡特征，認(rèn)為腫瘤切凈；若發(fā)現(xiàn)白色無結(jié)構(gòu)區(qū)和/或表面的毛細(xì)血管擴(kuò)張，不能判為腫瘤殘留，可能是由于治療引起皮膚萎縮所致，需要隨診，密切監(jiān)測，排除病灶殘留的可能性[7，50-53]。

六、結(jié)語

近年來BCC 的皮膚鏡診斷模式在不斷更新和豐富中，其對BCC的早期診斷及BCC與色素性、非色素性皮膚腫瘤的鑒別診斷有重要價(jià)值，皮膚鏡已逐漸成為臨床輔助診斷BCC的主要工具，以及評估BCC療效、預(yù)后和復(fù)發(fā)的重要手段，在診斷、監(jiān)測療效和輔助手術(shù)治療方面均有良好的應(yīng)用前景。但臨床中仍會遇到難以診斷的病例，需要結(jié)合病史、體檢、輔助檢查等綜合判斷，最終應(yīng)以皮損組織病理學(xué)表現(xiàn)為診斷與鑒別診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

表2 基底細(xì)胞癌與惡性黑素瘤皮膚鏡表現(xiàn)鑒別要點(diǎn)[4，40]