王洋 遲曉華

(長春中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，吉林 長春 130117)

失眠，屬于中醫(yī)“不寐”的范疇，是以陰陽失調(diào)為總病機(jī)導(dǎo)致不易入寐為特征的病癥〔1〕。失眠的中醫(yī)病因病機(jī)主要由于情緒不協(xié)調(diào)或過度勞動(dòng)，導(dǎo)致心、肝、脾、腎等臟腑功能紊亂，氣血兩虛，陰陽失調(diào)，心神不安而致本病生。老年人抑郁和焦慮的患病率達(dá)8%～11%〔2〕，受焦慮和抑郁所致常伴有失眠癥，研究表明，老年人的睡眠質(zhì)量直接影響其生活質(zhì)量〔3〕，是老年人的常見病癥之一。TIP睡眠調(diào)控技術(shù)也被稱為低阻抗意念導(dǎo)入性睡眠調(diào)控技術(shù)(TIP3-3)〔4〕，它是低阻抗概念治療之一“ TIP技術(shù)”對(duì)癥治療技術(shù)。 通過整合氣功療法和西方催眠療法，老年患者通過語言和行為誘導(dǎo)處于低阻態(tài)。祖國傳統(tǒng)中醫(yī)藥辨證論治觀念在調(diào)治心理應(yīng)激損傷引起的心身疾病方面具有很大的優(yōu)勢。 本研究將TIP情志調(diào)養(yǎng)辨證論治運(yùn)用到輕度焦慮不寐癥老年患者中，探討該模式下老年人的睡眠及生命質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2016年6月至2017年10月，采用隨機(jī)對(duì)照的試驗(yàn)設(shè)計(jì)方法，選取在長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦病中心及心理門診就診的老年輕度焦慮不寐患者為研究對(duì)象。自愿參加，服從隨機(jī)分組，簽署知情同意書105例，最終登記入組 72 例,采用隨機(jī)數(shù)字表，分干預(yù)組36例和對(duì)照組36例，對(duì)照組1例因出游原因未能堅(jiān)持，一般人口學(xué)資料(見表1)，兩組人口學(xué)資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：由兩名主治醫(yī)師采用中醫(yī)辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)，共同標(biāo)準(zhǔn)診斷為輕度不寐、輕度焦慮、肝郁化火證；年齡60～70歲，病程在1個(gè)月至1年以內(nèi)；意識(shí)清楚，無視覺、聽覺障礙，并能正常進(jìn)行溝通者；無嚴(yán)重影響身體功能之重大疾病者，如腦卒中、帕金森病等；愿意參加本課題的研究，簽署知情同意的老年患者。

表1 兩組一般人口學(xué)資料

1.2 研究方法 干預(yù)組給予口服疏肝解郁膠囊口服的基礎(chǔ)上加以TIP情志調(diào)養(yǎng)干預(yù)，對(duì)照組給予常規(guī)口服疏肝解郁膠囊口服。干預(yù)時(shí)間為6 w，隨訪4 w。采用多維度綜合評(píng)價(jià)方案的有效性及觀察方案的療效，分別在干預(yù)前后通過匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)、慢性病患者生命質(zhì)量量表(QLICD-GM)、多導(dǎo)睡眠圖等。

1.3 干預(yù)措施 (1)第一階段： 在開始治療之前使用病史收集技術(shù)收集關(guān)于老年患者的信息，主要是老年人的一般信息進(jìn)行收集如目前的睡眠狀態(tài)，情緒，治療經(jīng)驗(yàn)，家族史，既往史等。(2)第二階段：根據(jù)中醫(yī)五音理論的辨證處理，音樂選擇了南京中醫(yī)藥大學(xué)王旭東、范新生教授和南京藝術(shù)學(xué)院吳小平教授編輯的“易經(jīng)五行功效音樂”〔5〕根據(jù)本項(xiàng)研究的納入標(biāo)準(zhǔn)為輕度焦慮引起的不寐老年人，為其選用主要選用土樂、水樂安神助眠，讓其進(jìn)入一種“從清醒狀態(tài)到睡眠狀態(tài)”運(yùn)用各種睡眠調(diào)控技術(shù)指導(dǎo)下的說理開導(dǎo)法、暗示解惑法、習(xí)見習(xí)聞法、移情易性法等進(jìn)行治療，每次約30 min。 具體包括:①睡眠環(huán)境適應(yīng)技術(shù)。具體方法:在低阻抗?fàn)顟B(tài)下，使用歸納程序，該過程包括 “刺激-驚醒-安靜-再入睡” 。由4個(gè)步驟組成，最終使老年人適應(yīng)聲音刺激并提高抗干擾能力，從而增強(qiáng)睡眠恢復(fù)能力， 該程序可以在完整治療中重復(fù)使用。②睡眠外部歸屬剝離技術(shù)，這項(xiàng)技術(shù)分為睡眠和情感剝離技術(shù)，睡眠和個(gè)性剝離技術(shù)以及睡眠和事件剝離技術(shù)。主要運(yùn)用說理開導(dǎo)法來實(shí)現(xiàn)。具體方法:在低阻抗?fàn)顟B(tài)下，促使老年人認(rèn)為失眠與情緒關(guān)系無關(guān)，因此老年人暫時(shí)從心底入睡并自然入睡。將其轉(zhuǎn)移到睡眠之外的其他事物，并將過度注意力轉(zhuǎn)移到睡眠狀態(tài)。③睡眠信心增強(qiáng)技術(shù)，主要采用隱含的混淆方法來實(shí)現(xiàn)。 具體方法:在低阻抗?fàn)顟B(tài)下，增強(qiáng)睡眠置信度和增強(qiáng)減少藥物戒斷的可信度的表達(dá)得到增強(qiáng)。④睡眠體驗(yàn)技術(shù)，包括異常睡眠體驗(yàn)分析技術(shù)，正常睡眠體驗(yàn)分析技術(shù)和未來正常睡眠預(yù)體驗(yàn)技術(shù)。 具體方法:引導(dǎo)老年人在低阻抗?fàn)顟B(tài)下治療前一晚經(jīng)歷第一次失眠，失眠的痛苦經(jīng)歷和失眠的經(jīng)歷。 完全重現(xiàn)當(dāng)時(shí)的疼痛，刺激老年人強(qiáng)烈的治療欲望；引導(dǎo)老年人體驗(yàn)自然睡眠過程:在治療之夜在家中體驗(yàn)正常的睡眠過程〔6〕。

在進(jìn)行上述各種治療之后，刺激受試的老年人以產(chǎn)生身心的放松和愉悅感，每次約30 min，然后治療結(jié)束。以上是使用 TIP調(diào)養(yǎng)辯證法來治療肝郁和火型安眠藥依賴性失眠的基本方法，但由于影響失眠的因素復(fù)雜，可以根據(jù)老年人的不同情況，復(fù)雜性和心理變化適當(dāng)?shù)卣{(diào)整治療方案。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 PSQI PSQI〔7〕用于評(píng)定被試最近1個(gè)月的睡眠質(zhì)量。由19個(gè)自我評(píng)估和5個(gè)他評(píng)條目構(gòu)成，其中第19個(gè)自我評(píng)估條目和5個(gè)他評(píng)條目不參與評(píng)分，在此僅介紹參與計(jì)分的19個(gè)自我評(píng)估條目。19個(gè)條目組成7個(gè)成分，每個(gè)成分按0～3等級(jí)計(jì)分，累積各成分得分為PSQI總分，范圍為0～21分，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差。被試者完成需要5～10 min。

1.4.2 生命質(zhì)量量表 慢性病患者生命質(zhì)量測定量表體系共性模塊〔8〕〔QLICD-GM(V1.0)〕其中QLICD-GM包括軀體功能(10個(gè)條目)、心理功能(11個(gè)條目)、社會(huì)功能(8個(gè)條目)共3個(gè)領(lǐng)域29個(gè)條目。每個(gè)條目均為五等級(jí)式條目，依次為1、2、3、4、5分，該量表的Cronbachs α為0.96。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 對(duì)比兩組老年人干預(yù)前后PSQI評(píng)分比較 干預(yù)前兩組PSQI各評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后干預(yù)組PSQI各項(xiàng)評(píng)分及總評(píng)分均明顯降低(P<0.05)，對(duì)照組無明顯變化(P>0.05)，干預(yù)后兩組PSQI各分項(xiàng)評(píng)分及總評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組干預(yù)前后PSQI計(jì)分比較分)

與本組干預(yù)前比較：1)P<0.05

2.2 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較 兩組干預(yù)前生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分及總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，兩組生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分均明顯提高，且干預(yù)組效果更明顯(P<0.05)，見表3。

表3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量比較分)

3 討 論

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為“神安則寐，神不安則不寐”以心神不安作為不寐的主要病機(jī)，歷代醫(yī)家重視情志因素在失眠患者中的作用，認(rèn)為思慮、憂恐常致不寐，在治療上提出“澄心息慮，內(nèi)觀養(yǎng)神”的情志調(diào)攝之法。綜合臨床對(duì)不寐研究報(bào)道〔9～11〕，在古方交泰丸基礎(chǔ)上，自擬神安交泰膠囊用于治療心腎不交型安眠藥依賴性失眠治療。以安神散內(nèi)服治療安神藥依賴性失眠。還可以從肝、從疲論治鎮(zhèn)靜催眠藥依賴型失眠，自創(chuàng)活血潛陽方以柴胡疏肝解郁，石菖蒲開竅豁痰，配以生龍骨、生牡蝸等藥，共奏疏肝、潛陽、少血之效。亦可用六味地黃湯加丹參、酸棗仁組成丹棗地黃湯治療久服安眠藥的頑固性失眠。研究指出，可從心肝兩臟入手，用熱水浸泡酸棗仁4～5 h，并經(jīng)常代水服用治療安眠藥物等，口服中藥結(jié)合TIP情志調(diào)養(yǎng)這種方式的干預(yù)效果更加確切，這與汪衛(wèi)東等〔12～14〕人的研究相一致，周期一般認(rèn)為以4 w或6 w為宜。本研究納入的患者均為老年患者，中醫(yī)認(rèn)為“年高之人不寐”，隨著年齡的增長，生理功能逐漸衰退，臟腑功能呈下降趨勢，影響五臟藏神，神不安則不寐，引起焦慮性失眠，故中老年失眠與五臟虛衰有密切關(guān)系，而這種焦慮來自于離退休生活不適應(yīng)，容易受到孤獨(dú)、焦慮、抑郁、煩躁等負(fù)性情緒的影響〔15〕。本研究中舒肝解郁膠囊具有疏肝解郁，健脾，安神的功效，情緒低落， 興趣遲鈍，入睡困難，早醒，多夢，緊張，煩躁，輕度焦慮的老年人，如食欲不振，胸悶，疲勞，出汗等，都有顯著療效。此外，TIP情志調(diào)養(yǎng)可以達(dá)到調(diào)神、調(diào)息、調(diào)心、調(diào)身的功效，可使緊張和興奮的神經(jīng)功能得到放松和安撫，從而促進(jìn)睡眠。本研究中經(jīng)過10 w的情志調(diào)養(yǎng)，干預(yù)組睡眠時(shí)間和睡眠效率得到顯著改善，睡眠障礙得到緩解，睡眠質(zhì)量改善。

睡眠已是現(xiàn)代生活中常見的健康問題，尤其是各種亞健康狀態(tài)的出現(xiàn)都與睡眠問題有著千絲萬縷的聯(lián)系，它嚴(yán)重影響老年人的工作和日常生活，從而影響老年人的心理和生理功能，促進(jìn)老年人生活質(zhì)量的下降。睡眠與健康問題緊密相關(guān)，長期不寐會(huì)引起倦怠乏力、頭痛、記憶力減退、注意力不集中等一系列癥狀及焦慮情緒，對(duì)日間活動(dòng)及社會(huì)功能產(chǎn)生影響。不寐癥總病機(jī)是陽盛陰虛，陰陽失交， 情志是影響健康的重要因素?！鞍俨〗陨跉狻保嗅t(yī)《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為，情志不調(diào)會(huì)導(dǎo)致氣機(jī)紊亂，“憂恐忿怒傷氣”，“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結(jié)”，運(yùn)化失職的病機(jī)變化，進(jìn)而影響臟腑功能，“愁憂恐懼則傷心”，“喜怒不節(jié)則傷臟”，導(dǎo)致疾病發(fā)生〔16〕。通過TIP情志調(diào)養(yǎng)可以通過中醫(yī)辨證治療可使老年人自主神經(jīng)安定〔17,18〕，用積極向上的言語與患者進(jìn)行溝通，對(duì)負(fù)性情緒進(jìn)行認(rèn)知，給予意念導(dǎo)入，使患者心情愉悅，以減少患者煩躁、焦慮等不良情緒，對(duì)負(fù)性情緒進(jìn)行糾正，幫助老年人學(xué)會(huì)日常生活中的自我情志調(diào)節(jié)與控制，有利于身心的放松。TIP情志調(diào)養(yǎng)中主要借助于“易經(jīng)五行功效音樂”為老年調(diào)治輕度焦慮不寐的方法，音樂能夠通過影響人的身體機(jī)能來實(shí)現(xiàn)調(diào)節(jié)人的心理狀態(tài)的功能〔19〕，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為音樂可以放松患者的全身肌肉，同時(shí)使大腦皮層的喚醒水平下降，真正意義上做到身心的全面放松，進(jìn)而將緩解患者緊張、抑郁的情緒，極大程度改善患者的睡眠質(zhì)量。五行音樂中土樂入脾經(jīng)，調(diào)節(jié)脾胃功能，促進(jìn)水谷精微轉(zhuǎn)化，防治精神疲勞；水樂入腎經(jīng)，具有藏精、舒緩腦部壓力功效，土樂與水樂連用，能起到平秘陰陽、調(diào)理氣血、保持體內(nèi)氣機(jī)動(dòng)態(tài)平衡的作用、調(diào)節(jié)臟腑功能和氣血津液的正常協(xié)調(diào)，從而達(dá)到寧心安神的作用。加之血液循環(huán)得以改善，從而改善其睡眠質(zhì)量，睡眠質(zhì)量提高可恢復(fù)精神和解除疲勞，提高食欲，可促進(jìn)健康和預(yù)防疾病，從而提高生活質(zhì)量。

TIP情志調(diào)養(yǎng)屬于中醫(yī)非藥物療法的重要組成部分，近年來廣泛用于精神、心理等疾病的領(lǐng)域，本研究針對(duì)老年患者不寐的病機(jī)，重視焦慮情緒與睡眠的相關(guān)性，運(yùn)用TIP情志調(diào)養(yǎng)對(duì)輕度焦慮不寐癥的老年患者進(jìn)行干預(yù)，體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀與辨證論治思想，通過言語、音樂、情志的干預(yù)，可達(dá)心身同治之效果，有效地改善了老年人的睡眠治療、緩解焦慮情緒、提高了生活質(zhì)量。