滑雅娜 趙劍波 龐春燕 張冬 李青 劉媛 王永福

內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 包頭 014010

肌少癥(Sarcopenia)是一種隨年齡增加出現(xiàn)的骨骼肌質(zhì)量和功能進(jìn)行性減退，從而導(dǎo)致肌強(qiáng)度、骨骼肌含量、肌力及活動(dòng)能力下降的綜合征[1]。隨著人口老齡化及慢性疾病的日益增多，肌少癥也成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)界的亟待解決的問題之一。目前，RA患者隨著病情的遷延會(huì)出現(xiàn)明顯的局部及全身骨質(zhì)的丟失已得到廣泛的證實(shí)[2-3]，在本科室的RA患者診療過程中發(fā)現(xiàn)，RA合并骨量流失的患者大多會(huì)出現(xiàn)肌肉含量減少的現(xiàn)象。而針對(duì)RA合并肌少癥的骨量明顯降低相關(guān)方面的報(bào)道相對(duì)較少。為此本研究利用DXA及3D超聲骨密度儀能夠精準(zhǔn)且方便的測(cè)定骨密度以及明確脂肪和肌肉的含量和分布規(guī)律的特點(diǎn)，針對(duì)性的分析了RA合并骨量減低的肌肉含量的相關(guān)影響因素，以期獲得RA患者的骨密度與肌量的臨床相關(guān)性。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象及評(píng)估指標(biāo)

2017年12月至2018年5月在我院風(fēng)濕科門診及住院的RA患者66例。男性16例，女性50例。所有患者均接受骨密度和人體組織成分測(cè)定，RA患者的診斷依據(jù)2009年ACR/ EULAR提出的RA分類標(biāo)準(zhǔn)，骨量流失的診斷參照2011年WHO推薦的骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)：骨密度低于同性別、同種族健康成人的骨峰值不足1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為骨量正常；骨密度降低1～2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差之間為骨量減少，降低≥2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差則為骨質(zhì)疏松，符合骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)伴有一處或多處骨折時(shí)為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。本研究據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)將入組患者分為RA骨量正常組(41名)，平均年齡為(58.7±9.4)歲，RA骨量流失組(25名)，平均年齡(62.4±8.2)歲。兩組人群在年齡、性別、既往骨折史、吸煙史、有無糖尿病史、有無腎病史、有無甲狀腺病史、影響骨量的藥物的使用之間的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，兩組患者的一般資料見表1。同時(shí)收集兩組患者的疾病活動(dòng)度的評(píng)分(DAS28), DAS28=[0.56×(壓痛關(guān)節(jié)數(shù))1/2+0.28×(腫脹關(guān)節(jié)數(shù))1/2+0.70×In(血沉)]+0.014×健康狀況評(píng)分，DAS28> 5.1疾病高度活動(dòng)；DSA28>3.2疾病活動(dòng)；DAS28<2.6疾病緩解。

1.2 骨密度測(cè)定

采用雙能X線骨密度儀及法國(guó)超聲骨密度儀(MEDIX-DR，法國(guó)MEDILINK公司)檢測(cè)入選患者全身二維骨密度(BMD)、3D骨密度(皮質(zhì)骨、骨小梁及總的體積骨密度)及體脂成分分析(包括肌量的檢測(cè))。骨質(zhì)疏松和骨量流失的診斷即參照上文提及的2011年WHO推薦的骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

表1兩組患者一般資料的比較[n(%)]

Table1Comparison of general data between patients in two groups[n(%)]

項(xiàng)目RA骨量正常組(41)RA骨量流失組(25)P值性別骨折史吸煙史糖尿病史腎病史甲狀腺病史男13(31.7)3(12.0)女28(68.3)22(88.0)有7(17.1)4(16.0)無34(82.9)21(84.0)有5(12.2)3(12.0)無36(87.8)22(88.0)有5(12.2)1(4.0)無36(87.8)24(96.0)有1(2.4)1(4.0)無40(97.6)24(96.0)有1(2.4)0(0.0)無40(97.6)25(100.0)0.0701.0001.0000.3961.0001.000年齡58.7±9.462.4±8.20.359

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各部位肌肉含量變化情況

與RA骨量正常組患者相比，RA合并骨量流失組患者的四肢、頭部及全身肌肉含量均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05，表2)。

部位RA骨量正常組(n=41)RA骨量流失組(n=25)t值P值左臂1911.24±428.691599.72±511.932.6590.01右臂1982.73±425.391501.92±409.544.517<0.001左腿5616.83±1250.064694.32±1032.393.0990.003右腿5684.71±1204.684802.72±1088.212.9900.004頭部3246.59±400.503045.28±317.002.1360.037全身36816.83±6863.6531322.72±5052.843.4660.001

2.2 RA患者的肌肉含量與骨量變化之間的相關(guān)性分析

首先對(duì)RA患者肌肉含量的變化與BMD的相關(guān)性進(jìn)行分析，結(jié)果表明：RA患者肌肉含量的減低與BMD水平的降低呈顯著相關(guān)(r=0.342，P=0.005)，見圖1。進(jìn)一步對(duì)肌肉含量與3D骨密度的關(guān)系分析，多重線性回歸分析的結(jié)果表明：RA患者肌肉含量的減低與總的3D體積骨密度降低相關(guān)(B=35022.918，P<0.001)，見表3。

圖1 RA患者肌肉含量與二維BMD間的關(guān)系注：*P<0.05，**P<0.01。Fig.1 Relationship between muscle content and BMD in RA patients

表3 肌肉含量與BMD及3D體積骨密度行多重線性回歸分析

Table 3Multiplelinearregressionanalysisamongmusclecontent,BMD,and3Dvolumebonedensity

項(xiàng)目B值P值肌肉含量B的95.0%置信區(qū)間下限上限二維BMD-2078.1400.773-16393.91912237.638骨小梁體積骨密度-13468.6450.213-34891.1817953.890骨皮質(zhì)體積骨密度-23891.9590.140-55859.2578075.340總的體積骨密度90835.5940.004??30890.892150780.296常量32839.1440.000??20036.19545642.093

2.3 RA疾病活動(dòng)度及激素使用對(duì)肌量變化的影響

對(duì)激素及疾病活動(dòng)度(DAS28)與RA患者的肌肉含量間的關(guān)系，經(jīng)Logistic線性回歸分析后，結(jié)果未見激素與DAS28對(duì)RA患者的肌肉含量有明顯影響，見表4 (R2=0.058，P>0.05)。

表4 肌量與疾病活動(dòng)度及激素使用行Logistic線性回歸分析

Table 4Logisticregressionanalysisofmusclemass,diseaseactivity,andthehormoneuse

項(xiàng)目BS.E.WaldSig.Exp(B)95% 置信區(qū)間下限上限激素使用-0.1150.6460.0320.8580.8910.2513.161DAS28評(píng)分0.4650.3541.7270.1891.5920.7963.185常量-2.1211.2083.0830.0790.120

3 討論

大量研究發(fā)現(xiàn)RA患者早期就開始出現(xiàn)骨量減少，且隨著病程遷延，骨量丟失愈加嚴(yán)重。關(guān)于RA骨密度降低原因有許多假設(shè)，有人認(rèn)為破骨細(xì)胞活化因子使破骨細(xì)胞活性增加，也有認(rèn)為免疫系統(tǒng)異?；蝮w液因子對(duì)骨形成及骨吸收有影響[4]。而人體作為一個(gè)有機(jī)的整體，肌肉-骨骼系統(tǒng)是其中的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)，因而肌肉和骨骼在生理和病理上相互協(xié)調(diào)及相互影響[5]。2016版《肌肉、骨骼與骨質(zhì)疏松專家共識(shí)》[6]中也明確指出：肌肉與骨質(zhì)疏松密切相關(guān)，骨質(zhì)疏松癥和肌少癥存在著很多共同的風(fēng)險(xiǎn)因素；肌骨代謝生化指標(biāo)可反映肌骨代謝狀態(tài)，對(duì)代謝性肌肉骨骼疾病的診斷和療效評(píng)價(jià)有指導(dǎo)作用，并推薦使用雙能X線骨密度儀(DXA)測(cè)量肌肉質(zhì)量和骨密度。

關(guān)于肌肉含量與骨量變化的關(guān)系，國(guó)內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域已有一些類似報(bào)道。例如，F(xiàn)ielding 等[7]研究中證實(shí)骨骼肌數(shù)量是決定骨密度的重要因素，肌肉數(shù)量與骨密度呈同步增減變化。肌肉含量的減少可導(dǎo)致骨密度下降，肌少癥與骨質(zhì)疏松癥常在RA中同步出現(xiàn)[8]。與上述研究的結(jié)果相似，本研究中也發(fā)現(xiàn)RA合并骨量流失的患者四肢、頭部及全身肌肉含量明顯低于RA骨量正常組患者。其原因可能是由于骨量和肌肉含量均受多種共同激素和因子調(diào)節(jié)，具有同步物理-機(jī)械感受效應(yīng)，且已有臨床觀察顯示肌肉數(shù)量與骨密度呈同步增減變化[9]。為進(jìn)一步探究肌肉含量與骨量變化間的相關(guān)性，本研究用肌肉含量分別與骨量變化相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果顯示，肌量與BMD及3D體積骨密度均呈正相關(guān)(P<0.05)，這與國(guó)內(nèi)外的大部分研究結(jié)果相符[10-11]。其中，Ma等[12]在研究不同骨密度患者的腰椎骨骼肌肉相互作用時(shí)，發(fā)現(xiàn)骨密度降低的受試者中BMD相對(duì)較能反映肌量變化的情況。這可能也進(jìn)一步支持本研究中肌肉含量的變化與BMD相關(guān)性較大的結(jié)果。

雖然目前已有大量研究證實(shí)骨密度是肌肉含量的預(yù)測(cè)因子，但關(guān)于不同骨量變化指標(biāo)與肌肉含量關(guān)系尚無一致結(jié)論，有學(xué)者認(rèn)為骨皮質(zhì)厚度是肌肉含量的主要影響因素[13]，也有學(xué)者認(rèn)為BMD與肌肉含量的關(guān)系更顯著[14]，還有學(xué)者認(rèn)為此關(guān)系存在性別差異，如Koenders 等[15]研究發(fā)現(xiàn)，男性全身BMD增高與肌肉量增加有關(guān)，而女性BMD增加則主要與脂肪量有關(guān)。因而關(guān)于肌肉與骨量變化的具體關(guān)系的研究存在爭(zhēng)議。為了進(jìn)一步探討二者之間的關(guān)系，本研究利用多重線性回歸分析對(duì)RA患者的肌量變化影響因素研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，體積骨密度是影響RA患者肌肉含量的主要因素。這表明通過測(cè)定RA患者的體積骨密度值，能夠較好的反映肌肉含量的情況。在Logistic回歸分析中并未發(fā)現(xiàn)RA患者的肌肉含量與是否服用激素及類風(fēng)濕病情活動(dòng)度之間具有明顯的相關(guān)性?？赡芤?yàn)榧×孔兓挠绊懸蛩乇姸郲16-17]，包括炎癥、骨量改變、代謝和內(nèi)分泌等。本研究中未對(duì)激素的使用劑量和持續(xù)時(shí)間進(jìn)行具體分析，因此，對(duì)于RA患者肌量的改變與病情活動(dòng)度和激素使用的關(guān)系還需要擴(kuò)大樣本量并長(zhǎng)期隨診進(jìn)行更深入的探討。

肌肉含量的減少對(duì)RA患者危害很大，骨骼肌肉系統(tǒng)的衰退會(huì)造成肌肉萎縮、骨量流失，進(jìn)而引起肌力減退、運(yùn)動(dòng)能力、平衡能力下降、骨脆性增大、易骨折及跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加，是RA殘疾和行動(dòng)障礙的原因之一[18]。而且骨骼肌質(zhì)量下降引起的各種傷害造成的經(jīng)濟(jì)損失日益增高，最終導(dǎo)致機(jī)體衰弱使許多RA患者不能獲得良好的生活質(zhì)量。因此，早期評(píng)估RA患者的骨量和肌量變化，積極預(yù)防骨質(zhì)疏松和肌少癥，具有重要意義。

本研究通過分析RA患者骨密度變化與肌量變化的關(guān)系，探討了RA合并骨量流失患者肌量的變化及其影響因素，以期為臨床醫(yī)生早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防RA患者肌少癥并重視RA骨量流失患者的肌少癥提供一定的理論依據(jù)。目前，國(guó)內(nèi)外相關(guān)方面的臨床研究較少，入選患者的樣本量較小，且入選患者也有可能合并有其他導(dǎo)致肌肉功能下降的疾病，為其研究帶來一定的困難。擴(kuò)大樣本量，完善更多的臨床數(shù)據(jù)，深入分析RA患者肌少癥與骨量變化的相關(guān)性及其影響因素是我們下一步的研究工作。