李仕海 陳 鶯 丘培利 林添華 曹志方

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院麻醉科，龍巖 364000)

下頜骨體部單發(fā)骨折行內(nèi)固定一般需要全身麻醉。由于口腔神經(jīng)敏感，全身麻醉術(shù)中使用鎮(zhèn)痛藥物劑量較大，且口腔部位手術(shù)后常有上呼吸道出血及分泌物較多，術(shù)后惡心嘔吐較多，同時(shí)，為防止窒息，常要等患者較清醒才能拔管，故拔管時(shí)間較長，病人也較煩躁，常引起血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。我們?cè)O(shè)計(jì)前瞻性研究，從下頜骨單發(fā)骨折手術(shù)中循環(huán)狀況、麻醉藥物用量、術(shù)后蘇醒質(zhì)量等方面對(duì)單純?nèi)砺樽砗虯kinosik-Vazirani法下牙槽神經(jīng)阻滯(inferior alveolar nerve block，IANB)復(fù)合全身麻醉進(jìn)行比較，探討更理想的下頜骨手術(shù)麻醉方式。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2013倫審科研第002號(hào))并與患者及家屬簽署知情同意書。選擇我院2013年1月～2015年12月?lián)衿诨蚣痹\行下頜骨骨折內(nèi)固定手術(shù)52例，納入標(biāo)準(zhǔn)：單發(fā)下頜骨體部骨折，骨斷端形態(tài)為垂直型或斜面型(非粉碎性)，行內(nèi)固定治療，ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡20～60歲，無嚴(yán)重心、肺、腦合并癥，肝腎功能正常，凝血功能正常。

52例按入院日期編號(hào)，用隨機(jī)數(shù)字表分為A組(26例)和B組(26例)，A組采用Akinosi-Vazirani法下牙槽神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉，B組采用單純?nèi)砺樽怼?組性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、手術(shù)時(shí)間差異無顯著性(P>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較(n=26)

A組：Akinosi-Vazirani法下牙槽神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉；B組：單純?nèi)砺樽?/p>

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 入室后開放外周靜脈。A組先行Akinosi-Vazirani法下頜神經(jīng)阻滯麻醉，下頜神經(jīng)阻滯效果確定后，行經(jīng)鼻氣管插管全身麻醉；B組直接行經(jīng)鼻氣管插管全身麻醉。常規(guī)監(jiān)測心電圖、左側(cè)橈動(dòng)脈有創(chuàng)動(dòng)脈壓、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼氣末CO2分壓(PETCO2)。

全身麻醉：麻醉誘導(dǎo)均采用靜脈注射戊乙奎醚0.008～0.01 mg/kg、咪達(dá)唑侖0.08～0.12 mg/kg、依托咪酯0.2～0.3 mg/kg、舒芬太尼1.0～1.5 μg/kg和順苯磺酸阿曲庫銨0.1～0.2 mg/kg，加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管經(jīng)鼻插管，術(shù)中以瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)、丙泊酚8～10 mg/(kg·h)和順苯磺酸阿曲庫銨0.06～0.12 mg/(kg·h)連續(xù)輸注維持麻醉。氣管插管后連接麻醉機(jī)(Draeger fabius plus)行機(jī)械通氣，潮氣量8 ml/kg，呼吸頻率15次/min，吸呼比1∶2。術(shù)中監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)(BIS)，控制在40～50。手術(shù)結(jié)束時(shí)，患者有吞咽動(dòng)作后給予新斯的明1 mg、阿托品0.5 mg、氟馬西尼0.5 mg拮抗。拔氣管導(dǎo)管標(biāo)準(zhǔn)：清醒，吞咽反射恢復(fù)，抬頭時(shí)間>5 s，潮氣量>5 ml/kg。

1.2.2 觀察指標(biāo) 記錄術(shù)前、手術(shù)開始10 min、手術(shù)結(jié)束拔除氣管導(dǎo)管即刻和拔除氣管導(dǎo)管后10 min的平均動(dòng)脈壓(MAP)和HR。記錄手術(shù)結(jié)束至拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間(拔管時(shí)間)、瑞芬太尼用量、A組IANB的并發(fā)癥。記錄拔管后即刻和拔管后10 min疼痛VAS及Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分(1分：清醒警覺狀態(tài)；2分：清醒但困倦；3分：嗜睡輕喚有反應(yīng)；4分：昏睡重刺激才有反應(yīng))，同時(shí)觀察惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

與B組相比，A組拔管時(shí)間短，瑞芬太尼使用量少。拔管即刻和拔管后10 min，A組VAS評(píng)分和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均明顯低于B組，見表2。不同時(shí)點(diǎn)、不同組別MAP、HR均存在差異，時(shí)間與組別之間存在交互作用，但A組更平穩(wěn)，見表3和圖2、3。A組1例行Akinosi-Vazirani法IANB時(shí)出現(xiàn)頭暈，停止注射羅哌卡因3 min后恢復(fù)正常。2組均未出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。

表2 2組拔管時(shí)間、瑞芬太尼用量、VAS評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較

A組：Akinosi-Vazirani法下牙槽神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉；B組：單純?nèi)砺樽?/p>

表3 2組不同時(shí)間點(diǎn)的MAP和

A組：Akinosi-Vazirani法下牙槽神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉；B組：單純?nèi)砺樽?/p>

圖1 Akinosi-Vazirani法下頜神經(jīng)阻滯麻醉法進(jìn)針點(diǎn)[1] 圖2 2組不同時(shí)點(diǎn)MAP比較 圖3 2組不同時(shí)點(diǎn)HR比較(時(shí)點(diǎn)：1-手術(shù)前；2-手術(shù)開始10 min；3-拔管即刻；4-拔管后10 min)

3 討論

由于交通事故頻發(fā)，口腔頜面部外傷明顯增多，由于下頜骨占據(jù)廣，位置突出，下頜骨骨折成為口腔頜面外科常見病。下頜骨骨折的治療以手術(shù)切開復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定為主[2,3]，常實(shí)行經(jīng)鼻氣管插管全身麻醉，但下頜骨神經(jīng)支配豐富，導(dǎo)致全麻蘇醒期疼痛、嗆咳、躁動(dòng)和血流動(dòng)力學(xué)改變。倉促拔管后若需緊急再次插管，由于頜間結(jié)扎無法張口，不能及時(shí)插管，危及生命；若不拔管，劇烈嗆咳及血壓波動(dòng)也對(duì)患者不利。

IANB是口腔科基礎(chǔ)操作，隨著麻醉藥物和工具的發(fā)展，IANB比過去更安全，且無重大并發(fā)癥[4]。IANB包括Halstead法(直接麻醉法)、Gow-Gates法、Akinosi-Vazirani法3種。其中Akinosi-Vazirani法是將麻醉藥注射到翼頜間隙上部，可將經(jīng)過該處的下牙槽神經(jīng)、舌神經(jīng)、頰神經(jīng)一并阻滯。Akinosi-Vazirani法注射時(shí)由于位置高，較直接麻醉法下頜孔注射刺破翼內(nèi)肌內(nèi)血管和下牙槽血管的機(jī)會(huì)少，故Akinosi-Vazirani法回抽有血陽性率很低。此法是IANB方法中惟一沒有骨性止點(diǎn)且患者為閉口位的方法。另外，Akinosi-Vazirani法在閉口狀態(tài)下經(jīng)口內(nèi)注射，可消除患者的緊張和恐懼感，尤其適用于張口受限和精神緊張患者[5]。術(shù)前應(yīng)用抗炎藥物能增加IANB效果[6]。本研究結(jié)果顯示，IANB復(fù)合全身麻醉較單純?nèi)榘喂軙r(shí)間更短，瑞芬太尼用量更低，VAS評(píng)分及Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分更低。全憑靜脈麻醉是發(fā)生術(shù)中知曉的危險(xiǎn)因素[7]。A組拔管即刻、拔管后10 min VAS評(píng)分和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均低于B組，這可能與下頜骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)開始前實(shí)施IANB的超前鎮(zhèn)痛作用有關(guān)，使整個(gè)圍手術(shù)期完善地阻斷傷害性刺激到達(dá)中樞，防止周圍和中樞敏化，從而提高圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛效果，病人在無痛的情況下基本無躁動(dòng)、嗆咳，蘇醒快，拔管時(shí)間短。羅哌卡因是第一個(gè)純鏡像結(jié)構(gòu)的長效酰胺類局麻藥，具有麻醉和鎮(zhèn)痛雙重效應(yīng)。因封閉注射可直接作用于神經(jīng)根，降低外周與中樞敏化[8]。此外，羅哌卡因因低心臟毒性[9]和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性，以及術(shù)后運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)快[10]，逐漸成為最常用的持續(xù)阻滯藥物，0.2%羅哌卡因的鎮(zhèn)痛作用持續(xù)時(shí)間長，使得4個(gè)時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)A組比B組穩(wěn)定。1例行Akinosi-Vazirani法IANB時(shí)出現(xiàn)一過性頭暈，可能是羅哌卡因雖然在血管外注射但吸收入血過快所致。Etoz等[11]認(rèn)為，即使臨床醫(yī)生小心翼翼地按照骨性標(biāo)志穿刺并注射前回抽，但仍有局麻藥動(dòng)脈內(nèi)注射可能。

綜上所述，與單純?nèi)砺樽硐啾?，Akinosi-Vazirani法IANB復(fù)合全身麻醉拔管時(shí)間更短，瑞芬太尼的使用量也較少，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)后鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果好，無明顯不良反應(yīng)和并發(fā)癥，使下頜骨手術(shù)更安全和舒適。