王倩倩 張硯卓 吳成愛(ài)

(北京市創(chuàng)傷骨科研究所，北京 100035)

跌倒是導(dǎo)致老年人群傷殘〔1〕、失能和死亡的首要因素之一，隨著中國(guó)人口老齡化，跌倒現(xiàn)狀也日趨嚴(yán)峻，據(jù)估計(jì)，每年至少有2 000萬(wàn)老年人發(fā)生2 500萬(wàn)次跌倒〔2〕。跌倒的疾病負(fù)擔(dān)包括醫(yī)療和康復(fù)支出等直接醫(yī)療費(fèi)用，還包括死亡、傷殘和日常生活能力下降所造成的社會(huì)和家庭負(fù)擔(dān)，同時(shí)跌倒經(jīng)歷嚴(yán)重影響老人的精神健康。研究認(rèn)為，跌倒是生物-心理-社會(huì)和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果，國(guó)內(nèi)也不乏對(duì)跌倒的現(xiàn)狀調(diào)查和干預(yù)效果評(píng)價(jià)，但研究主要局限于住院患者、敬老院、特殊人群或是社區(qū)的小樣本調(diào)查〔3～5〕，所得到的結(jié)論不適合外推，缺少全國(guó)范圍有代表性的大樣本抽樣調(diào)查和對(duì)跌倒危險(xiǎn)因素的全面研究。本研究基于中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(CHARLS)的數(shù)據(jù)，了解中國(guó)中老年人的跌倒現(xiàn)狀，深入研究跌倒危險(xiǎn)因素。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 本研究使用的數(shù)據(jù)來(lái)自于CHARLS，該項(xiàng)目由北京大學(xué)國(guó)家發(fā)展研究院主持、北京大學(xué)中國(guó)社會(huì)科學(xué)調(diào)查中心與校團(tuán)委共同執(zhí)行，CHARLS采用多階段概率比例規(guī)模抽樣(PPS)的方法，收集有代表性的45歲以上的中國(guó)中老年人群及其配偶約1.7萬(wàn)人。全國(guó)基線調(diào)查于2011年5～9月進(jìn)行，采用規(guī)模大小成比例的概率抽樣，調(diào)查覆蓋全國(guó)150個(gè)縣區(qū)，450個(gè)村級(jí)單位。問(wèn)卷及醫(yī)學(xué)檢查采用入戶(hù)面對(duì)面調(diào)查，調(diào)查和檢查內(nèi)容包括人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、體格檢查、生化檢測(cè)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位及(自我報(bào)告的)健康狀況等信息。之后每?jī)赡陮?duì)研究人群進(jìn)行隨訪，收集的信息與基線一致。該調(diào)查詳情請(qǐng)見(jiàn)文獻(xiàn)〔6〕及CHARLS官方網(wǎng)站。本文跌倒發(fā)生頻率采用2011年的基線調(diào)查數(shù)據(jù)，跌倒危險(xiǎn)因素分析采用2011年基線數(shù)據(jù)及2015年隨訪資料。本研究剔除隨訪結(jié)局變量缺失的人群后，實(shí)際分析的人數(shù)為15 778例。

1.2 標(biāo)準(zhǔn)和定義 本研究跌倒的問(wèn)題為：近兩年中有無(wú)發(fā)生跌倒；如果發(fā)生過(guò)跌倒，則有多少次跌倒受傷嚴(yán)重到需要接收治療。

分析的危險(xiǎn)因素包括：人口統(tǒng)計(jì)學(xué)：年齡、性別、地區(qū)和教育程度；生活習(xí)慣：吸煙和飲酒；殘疾：分別對(duì)身體殘疾，智力障礙，視力障礙，聽(tīng)力障礙，語(yǔ)言障礙等5個(gè)問(wèn)題進(jìn)行賦值，每個(gè)問(wèn)題如果存在相關(guān)殘疾賦值1分，否則為0分，總分相加獲得一個(gè)殘疾指數(shù)，表示殘疾的嚴(yán)重程度。慢性?。焊哐獕?，糖尿病，腫瘤，心臟病，腦卒中，腎臟疾病、消化系統(tǒng)疾病、情感及精神方面問(wèn)題、與記憶相關(guān)的疾病 (如老年癡呆癥、腦萎縮、帕金森癥)、關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病、哮喘；服藥史：降糖藥，降壓藥，化療藥，精神類(lèi)疾病治療藥。體重指數(shù)(BMI)=體重(kg)/身高2(m2)；抑郁程度由流行病學(xué)研究中心抑郁量表(CES-D)獲得，該評(píng)分由10個(gè)問(wèn)題組成，每個(gè)問(wèn)題有4個(gè)答案，根據(jù)嚴(yán)重程度以0～3賦值，10個(gè)問(wèn)題得分相加后獲得總得分，總分值越高說(shuō)明抑郁程度越高。握力采用握力計(jì)測(cè)量，左右手各測(cè)量2次取平均值；平衡能力：能夠完成沒(méi)有移動(dòng)或抓住任何東西的情況下保持雙腳半前后站持續(xù)10 s，則表示平衡能力良好，否則表示平衡能力差。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SAS9.2軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)及Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1 基本信息 本研究男7 536人，平均年齡(59.7±9.7)歲，女8 242人，平均年齡(59.4±10.0)歲。基線調(diào)查顯示，隨著年齡的增長(zhǎng)，近2年跌倒及跌倒導(dǎo)致的就醫(yī)比例逐漸增加。女性的發(fā)生率顯著高于男性，農(nóng)村顯著高于城市(P<0.001)，見(jiàn)表1。

2.2 危險(xiǎn)因素分析 本研究對(duì)年齡、性別、城鄉(xiāng)、教育程度、殘疾、抑郁、用藥情況及慢性病、握力和平衡能力等33 個(gè)變量與跌倒風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系進(jìn)行分析。2011年基線橫斷面調(diào)查的單變量分析顯示,除吸煙、腫瘤病史、服用抗腫瘤藥物史及BMI 4個(gè)變量外,其他的29 個(gè)變量均與跌倒的發(fā)生顯著相關(guān)；將這有意義的29個(gè)變量同時(shí)納入模型進(jìn)行多因素校正,發(fā)現(xiàn)年齡、性別、飲酒、服用精神類(lèi)藥物、慢性疾病(高血壓、消化系統(tǒng)疾病、關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病和哮喘)、身體殘疾和疼痛、抑郁評(píng)分、平衡能力和生活自理能力這14個(gè)變量與跌倒風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)(P<0.05)。各變量和跌倒就醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系顯示，除吸煙、腫瘤病史、服用抗腫瘤藥物史、服用降糖藥及BMI 5個(gè)變量外,其他的28 個(gè)變量均與跌倒就醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)；多因素分析結(jié)果表明，年齡、性別、飲酒、慢性疾病(高血壓、關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病)、身體殘疾和疼痛、抑郁評(píng)分及生活自理能力這9個(gè)變量與跌倒就醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 不同變量老年人2011年橫斷面調(diào)查近2年跌倒發(fā)生的頻數(shù)及跌倒就醫(yī)比較〔n(%)〕

2015隨訪研究的多變量分析中發(fā)現(xiàn)年齡、生活水平滿(mǎn)意度、服用降糖藥、慢性疾病(腦卒中、腎臟疾病、關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病)、抑郁評(píng)分及跌倒史等8個(gè)基線變量與跌倒風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)(P<0.05),其中有跌倒史的人群中跌倒風(fēng)險(xiǎn)最高;年齡、教育程度、服用降壓藥、身體疼痛、抑郁評(píng)分、自我健康狀況評(píng)估、跌倒史等7個(gè)基線變量與跌倒所致的就醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 2011年橫斷面調(diào)查的跌倒危險(xiǎn)因素

續(xù)表2 2011年橫斷面調(diào)查的跌倒危險(xiǎn)因素

1)校正單個(gè)變量，2)將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量均放入模型進(jìn)行校正，3)P<0.05，下表同

表3 2015年隨訪調(diào)查的跌倒危險(xiǎn)因素

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)飲酒增加跌倒的短期風(fēng)險(xiǎn)，隨著飲酒量增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)上升。飲酒尤其是醉酒后的行為和判斷能力明顯受限，Taylor等〔7〕對(duì)飲酒和意外傷害(包括跌倒)進(jìn)行薈萃分析，意外傷害的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨著飲酒量的增加而呈非線性增加。

本研究多因素結(jié)果表明高血壓與跌倒風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)，高血壓會(huì)損害小腦和大腦功能，導(dǎo)致平衡功能的下降，重者出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)和短小步態(tài)，增加跌倒的發(fā)生。骨關(guān)節(jié)炎會(huì)增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)，骨關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)變形，不能維持正常的站立和行走姿勢(shì)，容易發(fā)生跌倒〔8〕；同時(shí)疼痛可能導(dǎo)致服用止痛藥，后者引起的頭暈可導(dǎo)致跌倒。本文發(fā)現(xiàn)哮喘也是跌倒的危險(xiǎn)因素之一，來(lái)自韓國(guó)的一項(xiàng)研究對(duì)7 034例住院病人的健康記錄進(jìn)行分析后認(rèn)為治療哮喘所服用的全身性類(lèi)固醇藥物和吸入性糖皮質(zhì)激素會(huì)干擾性激素的生成，造成肌肉虛弱無(wú)力，從而增加了跌倒和骨折的風(fēng)險(xiǎn)〔9〕。

精神類(lèi)藥物與跌倒的關(guān)系密切，服用此類(lèi)藥物可能會(huì)影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，與跌倒的風(fēng)險(xiǎn)早有文獻(xiàn)〔10〕報(bào)道，認(rèn)為精神類(lèi)藥物的濫用和誤用是主要原因，一個(gè)針對(duì)社區(qū)老年人的研究發(fā)現(xiàn)服用精神類(lèi)藥物使跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加54%，認(rèn)為精神類(lèi)藥物的濫用和誤用是主要原因。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)該類(lèi)藥物會(huì)增加近期跌倒風(fēng)險(xiǎn)，而不會(huì)增加遠(yuǎn)期跌倒風(fēng)險(xiǎn)。在本研究中，多因素校正后，未發(fā)現(xiàn)降壓藥的致跌倒作用，與系統(tǒng)綜述報(bào)道的結(jié)果一致〔11〕。有研究發(fā)現(xiàn)降壓藥可導(dǎo)致短期內(nèi)(開(kāi)始服藥15 d內(nèi))跌倒風(fēng)險(xiǎn)上升，可能與藥物導(dǎo)致血壓過(guò)低和體位性低血壓有關(guān)，服藥15 d后則不會(huì)增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)〔12〕。Berlie等〔13〕對(duì)老年人中降糖藥及胰島素與跌倒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)做了系統(tǒng)綜述，未發(fā)現(xiàn)降糖藥與跌倒直接相關(guān)，但噻唑烷二酮類(lèi)藥物增加骨折風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)加重跌倒發(fā)生的后果，另外證實(shí)注射胰島素會(huì)增加跌倒發(fā)生率，建議在老年人中采用降糖治療時(shí)應(yīng)充分考慮患者的身體狀況。

握力間接反映肌力，肌力減退是跌到的主要因素之一，對(duì)肌力與跌倒之間關(guān)系的前瞻性研究的薈萃分析顯示，下肢肌力較弱組的跌倒風(fēng)險(xiǎn)是正常組的1.76倍，再次跌倒風(fēng)險(xiǎn)是正常組的3.06倍〔14〕。平衡能力是維持人體姿勢(shì)的基本能力，研究發(fā)現(xiàn)平衡能力的下降是造成跌倒的重要原因，El-Khoury等〔15〕對(duì)706名75～85歲的老年女性進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，表明為期2年的平衡能力訓(xùn)練有效降低了跌倒的發(fā)生率。本研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥狀與跌倒風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)，與國(guó)內(nèi)外的研究結(jié)果類(lèi)似〔16,17〕，可能原因是抑郁癥狀嚴(yán)重的老年人活動(dòng)協(xié)調(diào)性差，肌肉力量弱。

在本研究中，跌倒史是發(fā)生再次跌倒的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有跌倒史人群本身存在導(dǎo)致跌倒的危險(xiǎn)因素，同時(shí)其害怕再次跌倒的心理也會(huì)增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

本研究樣本來(lái)自于CHARLS，該研究人群通過(guò)抽樣調(diào)查獲得，人群具有全國(guó)代表性，數(shù)據(jù)已用于多篇國(guó)內(nèi)外論著的發(fā)表。該研究設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)，整個(gè)研究過(guò)程質(zhì)量控制嚴(yán)格，調(diào)查收集的數(shù)據(jù)非常全面，涵蓋了人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)及健康狀態(tài)和功能等多方面內(nèi)容，為探索跌倒危險(xiǎn)因素提供了豐富的素材。本文同時(shí)利用橫斷面和隨訪調(diào)查資料，能推斷因果關(guān)系，結(jié)論具有較高的證據(jù)等級(jí)。但本文關(guān)于跌倒的數(shù)據(jù)也存在一定局限性：缺少對(duì)跌倒的專(zhuān)項(xiàng)調(diào)查，未采集跌倒發(fā)生時(shí)居家環(huán)境、光照、天氣等因素，研究報(bào)道，居住環(huán)境是老年人跌倒的首位原因，30%～50%的跌倒是由環(huán)境因素所致〔18〕，較擁擠的環(huán)境導(dǎo)致老年人的戶(hù)外活動(dòng)增加，進(jìn)一步提高了戶(hù)外跌倒的比例；另外，雖然對(duì)老年人健康狀況和平衡能力進(jìn)行評(píng)估，但相關(guān)變量如步行速度、重復(fù)從椅子上站起的時(shí)間等缺失較多，限制了進(jìn)一步數(shù)據(jù)挖掘。

綜上，多方面因素如慢性病、服用藥物、精神狀態(tài)、個(gè)人生活習(xí)慣等均與跌倒相關(guān)，跌倒是由生理因素、心理因素和環(huán)境因素相互作用的后果。近期和遠(yuǎn)期跌倒風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素并不完全一致，預(yù)防和治療應(yīng)該在全面評(píng)估的基礎(chǔ)上采取綜合性措施，減少跌倒的危險(xiǎn)因素，降低跌倒的發(fā)生。