陳玥，郭冬杰，李朋梅

顱內(nèi)感染是神經(jīng)外科術(shù)后嚴重的并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生，會進一步加重病人病情，歸因病死率可高達15%～30%[1]。既往報道常見病原菌為革蘭陽性細菌，近年來，革蘭陰性細菌感染逐漸增多，主要為鮑曼不動桿菌[2]。耐碳青霉烯類的肺炎克雷伯菌(Carbapenem-resistant Klebsiella pneumonia,CRKP)在全世界呈持續(xù)增加趨勢，感染控制難度大，病死率高，已成為院內(nèi)死亡的獨立危險因素[3]。目前國內(nèi)外報道耐碳青霉烯類CRKP顱內(nèi)感染治療的文章極少，筆者旨在通過報告1例術(shù)后該菌感染導致腦膜炎、腦膿腫病人的治療過程，以期為臨床提供治療經(jīng)驗。

1 臨床資料

1.1 病例概況 男性，29歲，身高168 cm，體質(zhì)量72 kg。主訴為癲癇發(fā)作1月余，家族史個人史無特殊。于2017年2月收治解放軍總醫(yī)院神經(jīng)外科。術(shù)前診斷：右顳腦動靜脈畸形，繼發(fā)性癲癇。入院2 d后行腦血管造影，6 d后導航下行右顳動靜脈畸形(AVM)切除術(shù)。術(shù)后病人出現(xiàn)腦室內(nèi)出血，給予硬膜外引流(術(shù)后0～3 d)。后出現(xiàn)顱內(nèi)感染、感染性休克，腦脊液病原學檢查結(jié)果為耐碳青霉稀類的CRKP，經(jīng)抗感染藥物治療結(jié)合腰大池引流、鞘內(nèi)注射抗感染藥物后好轉(zhuǎn)，形成腦膿腫后給予膿腫腔穿刺引流并繼續(xù)抗感染治療后治愈，總療程約4個月。

病人抗感染治療方案見表1。

2 結(jié)果

術(shù)后第89天隨訪，病人病情穩(wěn)定，一般情況好，無頭痛，無癲癇發(fā)作，腦脊液檢查正常，繼續(xù)使用口服藥物4周。目前病人情況良好，生活可基本自理，感染無復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 耐碳青霉稀類的CRKP顱內(nèi)感染的藥物治療CRKP是重要的條件致病菌和醫(yī)源性感染菌，近年來，我國多重耐藥CRKP的檢出率急劇上升，特別是對美羅培南耐藥的CRKP，不僅檢出率上升迅速，而且所致感染的病死率高，美國疾病防治中心細菌耐藥威脅報告中將其列為最高級別“緊急威脅”[4]，我國也針對碳青霉烯類耐藥等問題頒發(fā)了《關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理遏制細菌耐藥的通知》[5]。CRKP的治療方案主要有：以多粘菌素或替加環(huán)素為核心的聯(lián)合治療方案，可聯(lián)合的藥物包括碳青霉烯類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類、磷霉素等；如果碳青霉烯類的最小抑菌濃度(MIC)≤8，則聯(lián)合碳青霉烯類可能帶來更好的治療效果[6]。新上市的藥物中，酶抑制劑阿維巴坦對碳青霉烯酶KPC-2和C組β內(nèi)酰胺酶抑制作用顯著優(yōu)于其他的酶抑制劑，與頭孢菌素或碳青霉烯類抗生素合用時，具有廣譜抗菌活性[7]。

表1 耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌顱內(nèi)感染1例抗感染治療方案

注：術(shù)后第0～3天給予硬膜外引流；術(shù)后第7～22天給予腰大池引流(第13天更換1次)，第23～31天改為腰穿；術(shù)后第38～44天給予膿腫腔穿刺引流

3.3 顱內(nèi)感染的非藥物治療 感染灶的控制對于治療顱內(nèi)感染至關(guān)重要，可采取腦室外引流術(shù)、腰大池引流術(shù)或者反復(fù)多次腰椎穿刺術(shù)進行炎性腦脊液的引流[1,14]。腰大池引流有利于炎性腦脊液的排出，且通過該裝置鞘內(nèi)給藥可避免反復(fù)多次腰穿給病人帶來的痛苦，但是長期留置引流管也是導致感染的重要因素[15]。本例病人前期腰大池引流有一定效果，出現(xiàn)感染性休克(第13天)后立即予以更換新的腰大池引流裝置，于第23天撤除，且在鞘內(nèi)注射時嚴格無菌操作、避免感染。撤去腰大池引流，雖然增加病人腰穿的痛苦，但有助于促進病人活動、減少血栓形成風險、防治肺部感染等，本例病人在撤去引流裝置后可下床活動，未出現(xiàn)繼發(fā)血栓和墜積性肺炎的情況。在腦膿腫形成后，及時控制顱內(nèi)壓、給予硬膜下持續(xù)引流膿液7～10 d(本例病人為7 d)，是治療腦膿腫的有效手段[16]。細菌性腦膿腫一般療程為6～8周，本例病人序貫口服藥物后未出現(xiàn)病情反復(fù)，治療效果良好。

4 總結(jié)

顱內(nèi)感染為神經(jīng)系統(tǒng)重癥，選擇合理的抗菌藥物和給藥方式、感染灶的控制、足夠的療程和治療全程的感控管理至關(guān)重要。耐碳青霉烯類CRKP感染近年來呈上升趨勢，該菌毒力高、感染性強，治療困難、死亡率高，是醫(yī)院感染的重要病原菌。結(jié)合本例病人及其他成功治療的報道發(fā)現(xiàn)，長療程的靜脈抗菌藥物結(jié)合足量的鞘內(nèi)/腦室內(nèi)氨基糖苷類藥物使用和炎性腦脊液持續(xù)引流是治療的關(guān)鍵。當然，抗感染治療的同時還需要采取加強顱內(nèi)壓控制、預(yù)防癲癇發(fā)作、減少可能發(fā)生的藥物不良反應(yīng)、增加營養(yǎng)支持、增強免疫等綜合治療手段，提高病人的依從性，嚴格無菌操作和院感防控，才能取得較好的治療效果。