翟豐 陳潔

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)學(xué)中心耳鼻咽喉科 上海 200127)

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea syndrome, OSAS)是指睡眠過程中發(fā)生上氣道長時(shí)間部分堵塞，伴或不伴間歇性完全阻塞，擾亂兒童正常睡眠通氣和睡眠結(jié)構(gòu)而引起的一系列病理生理變化，是兒童的一種常見病[1]。根據(jù)國內(nèi)外統(tǒng)計(jì)資料顯示，兒童OSAS的發(fā)病率為1.2%～5.7%[2-4]。Li等[3]對我國6 447例兒童進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，男孩和女孩OSAS的發(fā)病率分別為5.8%和3.8%。兒童OSAS的主要臨床表現(xiàn)包括睡眠呼吸困難/暫停、習(xí)慣性打鼾、張口呼吸、睡眠覺醒，白天乏力、嗜睡等[5]。OSAS往往以打鼾、睡眠呼吸暫停為首發(fā)癥狀，容易被患者忽視，如未能及時(shí)干預(yù)治療，最終病程長者可引起發(fā)育障礙、認(rèn)知功能異常、心血管系統(tǒng)疾病等多種并發(fā)癥，同時(shí)還會(huì)引發(fā)易激惹、進(jìn)攻性行為、焦慮、抑郁等情緒障礙[6]。當(dāng)前OSAS的診斷金標(biāo)準(zhǔn)為多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(polysomnography, PSG)[7]，其監(jiān)測準(zhǔn)確度高，監(jiān)測指標(biāo)全面。但是由于需要入院治療，檢查排隊(duì)周期長以及費(fèi)用較高，從而限制了其廣泛推廣。如何能夠降低干擾、便捷、有效、真實(shí)地檢測睡眠，并滿足大量人群的檢測需求呢？

心肺耦合分析(cardiopulmonary coupling，CPC)是一種基于心電信號的睡眠監(jiān)測分析手段[8]，是基于心電圖推導(dǎo)的呼吸信號，與氣流變化測出的呼吸、循環(huán)具有一致性。既往研究已經(jīng)證實(shí)CPC可作為無條件進(jìn)行PSG時(shí)的替代手段，可用來評估和隨訪OSAS的治療效果[8]。采用可監(jiān)測血氧飽和度(oxygen saturation,SO2)、心率和體動(dòng)的手環(huán)對患者進(jìn)行睡眠呼吸篩查試驗(yàn)(sleep apnea screening test, SAST)，同便攜的CPC設(shè)備相配合，使用方便，價(jià)格低廉，且排除了睡眠環(huán)境變化對睡眠質(zhì)量的影響，更容易被OSAS患兒和家長所接受。本研究將入組不同程度OSAS患兒，采用CPC、SAST和PSG對患兒的睡眠進(jìn)行同步監(jiān)測，通過分析監(jiān)測結(jié)果與OSAS患兒臨床特征的相關(guān)性，比較3種不同監(jiān)測手段在兒童OSAS的診斷和療效評估中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 我科2017年1月1日～12月10日共招募并順利完成臨床研究的2～12歲OSAS患兒212例，平均年齡為(5.8±2.8)歲，平均病程為(13.0±2.8)個(gè)月。診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2012年美國兒科學(xué)會(huì)的兒童OSAS診療指南[7]和2007年烏魯木齊兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療指南草案[9]。兒童OSAS患者研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)為：①入睡打鼾，伴張口呼吸、憋氣3個(gè)月以上；②年齡3～12歲；③除外先天性小頜畸形、先天性腭裂、鼻息肉、心血管疾病、神經(jīng)肌肉疾病、急性呼吸道感染、嚴(yán)重智力障礙、其他急性或慢性炎癥性疾病，以及正在使用抗組胺藥物、鼻部激素、白三烯受體調(diào)節(jié)劑等藥物治療的兒童。入組患兒需要提供詳細(xì)的病史并完成體格檢查。測定腰圍、頸圍、血壓、身高、體重，計(jì)算體重指數(shù)(body mass index, BMI)，并進(jìn)行人口統(tǒng)計(jì)學(xué)的基線調(diào)查。

1.2 臨床評估

1.2.1 鼻內(nèi)鏡檢查 通過纖維鼻咽鏡觀察腺樣體堵塞后鼻孔的程度：堵塞≤25%為1度；26%～50%為2度；51%～75%為3度；≥76%為4度。3度和4度并伴有臨床癥狀的即可診斷為腺樣體肥大。

1.2.2 PSG 診斷為腺樣體肥大的患兒需要在睡眠障礙診治中心接受PSG。PSG監(jiān)測結(jié)果需符合2012年美國兒科學(xué)會(huì)的兒童OSAS診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。以AHI為標(biāo)準(zhǔn)，對患兒病情嚴(yán)重程度評判。重度：AHI>20次/h；中度：AHI 10～20次/h；輕度：AHI 5～10次/h。

1.2.3 SAST和CPC 患兒在行PSG同時(shí)手腕佩戴手環(huán)(生命體征監(jiān)護(hù)手環(huán))，胸口采用電極貼片將CPC設(shè)備(睡眠質(zhì)量評估系統(tǒng))貼服于心尖處，于凌晨0:00～7:00予以監(jiān)測，評估患兒生命體征、SO2、氧減飽合度指數(shù)(oxygen desaturation index,ODI3)、腿動(dòng)等指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究同步采用PSG、CPC和SAST監(jiān)測對患兒的睡眠情況予以分析。配對t檢驗(yàn)或配對秩和檢驗(yàn)分析比較不同監(jiān)測手段測試結(jié)果的差異，方差分析或Kwallis秩和檢驗(yàn)分析比較睡眠呼吸監(jiān)測結(jié)果同腺樣體大小的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 SAST和PSG進(jìn)行SO2動(dòng)態(tài)監(jiān)測的對比分析 SAST和PSG得出的ODI3和LSO2相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示2種監(jiān)測手段在評估SO2時(shí)具有較好的一致性(圖1)。

2.2 CPC和PSG測得AHI的對比 在所有212例患兒中，CPC監(jiān)測出的AHI顯著低于PSG(P<0.05)；PSG監(jiān)測AHI≥10的患兒(中度和重度)中，CPC和PSG得出的AHI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；AHI<10的患兒(輕度和亞臨床)中，CPC得出的AHI顯著低于PSG(P<0.05，圖2)。

圖1. SAST和PSG在SO2動(dòng)態(tài)監(jiān)測時(shí)的對比

圖2. CPC和PSG測得AHI的對比

2.3 腺樣體大小與OSAS的嚴(yán)重程度相關(guān)性 不同腺樣體大小組別中PSG測出的AHI和ODI3在組間差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示腺樣體大小同OSAS的嚴(yán)重程度無明顯相關(guān)性(P>0.05，圖3)。

圖3. 腺樣體大小和OSAS嚴(yán)重程度之間的相關(guān)性分析

2.4 CPC和PSG的睡眠結(jié)構(gòu)分析結(jié)果對比 將CPC和PSG得出的快相睡眠(rapid eyes movement,REM)占總睡眠時(shí)間的比例進(jìn)行對比分析，發(fā)現(xiàn)二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，圖4)。

圖4. CPC和PSG得出的RDM時(shí)間占總睡眠時(shí)間的比例對比

3 討論

目前兒童OSAS治療效果主要通過AHI和LSO2的變化予以評估。臨床診療常規(guī)建議采用整夜PSG或住院進(jìn)行心肺睡眠研究對所有患者的睡眠呼吸紊亂進(jìn)行監(jiān)測以評估治療效果[10-11]。但是上述方法費(fèi)用高，且需要預(yù)約住院開展，無法進(jìn)行大樣本量的隨訪研究。此外，雖然臨床工作中常規(guī)在術(shù)后3～6個(gè)月進(jìn)行睡眠監(jiān)測，但是具體術(shù)后睡眠評估的時(shí)間點(diǎn)尚未達(dá)成共識(shí)[10]。于是，迫切需要尋找便攜、經(jīng)濟(jì)和易于重復(fù)監(jiān)測的睡眠呼吸評估手段。

在本研究中，我們招募患兒和入組的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考了2012年美國兒科學(xué)會(huì)的兒童OSAS診療指南[7]和2007年烏魯木齊兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療指南草案[9]。二者對于兒童OSAS的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方案是一致的，前者對于OSAS的嚴(yán)重程度進(jìn)行了分級，為我們對患兒依據(jù)嚴(yán)重程度分組提供了依據(jù)。我們發(fā)現(xiàn)SAST和PSG得出的ODI3和LSO2無明顯差異，提示2種監(jiān)測手段在評估SO2時(shí)具有較好的一致性。SAST所用的手環(huán)易于攜帶，費(fèi)用低廉，且可以連續(xù)多夜監(jiān)測，可以有效消除首夜效應(yīng)和夜間差異帶來的干擾，較為準(zhǔn)確地進(jìn)行SO2的動(dòng)態(tài)監(jiān)測。

CPC設(shè)備同SAST所用的手環(huán)一樣，便攜、經(jīng)濟(jì)，也可以連續(xù)多夜監(jiān)測。我們發(fā)現(xiàn)CPC和PSG得出的REM比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明CPC能較好地區(qū)分REM和正相睡眠。但是通過CPC監(jiān)測出的AHI顯著低于PSG的結(jié)果(P<0.05)。我們將OSAS根據(jù)嚴(yán)重程度進(jìn)行分組之后發(fā)現(xiàn)，在輕度和亞臨床型OSAS(PSG測得AHI<10)患兒中，CPC得出的AHI顯著低于PSG的(P<0.05)，但在中度和重度OSAS(AHI≥10)患兒中，CPC和PSG得出的AHI無顯著差異(P>0.05)；提示CPC在中重度OSAS患兒的疾病嚴(yán)重程度評估中具有較高的價(jià)值。而對于輕中度OSAS患兒，CPC可能會(huì)導(dǎo)致較多假陰性的診斷。該結(jié)果同Guo等[12]的研究結(jié)果相符合，提示在臨床工作中對于中重度OSAS患兒可以考慮使用該監(jiān)測手段。

我們在臨床工作中往往會(huì)根據(jù)鼻鏡和鼻咽側(cè)位片檢查得到腺樣體大小來評估OSAS的嚴(yán)重程度，并以此來決定具體的治療策略，但是腺樣體大小同OSAS的嚴(yán)重程度是否一定相關(guān)呢？本研究以鼻內(nèi)鏡檢查得到的腺樣體大小對患兒進(jìn)行分組，發(fā)現(xiàn)不同組別中PSG測出的AHI和ODI3在組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示腺樣體大小同OSAS的嚴(yán)重程度無明顯相關(guān)性。因此，在評估OSAS嚴(yán)重程度時(shí)不能僅僅依靠腺樣體大小，還需要結(jié)合睡眠監(jiān)測結(jié)果。

本研究仍然有不足之處：①在分析睡眠結(jié)構(gòu)時(shí)僅僅采用了REM睡眠時(shí)間所占比例1項(xiàng)指標(biāo)，導(dǎo)致結(jié)論較為粗略，仍需進(jìn)一步比較CPC和PSG 2種手段在分析不同睡眠狀態(tài)時(shí)候的差異；②本研究所用樣本量仍然不足，在便攜的睡眠監(jiān)測手段廣泛應(yīng)用于臨床之前，仍需進(jìn)行多中心、大樣本的隨機(jī)對照試驗(yàn)以求對其在OSAS診斷和療效評估中的價(jià)值進(jìn)行更加客觀和準(zhǔn)確的判斷。

SAST和CPC與PSG相比同樣可以較為準(zhǔn)確地評估患兒OSAS的嚴(yán)重程度，給治療方案的確定提供參考；在中度和重度OSAS患兒，CPC具有較高的診斷價(jià)值，而在輕度和亞臨床型中，CPC假陰性率較高；腺樣體大小同OSAS嚴(yán)重程度無明顯相關(guān)性，因此評估OSAS嚴(yán)重程度時(shí)需要將?？茩z查和睡眠監(jiān)測相結(jié)合；SAST和CPC使用方便，價(jià)格低廉，為OSAS患者尤其是中重度患者在傳統(tǒng)PSG基礎(chǔ)上提供了更多有效、方便和經(jīng)濟(jì)的睡眠呼吸監(jiān)測手段。