劉語涵 李莉 梁德 江曉兵

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405 2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)是一種以骨量低下、骨微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病?？砂l(fā)生于不同年齡，隨年齡增長發(fā)病率增加，多見于絕經(jīng)后婦女及高齡男女。我國的一次流行病學(xué)調(diào)查顯示，50歲以上女性O(shè)P總患病率為20.7%，絕經(jīng)期內(nèi)婦女尤為突出，美國有2 500萬人有此癥，其中80%是婦女。OP已成為同心血管疾病、糖尿病等同樣重要的公共健康問題。既往文獻(xiàn)大多報道OP的影響因素或藥物干預(yù)，較少同時對圍絕經(jīng)期患者腰椎、股骨頸和髖關(guān)節(jié)三者的骨密度(bone mineral density，BMD)特點(diǎn)進(jìn)行分析。因此，本研究旨在對圍絕經(jīng)期患者行雙能X線吸收法(dual energy X-ray absorptiometry，DXA)檢查下腰椎1-4(lumbar vertebrae 1-4，L1-L4)、左側(cè)股骨頸和左髖關(guān)節(jié)全部的BMD進(jìn)行總結(jié)，分析其特點(diǎn)和診斷OP的意義，并分析年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)對骨密度的影響特點(diǎn)。

1 材料和方法

1.1 資料來源

選取2017年12月至2018年6月在我院住院部住院并進(jìn)行DXA骨密度檢測的183例圍絕經(jīng)期女性作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡 40～60周歲；符合本病診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者(圍絕經(jīng)期定義為女性40歲以后，至月經(jīng)停止1年內(nèi)的時間段，在此期間女性可出現(xiàn)月經(jīng)不規(guī)律，體內(nèi)生殖激素水平出現(xiàn)相應(yīng)的改變，可歷時10余年至20 年)；近3個月內(nèi)未使用西醫(yī)激素類藥物治療的患者；明確診斷未妊娠者；能夠自愿并能按要求配合者。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的和納入標(biāo)準(zhǔn)的患者；曾使用激素類藥物治療或使用過可能影響骨代謝的藥物停藥未滿 3個月者；嚴(yán)重的心腦血管疾病、家族性血栓及精神病患的患者；甲亢、甲減者；多種藥物過敏者；雙側(cè)卵巢切除、子宮切除及婦科器質(zhì)性病變者；依從性較差，不能嚴(yán)格執(zhí)行試驗(yàn)所有要求者。

1.2 方法

對研究對象先進(jìn)行基本的信息調(diào)查，包括年齡、身高、體重、是否絕經(jīng)等，計(jì)算BMI。采用美國GE 生產(chǎn)的Lunar Prodigy DXA骨密度儀檢測L1-L4、左側(cè)股骨頸及左髖關(guān)節(jié)全部的骨密度值。參照世界衛(wèi)生組織的診斷標(biāo)準(zhǔn)，T值≥-1為正常，-2.5

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共納入183名患者，年齡42～60歲，平均年齡為(51.8±4.2)歲；體重指數(shù)14.9～ 36.7 kg/m2，平均為(23.42±3.50) kg/m2。骨質(zhì)疏松有39例，占21.3%，骨量減少有72例，占39.35%，骨量正常有72例，占39.35%。

2.2 骨密度

腰椎測量部位為L1-L4總體區(qū)域的BMD，為0.67～1.40 g/cm2，平均(1.02±0.21)g/cm2，結(jié)果為骨質(zhì)疏松33例(18.0%)，骨量減少58例(31.7%)，骨量正常92例(50.3%)；股骨頸測量部位為左側(cè)股骨頸的BMD，為0.53～1.14 g/cm2，平均(0.82±0.16)g/cm2，結(jié)果為骨質(zhì)疏松20例(10.9%)，骨量減少81例(44.3%)，骨量正常82例(44.8%)；髖關(guān)節(jié)測量部位為左髖關(guān)節(jié)全部的BMD，為0.55～1.21 g/cm2，平均(0.88±0.19)g/cm2，結(jié)果為骨質(zhì)疏松13例(7.1%)，骨量減少51例(27.9%)，骨量正常119例(65%)。

2.3 3組患者骨密度比較

L1-L4BMD骨質(zhì)疏松組顯著低于骨量減少組和骨量正常組(P均<0.001)，骨量減少組顯著低于骨量正常組(P=0.000)；左股骨頸BMD骨量減少組顯著高于OP組(P=0.006)，骨量正常組顯著高于骨量減少和OP組(P均<0.001)；左髖關(guān)節(jié)BMD骨量正常組顯著高于骨量減少組和OP組(P=0.002、P<0.001)，骨量減少組顯著高于OP組(P=0.001)。OP組、骨量正常組L1-L4BMD顯著高于左側(cè)股骨頸及左髖關(guān)節(jié)全部BMD(P均<0.001)，左側(cè)股骨頸和左髖關(guān)節(jié)BMD比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；骨量減少組L1-L4BMD顯著高于左側(cè)股骨頸及左髖關(guān)節(jié)全部BMD(P<0.001、P<0.001)，左側(cè)股骨頸BMD顯著低于左髖關(guān)節(jié)全部BMD(P=0.049)。見表1、圖1。

表1 不同骨質(zhì)患者不同部位骨密度的比較Table 1 Comparison of bone mineral density between different parts of bone in the

注：與L1-L4相比，aP<0.01；與左側(cè)股骨頸相比，bP<0.05。

圖1 L1-L4、股骨頸、髖關(guān)節(jié)部位骨密度的比較Fig.1 Comparison of bone mineral density between L1-L4, femoral neck, and hip

2.4 骨質(zhì)疏松檢出情況

根據(jù)WHO診斷OP的標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行評判，OP檢出率為21.3%(39/183，腰椎、股骨頸和髖關(guān)節(jié)同為OP，或其中之一為OP)，而骨量正常的患者檢出率為39.35%(72/183，腰椎、股骨頸和髖關(guān)節(jié)同為骨量正常)。腰椎總體骨質(zhì)情況與股骨頸、髖關(guān)節(jié)檢查結(jié)果相符的各有129例(70.5%)、119例(65.0%)，股骨頸總體骨質(zhì)情況與髖關(guān)節(jié)檢查結(jié)果相符的有137例(74.9%)。見表2、表3、表4。

表2L1-L4與股骨頸骨質(zhì)情況分布(例)

Table2Distribution of the bone condition in L1-L4and femoral neck (n)

L1-L4左側(cè)股骨頸骨質(zhì)疏松骨量減少骨量正常合計(jì)骨質(zhì)疏松1418133骨量減少643958骨量正常0207292合計(jì)208182183

2.5 不同年齡間的BMD比較

把183名患者按年齡分為4組，結(jié)果顯示不同年齡組在L1-L4、左側(cè)股骨頸及左髖關(guān)節(jié)BMD測量值上比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001、P=0.007、P=0.027)。對各個年齡組進(jìn)行多重比較，結(jié)果顯示，在L1-L4測量值中，56～60歲年齡段和41～45、46～50歲比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.01、P=0.001)；在左股骨頸BMD測量值中，56～60歲年齡段和41～45、46～50歲比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.044、P=0.009)；在左髖關(guān)節(jié)BMD測量值中，56～60歲和46～50歲年齡段比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.016)；余各年齡段組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3L1-L4與髖關(guān)節(jié)骨質(zhì)情況分布(例)

Table3Distribution of the bone condition in L1-L4and hip (n)

L1-L4左髖關(guān)節(jié)全部骨質(zhì)疏松骨量減少骨量正常合計(jì)骨質(zhì)疏松1117533骨量減少2253158骨量正常098392合計(jì)1351119183

表4股骨頸與髖關(guān)節(jié)骨質(zhì)情況分布(例)

Table4Distribution of the bone condition in femoral neck and hip (n)

左側(cè)股骨頸左髖關(guān)節(jié)全部骨質(zhì)疏松骨量減少骨量正常合計(jì)骨質(zhì)疏松128020骨量減少1433781骨量正常008282合計(jì)1351119183

2.6 BMI在不同部位骨密度間的比較

把183名患者按BMI分為5組，結(jié)果顯示不同的BMI分組在L1-L4、左側(cè)股骨頸和左髖關(guān)節(jié)BMD值上比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002、P=0.011、P=0.005)。不同的BMI在骨量正常、骨量減少和骨質(zhì)疏松患病率之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 不同BMI分組的骨量變化情況(n/%)Table 5 Changes in bone mass in different BMI groups(n/%)

2.7 年齡、BMI、不同部位BMD與骨質(zhì)疏松的相關(guān)性

年齡與OP的相關(guān)系數(shù)為0.483，P<0.001；BMI與OP的相關(guān)系數(shù)為-0.229，P=0.002；L1-L4BMD與OP的相關(guān)系數(shù)為-0.542，P<0.001；左股骨頸BMD與OP的相關(guān)系數(shù)為-0.497，P<0.001；左髖關(guān)節(jié)BMD與OP的相關(guān)系數(shù)為-0.444，P<0.001。

從結(jié)果可知：年齡與OP正相關(guān)，BMI、L1-L4、左股骨頸、左髖關(guān)節(jié)BMD與OP負(fù)相關(guān)，年齡、BMI、不同部位BMD與OP的相關(guān)性均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；可以認(rèn)為，OP與L1-L4BMD的相關(guān)關(guān)系密切程度最高，其次為左側(cè)股骨頸、年齡、左髖關(guān)節(jié)，BMI最低。

3 討論

圍絕經(jīng)期是女性生長發(fā)育和生殖由盛到衰的過渡階段，在此期間產(chǎn)生的一系列癥狀稱為圍絕經(jīng)期綜合征。其中腰膝酸軟疼痛相較于其他癥狀出現(xiàn)頻率高，是圍絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松癥的主要表現(xiàn)之一。臨床特點(diǎn)尤以骨脆性增加及骨折發(fā)生率增高為著，嚴(yán)重影響婦女的生活質(zhì)量。目前臨床上公認(rèn)基于DXA測量的BMD來診斷OP。常用的檢查部位有腰椎、髖關(guān)節(jié)和橈骨遠(yuǎn)端1/3等。腰椎感興趣區(qū)包括L1-L4或L2-L4。本研究采用L1-L4整體BMD、左側(cè)股骨頸及左側(cè)髖關(guān)節(jié)全部BMD三者中最低的一個值來診斷OP。183例患者中，OP檢出39例(21.3%)，骨量減少72例(39.3%)，骨量正常72例(39.3%)，本研究結(jié)果，圍絕經(jīng)期女性O(shè)P的發(fā)病率為21.3%，基本與我國50歲以上女性O(shè)P總患病率20.7%的調(diào)查結(jié)果相同。L1-L4總體骨質(zhì)與股骨頸、髖關(guān)節(jié)檢查結(jié)果一致的各有129例(70.5%)、119例(65.0%)，股骨頸與髖關(guān)節(jié)檢查結(jié)果一致的有137例(74.9%)，較Yagi等[1]57%的一致率要稍高，與Tucci等[2]報道腰椎是檢測OP最敏感的部位相符。

本研究中，L1-L4總體BMD比左側(cè)股骨頸及左髖關(guān)節(jié)全部BMD值大，且骨質(zhì)疏松、骨量減少及正常組L1-L4BMD均顯著高于左側(cè)股骨頸及左髖關(guān)節(jié)BMD，與Rumancik等[3]研究絕經(jīng)后婦女的BMD結(jié)論相符。研究還發(fā)現(xiàn)，一些患者腰椎總體骨質(zhì)與左側(cè)股骨頸檢查不一致的情況，相對來說，腰椎骨質(zhì)呈現(xiàn)一個升高的趨勢，與鄧德茂等[4]比較175例絕經(jīng)婦女椎體和髖關(guān)節(jié)的骨密度研究結(jié)果一致。圍絕經(jīng)期患者，尤其是體力勞動者，由于長期勞累、磨損、負(fù)重，腰椎往往會發(fā)生不同程度的增生、骨贅形成或椎間盤突出、脊柱側(cè)凸等病理改變，會不同程度地影響著DXA檢查中投射區(qū)域的BMC或面積，從而影響B(tài)MD值。Atalay等[5]調(diào)查結(jié)果可知女性中骨贅形成者占96.5%。腰椎壓縮性骨折、骨質(zhì)增生等往往增加投射區(qū)域的BMC，使腰椎骨密度呈現(xiàn)升高的假象。椎間盤突出會導(dǎo)致椎間隙變窄，進(jìn)而影響投射面積而導(dǎo)致測量的誤差。Ichchou 等[6]研究認(rèn)為椎間隙介于2和3度的狹窄時，與腰椎BMD呈正相關(guān)。

由于松質(zhì)骨的分布和受力不同等因素，股骨近端隨年齡變化而出現(xiàn)的骨量丟失與脊椎骨不同。隨年齡增加松質(zhì)骨和骨小梁逐漸變薄，被脂肪填充，因此老年患者更易伴隨骨折發(fā)生。髖關(guān)節(jié)常見的掃描部位為股骨頸、Ward三角、大粗隆、股骨干等部位，而Ward 三角區(qū)是最早發(fā)生骨質(zhì)丟失的部位。雖然在臨床中，Ward三角區(qū)對骨密度變化敏感性高，且能較好地預(yù)測髖部骨折的風(fēng)險，但因其受操作人員及機(jī)器本身的差異，測量的BMD值往往誤差很大，故本研究沒有單獨(dú)測量此區(qū)域的值。而股骨干由于其解剖結(jié)構(gòu)，不同于股骨頸由松質(zhì)骨構(gòu)成，測得的BMD值會高于髖關(guān)節(jié)其他部位的BMD值。如胡星新等[7]研究38例退變性腰椎側(cè)凸患者L1-L4椎體和髖關(guān)節(jié)區(qū)域BMD的特點(diǎn)，結(jié)果在髖關(guān)節(jié)DXA檢查的幾個部位中，股骨干骨密度>股骨頸總體>股骨頸區(qū)域>大粗隆>Ward 三角。本研究髖關(guān)節(jié)BMD測得的是髖關(guān)節(jié)整體的值。左側(cè)髖關(guān)節(jié)BMD高于左側(cè)股骨頸BMD值，在骨量減少組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與股骨頸局部區(qū)域的解剖及生物力學(xué)特征相符合。L1-L4整體BMD大于左側(cè)髖關(guān)節(jié)BMD，因此骨質(zhì)檢出情況存在腰椎為正?；驕p少，而髖關(guān)節(jié)為減少或疏松，與Pappou等[8]研究結(jié)果一致。因此，髖部可在一定程度上有效評估OP及預(yù)測骨折的風(fēng)險。

本研究中，單因素分析顯示，年齡與OP的發(fā)生相關(guān)(P<0.05)，不同年齡段組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。女性進(jìn)入圍絕經(jīng)期，卵巢功能衰退，E2分泌下降，通過介導(dǎo)炎癥反應(yīng)刺激破骨細(xì)胞增長；同時拮抗甲狀旁腺素、腎上腺皮質(zhì)醇的骨吸收作用減弱；降鈣素下降，骨吸收大于骨形成，骨強(qiáng)度下降。王文志等[9]研究亦發(fā)現(xiàn)隨年齡增大OP檢出率增加。秩和檢驗(yàn)顯示，BMI與OP的發(fā)生相關(guān)(P<0.05)。BMI越大，罹患OP的風(fēng)險越高，正常者比例越少。國外研究也表明：體重可以有效提高腰椎骨量[10]。發(fā)生機(jī)制可能與身體重量帶來的力學(xué)刺激及引發(fā)的一系列效應(yīng)而產(chǎn)生集落刺激因子1受體、核因子-kB受體、調(diào)節(jié)因子和信號傳導(dǎo)等有關(guān)。另有學(xué)者認(rèn)為體重增加可以增加對骨的機(jī)械應(yīng)力，維持骨重建，修復(fù)骨損傷[11]。BMI越大，通常脂肪含量較多，可促使腎上腺雄性激素在脂肪細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)化為雌激素。另國外有學(xué)者[12-13]提出，肥胖能夠降低性激素結(jié)合球蛋白水平，增加游離性激素水平，生物利用度增加，抑制破骨細(xì)胞活性，減少細(xì)胞凋亡。

綜上所述，臨床上通過DXA檢測骨密度，有一部分患者會出現(xiàn)腰椎的骨質(zhì)診斷結(jié)果與股骨頸、髖關(guān)節(jié)的診斷結(jié)果不一致的情況。本研究結(jié)果，腰椎整體OP檢出率高于股骨頸及髖關(guān)節(jié)的檢出率，也從側(cè)面證實(shí)了腰椎整體骨密度升高是虛假現(xiàn)象；另一方面是由于年齡增長，雌激素驟然下降等引起骨量丟失結(jié)果高于骨贅等病理現(xiàn)象造成的BMD值虛假增長的綜合結(jié)果。L1-L4BMD診斷OP的敏感性和特異性分別為84.6%、100%，股骨頸分別為51.3%、100%，髖關(guān)節(jié)分別為33.3%、100%。相對來說，腰椎BMD能更好地反映骨質(zhì)情況，臨床上更具有診斷和監(jiān)測的意義。年齡增長、BMI偏低會增加圍絕經(jīng)期婦女罹患OP的風(fēng)險。