鄭晉 張秋蕊 周靈 戴然然 周敏 丁永杰

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院呼吸病研究所 200025

2018年我國國家癌癥中心公布的最新癌癥數(shù)據(jù)顯示,肺癌為我國癌癥發(fā)病率及病死率第一位[1]。根據(jù)2015年公布的全球腫瘤流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù) (GLOBOCAN 2012),2012年全球約有180萬的患者被確診為肺癌,數(shù)目約占所有確診癌癥的13%,居全球癌癥首位[2]。雖然肺癌的診斷技術(shù)已不斷進(jìn)步,治療方案逐步完善,但目前肺癌發(fā)病率和病死率仍在逐年上升。肺癌根據(jù)組織病理學(xué)分型可分為非小細(xì)胞肺癌 (non-samll cell lung cancer,NSCLC)和小細(xì)胞肺癌,其中約85%的肺癌是NSCLC[3]。NSCLC患者早期多無明顯癥狀,由于缺乏有效的篩查手段,被確診的NSCLC 患者多已經(jīng)進(jìn)展到晚期從而失去手術(shù)機(jī)會(huì),5年生存率不足20%[4]。不像小細(xì)胞肺癌對(duì)化療較為敏感,晚期NSCLC一直缺乏具有顯著療效的治療方式,目前多是采取以化療、放療及靶向治療為基礎(chǔ)的綜合治療,而靶向治療因其一定的療效成為NSCLC 重要的治療方法。

肺癌的靶向治療主要代表藥物為表皮生長因子受體-酪氨酸激酶抑制劑 (epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitor,EGFR-TKI)和單克隆抗體 (貝伐珠單抗等)。研究發(fā)現(xiàn),40%～80%的NSCLC 中表皮生長因子受體 (epidermal growth factor receptor,EGFR)被過度激活和表達(dá),其與細(xì)胞增殖、血管生成和細(xì)胞凋亡密切相關(guān)[3]。事實(shí)上,NSCLC多可檢測(cè)到EGFR 基因突變,突變多發(fā)生在18～21外顯子上[3]。而EGFRTKI能夠阻斷EGFR 下游信號(hào)通路,從而抑制肺癌的進(jìn)展。循證醫(yī)學(xué)研究證實(shí)EGFR 突變的NSCLC患者通過EGFR-TKI治療可獲益。

組織學(xué)方法活檢是肺癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn),但由于其有創(chuàng)性,對(duì)于一些難以耐受侵入性操作獲得組織標(biāo)本的患者,往往不能取到腫瘤組織進(jìn)行檢測(cè)。液態(tài)活檢是一種以患者體液為檢測(cè)標(biāo)本的非侵入性檢測(cè)手段,是通過敏感的檢測(cè)手段檢測(cè)腫瘤細(xì)胞釋放于體液中的標(biāo)志物以獲取腫瘤信息。由于其取材方便、快捷且能夠動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腫瘤基因信息的特點(diǎn),具有良好的發(fā)展前景。液態(tài)活檢主要檢測(cè)物包括循環(huán)腫瘤細(xì)胞、循環(huán)腫瘤DNA、長鏈非編碼RNA、小分子RNA、外泌體等。目前液態(tài)活檢已經(jīng)廣泛應(yīng)用于肺癌的EGFR 基因檢測(cè),成為肺癌EGFR 基因檢測(cè)的有效手段之一[5-6]。

本項(xiàng)研究隨機(jī)選取了107例均已采用液態(tài)活檢進(jìn)行血漿EGFR 基因檢測(cè)的晚期NSCLC患者,通過對(duì)其血漿EGFR 基因表達(dá)情況和臨床資料的比較,回顧性分析了EGFR 突變患者的臨床診療特點(diǎn),以此指導(dǎo)EGFR 基因檢測(cè)在NSCLC患者中的臨床應(yīng)用。

1 對(duì)象與方法

1.1 臨床資料 選取2012年1月至2017年12月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院收治的經(jīng)過EGFR 基因檢測(cè)的晚期 NSCLC 患者 107 例。EGFR 基因檢測(cè)樣本為血漿,檢測(cè)位點(diǎn)包括第18、19、20、21外顯子。晚期定義為根據(jù)2009年國際肺癌研究學(xué)會(huì)公布的第7版肺癌TNM 分期系統(tǒng)中初次確診為肺癌Ⅲ～Ⅳ期的患者 (Ⅲ期18例,Ⅳ期89 例)?；颊咧心?66 例,女 41 例；年齡(63.38±2.04)歲,年齡范圍為27～84歲。組織病理類型包括腺癌93例、鱗癌8例、腺鱗癌4例、鱗癌伴大細(xì)胞癌1例、肉瘤樣癌1例。本研究回顧性收集患者相關(guān)資料,對(duì)患者的診斷和治療沒有任何干預(yù)和影響,符合 《赫爾辛基宣言》的原則。

1.2 治療隨訪 治療方式包括手術(shù)治療9例、化療83例、放療16例、靶向治療67例和免疫治療1例,其中有9例患者未行治療。隨訪開始時(shí)間為治療開始時(shí)間,隨訪終止時(shí)間為2017年12月31日?？偵嫫?(overall survival,OS)定義為治療開始至因任何原因?qū)е滤劳龅臅r(shí)間,計(jì)算對(duì)象為在OS內(nèi)僅通過藥物治療 (包括化療、靶向治療和免疫治療)的患者。無進(jìn)展生存期 (progressive-free survival,PFS)定義為一線治療開始至疾病進(jìn)展(包括出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、出現(xiàn)新發(fā)病灶和病灶增大達(dá)疾病進(jìn)展水平)及任何原因?qū)е滤劳龅臅r(shí)間,計(jì)算對(duì)象為在PFS內(nèi)僅通過藥物治療 (包括化療、靶向治療和免疫治療)的患者。

1.3 EGFR 基因檢測(cè)方法 檢測(cè)樣品為血漿,按照人類血漿游離DNA 提取試劑盒 (上海允英醫(yī)療科技有限公司)說明書提取血漿內(nèi)游離DNA,后按照人類EGFR 基因突變檢測(cè)試劑盒 (上海允英醫(yī)療科技有限公司)說明書通過實(shí)時(shí)熒光定量PCR方法檢測(cè)提取的DNA 樣本中EGFR 19-Dels、L858R、 T790M、 20-Ins、 G719A、 G719S、G719C、S768I、L861Q 突變。本組資料中有29例患者均進(jìn)行了血漿和組織EGFR 檢測(cè),兩者一致率為89.7%,血漿EGFR 檢測(cè)特異度84.2%,敏感度100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、logistic回歸分析、COX 回歸分析和生存分析,計(jì)數(shù)資料以例數(shù) (百分比)表示,OS及PFS以月份數(shù)表示,P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床特征分析 入組患者中EGFR 突變型63例,野生型44例,EGFR 突變率為58.9%。EGFR突變型中,外顯子18突變1例,外顯子19突變39例,外顯子20突變14例,外顯子21突變25例?；颊咧袉蝹€(gè)位點(diǎn)突變49例,多個(gè)位點(diǎn)突變14 例 (EGFR 18/21突變1例 ,19/21突變6例 ,19/20突變5例,20/21突變1例,19/20/21突變1例)。

入組患者中＞60歲70例,≤60歲37例；男66例,女41 例；有吸煙史47 例,無吸煙史60例；中央型肺癌30例,周圍型肺癌77例；腫瘤原發(fā)灶部位在右肺67例,左肺40例,肺上葉55例,肺下葉33例,肺門18例,肺中葉1例?；颊咧凶畛Ｒ娛装l(fā)癥狀為咳嗽、咳痰 (表1)。患者在病程中遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移45例,其中多發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移23例,骨轉(zhuǎn)移43例,肝轉(zhuǎn)移18例,腦轉(zhuǎn)移30例,腎轉(zhuǎn)移3例,腎上腺轉(zhuǎn)移7例。

表1 107例晚期非小細(xì)胞肺癌患者首發(fā)臨床癥狀特點(diǎn)

2.1.1 EGFR 突變型和野生型患者臨床特征分析從年齡、性別、吸煙史、病理類型、影像學(xué)分型、腫瘤原發(fā)病灶部位、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移七個(gè)方面對(duì)EGFR 突變型和野生型進(jìn)行比較分析發(fā)現(xiàn),女性EGFR突變率與男性比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=7.685,P=0.006)。而年齡、吸煙史、病理類型、影像學(xué)分型、腫瘤原發(fā)灶部位及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移在EGFR突變型和野生型比較中,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均＞0.05),見表2。對(duì)性別因素進(jìn)一步做logistics回歸分析,發(fā)現(xiàn)女性與EGFR 突變型具有顯著相關(guān)性 (OR=3.294,95%CI：1.393～7.79,P=0.007)。

2.1.2 EGFR 單個(gè)位點(diǎn)突變和多位點(diǎn)突變患者臨床特征分析 通過對(duì)單個(gè)位點(diǎn)突變和多位點(diǎn)突變的臨床特征比較分析可以發(fā)現(xiàn),EGFR 單或多位點(diǎn)突變?cè)谀挲g、性別、吸煙史、病理類型、影像學(xué)分型、腫瘤原發(fā)病灶部位比較中,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P值均＞0.05),見表2。在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面,是否發(fā)生肝轉(zhuǎn)移在單個(gè)位點(diǎn)和多位點(diǎn)突變患者中比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=4.162,P=0.041),而在骨轉(zhuǎn)移和腦轉(zhuǎn)移中并非如此。采用logistic回歸分析對(duì)該因素進(jìn)行分析可發(fā)現(xiàn)多位點(diǎn)突變與發(fā)生肝轉(zhuǎn)移無明顯相關(guān)性 (OR=3.981,95%CI：0.994～15.943,P=0.051)。

2.2 藥物治療預(yù)后及療效分析 本研究中化療83例,靶向治療67 例 (靶向治療藥物包括EGFRTKI和單克隆抗體,其中使用EGFR-TKI的有吉非替尼27 例、厄洛替尼22 例、?？颂婺?1 例、阿法替尼4例、克唑替尼4例、阿帕替尼2例、奧希替尼2例,使用單克隆抗體為貝伐珠單抗23例),免疫治療1例 (伊匹木單抗)。病程中僅使用藥物治療的患者73例,其中僅使用化療26例,僅使用靶向治療11例,使用靶向+化療36例。一線治療僅使用藥物治療的患者86 例,其中僅使用化療47例,僅使用靶向治療18 例,使用靶向+化療21例。

表2 EGFR 突變狀態(tài)及突變位點(diǎn)數(shù)量患者的臨床特征比較分析 [例 (%)]

2.2.1 EGFR 是否突變對(duì)預(yù)后的影響 通過生存分析發(fā)現(xiàn)EGFR 突變型和野生型患者經(jīng)藥物治療后OS比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=3.526,P=0.060),但PFS 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=5.927,P=0.015),突變型較野生型PFS明顯延長 (HR=0.511,95%CI：0.288～0.905,P=0.021)。對(duì)于治療過程中僅使用化療的患者,EGFR 突變型和野生型的OS和PFS比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=0.002、2.228,P值均＞0.05)。

2.2.2 EGFR 突變位點(diǎn)數(shù)量對(duì)預(yù)后的影響 63例EGFR 突變型患者中,排除手術(shù)或放療的患者,僅使用藥物治療的患者共46例,55例一線治療僅使用藥物治療 (18例僅使用EGFR-TKI,23例僅使用化療,14 例使用化療+EGFR-TKI±貝伐珠單抗)。通過生存分析發(fā)現(xiàn)單個(gè)位點(diǎn)突變的患者較多位點(diǎn)突變OS顯著延長 (χ2=3.951,P=0.047),但突變位點(diǎn)數(shù)量并非為影響OS的獨(dú)立因素 (HR=7.158,95%CI：0.742～69.021,P=0.089)；突變位點(diǎn)數(shù)量對(duì)PFS并無顯著影響 (χ2=0.491,P=0.484)。對(duì)于一線治療僅使用化療 (χ2=0.039,P=0.843)或僅使用EGFR-TKI(χ2=0.936,P=0.333)治療的患者,EGFR 突變位點(diǎn)數(shù)量對(duì)PFS均無顯著影響。

2.2.3 EGFR 突變型患者EGFR-TKI的療效評(píng)價(jià)在僅使用藥物治療的EGFR 突變型患者中排除使用單克隆抗體 (貝伐珠單抗)的患者,29 例使用EGFR-TKI,9例僅使用化療,使用EGFR-TKI較僅使用化療的患者OS明顯延長 (χ2=11.493,P=0.001)。在使用EGFR-TKI患者中一線或一線聯(lián)合化療較一線僅使用化療OS顯著延長 (χ2=8.632,P=0.003)。EGFR-TKI作為二線或二線以上用藥患者的OS與僅使用化療的患者比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=2.896,P=0.089)；EGFR-TKI作為一線用藥或一線聯(lián)合化療用藥患者與二線或二線以上用藥患者OS比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=2.864,P=0.091)。

2.2.4 EGFR 野生型患者EGFR-TKI療效評(píng)價(jià)在44例EGFR 野生型患者中,排除經(jīng)過手術(shù)或放療的患者,27例僅使用了藥物治療,一線治療均采用化療,其中排除7 例病程中使用單克隆抗體(貝伐珠單抗)及免疫治療 (伊匹木單抗)的患者,3例均使用EGFR-TKI作為一線聯(lián)合化療或二線、二線以上用藥,17例未使用EGFR-TKI,兩者OS比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=0.018,P=0.894)。

3 討論

目前肺癌仍是世界上最常見的癌癥,由于肺癌早期癥狀的隱匿性,診斷時(shí)多已處于中晚期,患者往往難以得到早期治療。近年來,靶向藥物尤其EGFR-TKI藥物的出現(xiàn)為晚期肺癌患者帶來了希望。EGFR 屬于ErbB受體家族,為受體酪氨酸激酶家族,能夠與配體結(jié)合以磷酸化的形式激活Ras/Raf/MAPK 等下游信號(hào)通路,促進(jìn)細(xì)胞增殖及血管生成,抑制細(xì)胞凋亡[7]。EGFR 以基因突變、基因擴(kuò)增、表達(dá)上調(diào)的形式在腫瘤細(xì)胞中被過度激活,從而可作為抗腫瘤的治療靶點(diǎn)。EGFR 突變多見于東亞、肺腺癌的患者中[8-10]。本組資料中,93 例腺癌患者有57 例 (61.3%)檢測(cè)到EGFR 突變,高于非腺癌患者的EGFR 突變率,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外,大量資料顯示EGFR突變更多見于女性、無吸煙史的患者中。Yang等[9]對(duì)315例NSCLC患者進(jìn)行臨床分析,其中女性、非吸煙、腺癌的患者較可能發(fā)生EGFR 突變,EGFR 突變狀態(tài)還與癌胚抗原的表達(dá)水平正相關(guān),當(dāng)癌胚抗原≥20μg/L,尤其在20～49μg/L 時(shí)提示該患者EGFR 突變的可能性大。Shi等[10]對(duì)1 482例亞洲國家晚期NSCLC 患者的EGFR 突變狀態(tài)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn),EGFR 突變狀態(tài)與國家、性別、種族、吸煙狀態(tài)、吸煙時(shí)長、疾病分期均有關(guān),EGFR 突變更多見于女性、無吸煙史或吸煙年限短、疾病分期越晚的腺癌患者中,但文獻(xiàn)也提示仍有超過50%的EGFR 突變陽性患者存在于男性或吸煙人群中。本組資料顯示,EGFR 突變更多見于晚期NSCLC女性患者中,非吸煙、腺癌患者的EGFR 突變率更高,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；EGFR突變狀態(tài)也與患者年齡、原發(fā)灶的部位、肺癌影像學(xué)分型和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無明顯相關(guān)性。雖然EGFR 突變患者有著鮮明的臨床特征,但僅基于臨床特征進(jìn)行EGFR 基因檢測(cè)是存在一定局限性的。

此外,本研究還探究了EGFR 多位點(diǎn)突變可能存在的臨床特點(diǎn)和對(duì)預(yù)后的影響,發(fā)現(xiàn)對(duì)于多位點(diǎn)突變的EGFR 突變型患者較單個(gè)位點(diǎn)突變更易發(fā)生肝轉(zhuǎn)移,且OS顯著縮短,提示預(yù)后較差。但多位點(diǎn)突變導(dǎo)致該臨床特點(diǎn)的背后原因還待進(jìn)一步探討。

EGFR-TKI能夠阻斷酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域與ATP相接處,從而阻斷下游通路的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)[7]。目前常用的EGFR-TKI有吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼等。一項(xiàng)meta分析顯示相比使用一線化療,吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼的使用對(duì)EGFR 突變的肺癌患者緩解率明顯提高,PFS明顯延長 (中位PFS 9.6～13.1月比4.6～6.9月,HR=0.37,P＜0.001),患者的癥狀得到更有效的控制[11]。Maemondo等[12]選取日本230例已發(fā)生轉(zhuǎn)移EGFR 突變陽性的NSCLC患者給予紫杉醇+卡鉑化療或吉非替尼單藥治療,研究發(fā)現(xiàn)吉非替尼組相比標(biāo)準(zhǔn)化療組PFS顯著延長,吉非替尼組中位PFS可達(dá)10.8個(gè)月 (HR=0.3,95%CI：0.22～0.41,P＜0.001),而標(biāo)準(zhǔn)化療組中位PFS為5.4個(gè)月,同時(shí)吉非替尼組的緩解率也明顯高于化療組(73.7% 比30.7%,P＜0.001)。本組資料顯示突變型患者的PFS 顯著延長 (HR=0.511,95%CI：0.288～0.905,P=0.021),EGFR 突變型患者使用EGFR-TKI較僅使用化療的OS 明顯延長 (P=0.001),EGFR 野生型患者中EGFR-TKI作為一線聯(lián)合化療或二線、二線以上用藥與未使用EGFR-TKI的OS 比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,且EGFR 突變狀態(tài)并不影響患者從化療中的獲益成都,可見EGFR 突變型患者使用EGFR-TKI可得到更多獲益。本組資料還顯示一線使用或一線聯(lián)合化療使用EGFR-TKI的EGFR突變型患者較僅使用化療OS 顯著延長 (P=0.003),EGFR-TKI作為二線或二線以上用藥的患者較僅使用化療OS 延長,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明一線使用或早期使用EGFR-TKI可有效延長患者OS。同時(shí),有研究報(bào)道一線使用EGFRTKI也可顯著改善NSCLC患者的生存質(zhì)量并延長PFS[12-13]?？偠灾?對(duì)于EGFR 突變的NSCLC患者,建議一線使用或早期使用EGFR-TKI治療。

液態(tài)活檢作為一項(xiàng)有望代替組織活檢的新興病理檢測(cè)技術(shù)逐漸走入人們的視野。在這個(gè)提倡 “精準(zhǔn)醫(yī)療”的時(shí)代,液態(tài)活檢憑借其方便快捷、無創(chuàng)性的特點(diǎn)為人們所青睞。液態(tài)活檢技術(shù)已成為肺癌EGFR 基因有效檢測(cè)技術(shù)之一。一項(xiàng)涉及13項(xiàng)研究的meta分析顯示2 349例晚期NSCLC 患者樣本中血液EGFR 基因檢測(cè)具有較高的特異度 (96%,95%CI：0.90～0.99)及敏感度(61%,95%CI：0.49 ～ 0.72)[14]。2017年公布的IGNITE研究顯示在2 581例NSCLC患者中血液檢測(cè)具有較高特異度,亞太地區(qū)患者中達(dá)到97.2%,血漿與組織的一致率為77.7%[15]。本研究選取的患者均使用液態(tài)活檢技術(shù)進(jìn)行EGFR 基因檢測(cè),29例均進(jìn)行組織和血漿EGFR 基因檢測(cè)的患者中,血漿EGFR 基因檢測(cè)特異度為84.2%,敏感度為100%,與組織EGFR 基因檢測(cè)一致率可達(dá)89.7%?？梢娨簯B(tài)活檢技術(shù)在EGFR 基因檢測(cè)應(yīng)用中有一定的可靠性。

綜上所述,EGFR 突變更多見于晚期NSCLC中的女性患者,與患者年齡、腫瘤原發(fā)灶的部位、影像學(xué)分型、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無顯著相關(guān)性。多位點(diǎn)EGFR 突變的晚期NSCLC 患者更易發(fā)生肝轉(zhuǎn)移,預(yù)后較單個(gè)位點(diǎn)突變差。EGFR-TKI對(duì)EGFR 突變型晚期NSCLC患者有顯著療效,建議一線使用或早期使用EGFR-TKI治療。液態(tài)活檢可作為肺癌EGFR 基因檢測(cè)的有效手段之一。由于EGFR基因檢測(cè)仍存在一定的假陰性,了解EGFR 突變患者的臨床特征對(duì)于協(xié)助指導(dǎo)臨床用藥和個(gè)體化治療有著重要作用。如何制定有效的EGFR-TKI治療策略還需待進(jìn)一步研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突