趙宗權(quán) 吳貽紅 湯振源 丁志良 張豪 施美華 馬慶華

1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院，江蘇 蘇州 215000 2.蘇州市姑蘇區(qū)潤(rùn)達(dá)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，江蘇 蘇州 21500 3.蘇州市相城區(qū)第三人民醫(yī)院，江蘇 蘇州 215134

流行病學(xué)研究表明，我國(guó)部分地區(qū)老年骨質(zhì)疏松癥的檢出率可達(dá)(294～589)/10 000[1]。臨床上老年骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生，能夠?qū)е禄颊咧職埪实纳仙?，?yán)重影響到了患者的生活質(zhì)量，增加了社會(huì)醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。對(duì)于老年骨質(zhì)疏松癥發(fā)生影響因素的分析研究，能夠?yàn)榕R床上或者公共衛(wèi)生領(lǐng)域的決策提供參考。年齡因素能夠通過影響到基礎(chǔ)性的鈣磷代謝水平，導(dǎo)致骨鹽代謝平衡的打破，進(jìn)而促進(jìn)骨質(zhì)的流失；飲酒或者吸煙等因素能夠通過誘導(dǎo)體內(nèi)的氧化應(yīng)激性反應(yīng)，導(dǎo)致骨小梁結(jié)構(gòu)的破壞并造成磷酸鹽沉積的減少，進(jìn)而促進(jìn)骨質(zhì)疏松的發(fā)生；口服補(bǔ)充鈣劑或者牛奶等營(yíng)養(yǎng)元素的補(bǔ)充，能夠通過人為地改善骨小梁結(jié)構(gòu)，提高骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，進(jìn)而降低外傷或者機(jī)械性損傷下骨質(zhì)疏松的發(fā)生率[3]。部分研究者探討了某地骨質(zhì)疏松的流行病學(xué)情況，認(rèn)為年齡和鈣劑的補(bǔ)充是影響骨質(zhì)疏松發(fā)生的重要因素[4]，但對(duì)于本地區(qū)的相關(guān)研究不足。為了指導(dǎo)本地區(qū)老年骨質(zhì)疏松癥公共衛(wèi)生領(lǐng)域的預(yù)防，本研究選取2017年6月至2018年6月對(duì)轄區(qū)7個(gè)社區(qū)的老年人骨質(zhì)疏松癥發(fā)病情況調(diào)查，探討不同因素對(duì)于骨質(zhì)疏松發(fā)生的影響。

1 材料和方法

1.1 一般資料

目前清塘社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轄區(qū)常住人口61 784人，65周歲以上老年人10 587人，80歲以上老年人2 636人，轄區(qū)65歲以上女性居民數(shù)5 521人，轄區(qū)70歲以上男性居民數(shù)3 105人。選取2017年6月至2018年6月對(duì)轄區(qū)7個(gè)社區(qū)的老年人骨質(zhì)疏松癥發(fā)病情況進(jìn)行調(diào)查，共計(jì)調(diào)查老年人5 432人。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)在轄區(qū)長(zhǎng)期居住，居住時(shí)間≥5年；(2)年齡≥60歲，漢族；(3)能配合進(jìn)行問卷調(diào)查和骨密度(bone mineral density，BMD)監(jiān)測(cè)；(4)受檢者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有腎臟、甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺疾病和糖尿病患者；(2)繼發(fā)性骨質(zhì)疏松、痛風(fēng)、類風(fēng)濕、強(qiáng)直性脊柱炎患者；(3)近3個(gè)月服用過雌激素、類固醇激素、抗驚厥、甲狀腺素等藥物者。

1.2 研究方法

采用調(diào)查問卷的方式對(duì)于調(diào)查者進(jìn)行一般性臨床資料的收集，調(diào)查的內(nèi)容包括但是不限于：年齡、性別、職業(yè)、學(xué)歷、飲酒量(g/d)、吸煙(包/d)、平素是否口服鈣片、體育鍛煉的負(fù)荷量、牛奶的攝入量及骨質(zhì)疏松家族史情況。調(diào)查采用紙質(zhì)調(diào)查的方式，由兩名調(diào)查者進(jìn)行分布統(tǒng)計(jì)分析和資料的整理工作。第2～4腰椎、左右側(cè)股骨頸、Ward’s三角區(qū)骨密度測(cè)量：采用定量CT(quantatitive computed tomography，QCT)法進(jìn)行BMD的檢測(cè)，采用Japan Toshiba Aqurlion螺旋CT機(jī)及其BMD軟件測(cè)定骨QCT值。

1.3 骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中國(guó)老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松委員會(huì)提出的標(biāo)準(zhǔn)，骨密度≤同性別、同種族、同部位峰值骨量均值-2.5標(biāo)準(zhǔn)差為骨質(zhì)疏松癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 骨質(zhì)疏松發(fā)生率

5 432名老年人中，發(fā)生骨質(zhì)疏松癥676例，骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率為12.44%；腰椎2～4部位的平均骨密度為(0.820±0.111)g/cm2，股骨頸平均骨密度為(0.818±0.103)g/cm2，股骨頸粗隆平均骨密度為(0.712±0.100)g/cm2，Ward三角區(qū)平均骨密度為(0.704±0.112) g/cm2。

2.2 單因素分析

骨質(zhì)疏松癥患者女性、年齡、飲酒、日飲用牛奶量<250 mL/d、未口服鈣片及體育鍛煉<30 min/d比例明顯高于無骨質(zhì)疏松癥者(P<0.05)，見表1。

2.3 多因素分析

將上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，是否發(fā)生骨質(zhì)疏松癥為因變量進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，女性、年齡是老年人發(fā)生骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素(OR=1.761和1.964，P<0.05)，而日飲用牛奶量、口服鈣片和體育鍛煉是老年人發(fā)生骨質(zhì)疏松的保護(hù)因素(OR=0.725、0.661和0.718，P<0.05)，見表2。

3 討論

自身內(nèi)分泌系統(tǒng)的紊亂、生理性鈣劑補(bǔ)充的不足或者年齡因素，均能夠促進(jìn)骨質(zhì)疏松的發(fā)生，特別是在年齡大于65歲以上的老齡人群中，骨質(zhì)疏松的發(fā)生率可進(jìn)一步提高[5]。臨床上老齡骨質(zhì)疏松的發(fā)生，不僅能夠?qū)е戮植抗钦埏L(fēng)險(xiǎn)的上升，還能夠增加繼發(fā)性血管、神經(jīng)損傷的發(fā)生率，從而增加患者的殘障率和病死率[6-7]。現(xiàn)階段臨床上缺乏對(duì)于骨質(zhì)疏松公共衛(wèi)生領(lǐng)域的有效預(yù)防措施，而對(duì)于本地區(qū)老齡骨質(zhì)疏松發(fā)生相關(guān)因素的分析研究，具有下列幾個(gè)方面的現(xiàn)實(shí)意義：(1)能夠?yàn)榕R床上老齡骨質(zhì)疏松的預(yù)防提供參考；(2)能夠?yàn)楸镜貐^(qū)公共衛(wèi)生部門制定相關(guān)衛(wèi)生措施提供依據(jù)。

表1 兩組患者單因素分析 Table 1 Single factor analysis of the two groups of patients

表2 多因素分析Table 2 Multivariate analysis

骨鹽代謝的平衡、骨小梁密度或者結(jié)構(gòu)的破壞或者骨間質(zhì)細(xì)胞的增生修復(fù)水平，均能夠影響到骨質(zhì)疏松的發(fā)生過程。年齡越大的患者，其體內(nèi)腎臟對(duì)于鈣磷重吸收的能力越差，體內(nèi)鈣鹽沉積的程度越低，從而促進(jìn)了骨質(zhì)疏松的發(fā)生；女性患者其體內(nèi)性激素水平的波動(dòng)特別是雌激素水平的下降，能夠?qū)е戮S生素D受體敏感性的下降，進(jìn)而導(dǎo)致鈣鹽合成的下降和流失的增多[8]；體育鍛煉的缺乏或者鈣鹽補(bǔ)充的不足，能夠通過影響到骨小梁的重建能力，導(dǎo)致骨小梁結(jié)構(gòu)的異常和骨密度的下降，從而促進(jìn)骨質(zhì)疏松的發(fā)生[9]。部分研究者探討了高原地區(qū)骨質(zhì)疏松的發(fā)生情況，認(rèn)為性別、鈣劑的補(bǔ)充、體育鍛煉是影響當(dāng)?shù)毓琴|(zhì)疏松發(fā)生的獨(dú)立因素[10]，但不同地區(qū)骨質(zhì)疏松的流行病學(xué)存在明顯的差異。因此，對(duì)于本地區(qū)的相關(guān)研究更具有重要的參考作用。

本研究對(duì)于本地區(qū)骨質(zhì)疏松的相關(guān)發(fā)病率的研究可見，本地區(qū)的發(fā)病率超過10%以上，與張恒林等[11]研究者報(bào)道的發(fā)病率較為一致。發(fā)生了骨質(zhì)疏松的患者，其第2～4腰椎、左右側(cè)股骨頸、Ward三角區(qū)骨密度水平均較低，骨密度水平的下降主要由于骨折流失的增多和鈣鹽沉積的減少有關(guān)。本次研究重點(diǎn)探討了不同臨床因素與骨質(zhì)疏松的發(fā)生關(guān)系，發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松人群中，女性、年齡、飲酒的比例明顯上升，高于未發(fā)生骨質(zhì)疏松人群組，差異較為明顯，提示性別和年齡等因素對(duì)于骨質(zhì)疏松發(fā)生的影響。通過匯集相關(guān)的臨床文獻(xiàn)，筆者認(rèn)為這主要由于相關(guān)臨床因素的以下幾個(gè)方面的作用有關(guān)[12-13]：(1)年齡的增加能夠?qū)е氯巳汗躯}代謝水平的下降，成骨細(xì)胞活性明顯下降，而破骨細(xì)胞活性明顯上升；(2)女性人群骨質(zhì)疏松的高發(fā)原因則主要與雌激素水平的下降導(dǎo)致的骨質(zhì)鈣化障礙有關(guān)。楊通宇等[14]研究者也認(rèn)為，在年齡大于65歲的女性人群中，骨質(zhì)疏松的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)平均上升4%以上，特別是在合并有飲酒或者吸煙等生活習(xí)慣的高齡人群中，骨質(zhì)疏松的發(fā)生率可進(jìn)一步上升。每日飲用牛奶量較少或者補(bǔ)充鈣劑不足的人群，其發(fā)生骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)可明顯上升，提示鈣含量的補(bǔ)充能夠能夠降低骨質(zhì)疏松的發(fā)生率，這主要由于鈣劑的補(bǔ)充能夠提高鈣鹽的沉積量，提高骨小梁結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性。但部分研究者認(rèn)為過度飲用牛奶制品還可能增加骨折的風(fēng)險(xiǎn)[15]，這主要考慮與牛奶液體量的攝入水平或者其他混雜臨床因素的干擾有關(guān)。體育鍛煉較少的人群其發(fā)生骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)也明顯上升，提示公共衛(wèi)生領(lǐng)域可以通過增加相關(guān)健身場(chǎng)所、加強(qiáng)體育鍛煉的宣傳力度進(jìn)而提高老齡人群的體育鍛煉意識(shí)。最后，危險(xiǎn)因素分析可見，女性、年齡是老年人發(fā)生骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素，而日飲用牛奶量、口服鈣片和體育鍛煉是其保護(hù)性因素。

綜上所述，在高齡、女性、飲酒、日飲用牛奶量少、口服鈣片不足和缺乏體育鍛煉的人群中，骨質(zhì)疏松的發(fā)生率可顯著上升。公共衛(wèi)生部門應(yīng)該通過針對(duì)性的政策和措施降低群體骨質(zhì)疏松的發(fā)生率。