陳實(shí) 北部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院神經(jīng)外科 （遼寧 沈陽(yáng) 110042）

內(nèi)容提要： 目的：臨床研究立體定向穿刺治療高血壓腦出血的臨床觀察。方法：本次研究以2017年1月～2018年9月本院收治的152例患者，進(jìn)行回顧性抽取與分析。以不同的治療方式將患者歸為穿刺組：77例患者，采取立體定向穿刺方案治療；開(kāi)顱組：75例患者，采取開(kāi)顱血腫清除術(shù)方案治療，分析組間相關(guān)指標(biāo)變化意義。結(jié)果：（1）從治療前后的NIHSS評(píng)分來(lái)看，穿刺組評(píng)分比開(kāi)顱組更有優(yōu)勢(shì)，P＜0.05。（2）治療后ADL分級(jí)指標(biāo)兩組對(duì)比，穿刺組優(yōu)于開(kāi)顱組，差異明顯，組間對(duì)比符合P＜0.05。結(jié)論：應(yīng)用立體定向穿刺治療高血壓腦出血效果較好，患者救治率顯著提高，且安全系數(shù)高。

高血壓性腦出血的特征是大量失血，進(jìn)展迅速和高死亡率。高血壓性腦出血往往發(fā)生在基底神經(jīng)節(jié)，會(huì)危及生命。近年來(lái)其疾病發(fā)病率逐漸上升，發(fā)作后極易破入腦室，起病急，預(yù)后效果差，容易留下后遺癥。此外，老年患者身體虛弱，一旦發(fā)病，患者的病情往往處于瀕危狀態(tài)。雖然傳統(tǒng)的開(kāi)顱手術(shù)切除血腫可以消除血腫，降低顱內(nèi)壓，但會(huì)降低預(yù)后質(zhì)量，易產(chǎn)生并發(fā)癥，損傷大。近年來(lái)，立體定向穿刺在治療高血壓性腦出血中廣泛應(yīng)用，由于手術(shù)安全系數(shù)高，治愈率高，較為推崇。本次研究針對(duì)立體定向穿刺治療高血壓腦出血的應(yīng)用進(jìn)行討論，研究結(jié)果如下。

1. 資料與方法

1.1 病例資料

本次研究以2017年1月～2018年9月本院收治的152例患者，進(jìn)行回顧性抽取與分析。以不同的治療方式將患者歸為穿刺組：77例患者，平均年齡（59.23±3.42）歲，采取立體定向穿刺方案治療；開(kāi)顱組：75例患者，平均年齡（61.25±2.66）歲，采取開(kāi)顱血腫清除術(shù)方案治療。兩組均有高血壓病史，平均血壓160～180mmHg。另開(kāi)顱組有不同程度癱瘓5例，瞳孔逐漸散大8例；穿刺組分別是6例，10例。比較組間病例資料并未發(fā)現(xiàn)明顯差距，P＞0.05。

1.2 病例選擇和否定標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)。（1）被診斷為高血壓腦出血患者；（2）患者無(wú)其他重大疾病；（3）患者沒(méi)有相關(guān)的家族遺傳病史。

1.2.2 病例否定標(biāo)準(zhǔn)。（1）惡性腫瘤或精神疾病患者；（2）病情加重需要調(diào)整治療方案患者；（3）本次研究前半個(gè)月內(nèi)，接受影響本次臨床結(jié)果的相關(guān)藥物或者物理治療。

1.3 治療方法

1.3.1 穿刺組。本組應(yīng)用立體定向軟通道微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)。通過(guò)顱腦CT顯示血腫中心為目標(biāo)，定位后，表面標(biāo)記，行局部麻醉，確定穿刺點(diǎn)后，切割頭皮，固定方向，用擴(kuò)張器擴(kuò)大手術(shù)野，連接引流裝置，利用注射器緩慢抽吸出血腫總量。術(shù)后每12h注射一次尿激酶，夾閉引流管過(guò)程注意觀察患者生命體征、意識(shí)、瞳孔變化等。血腫引流基本完成后，拔出引流管。

1.3.2 開(kāi)顱組。采用開(kāi)顱血腫清除術(shù)進(jìn)行治療。術(shù)前：全身麻醉，患者頭部被放置在一個(gè)3針顱骨固定裝置中，術(shù)前先進(jìn)行CT掃描進(jìn)行腦內(nèi)出血部位的定位。術(shù)中：備皮，在切口處1/4英寸寬的區(qū)域剃除毛發(fā)，可先從頂葉作為入口，緩慢切開(kāi)大腦皮層，在相應(yīng)部位作馬蹄形切口，作成形骨瓣以使其切除部位充分顯露。用鉆頭在頭骨上作小的鉆孔，以便開(kāi)顱器進(jìn)入。打開(kāi)顱骨皮膚從骨頭上抬起并向后折疊。將切開(kāi)的骨瓣抬起并移除，暴露腦膜。骨瓣安全卸下放一邊，打開(kāi)硬腦膜清除腦內(nèi)積血，結(jié)束后用縫合線閉合硬腦膜，骨瓣放回原位，用鈦板和螺釘固定顱骨。

1.4 檢測(cè)及觀察指標(biāo)

1.4.1 治療前、后NIHSS評(píng)分。依據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表對(duì)患者治療前后進(jìn)行評(píng)分[1]。

1.4.2 ADL分級(jí)。依據(jù)日常生活能力（ADL）分級(jí)法評(píng)定，對(duì)比兩組患者術(shù)后ADL指數(shù)恢復(fù)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用最新版SPSS19.0軟件。臨床研究立體定向穿刺治療高血壓腦出血的臨床觀察。方差分析用于測(cè)量后的計(jì)量資料（±s），組間對(duì)比采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料（%）采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2. 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前、治療后NIHSS評(píng)分

對(duì)比兩組患者在接受立體定向穿刺手術(shù)和開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療前后NIHSS評(píng)分，穿刺組在治療前，14d、30d、90d后評(píng)分較開(kāi)顱組有明顯差異，P＜0.05，見(jiàn)表1。

表1. 兩組患者治療前、治療后NIHSS 評(píng)分比較(±s)

表1. 兩組患者治療前、治療后NIHSS 評(píng)分比較(±s)

images/BZ_117_177_2633_2269_2690.png組別 例數(shù) 治療前 14d 30d 90d穿刺組 77 9.23±2.88 6.62±1.67 4.69±1.63 3.88±1.21 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者ADL分級(jí)對(duì)比

按ADL分級(jí)法評(píng)定。術(shù)后6個(gè)月隨訪兩組患者，穿刺組（77例）里，Ⅰ級(jí)（基本恢復(fù)日常生活）42例（54.55%），Ⅱ級(jí)（部分恢復(fù)）23例（29.87%），Ⅲ級(jí)（需照顧，要拄拐）11例（14.29%），Ⅳ級(jí)（臥床，意識(shí)尚有）1例（1.30%）；開(kāi)顱組（75例）分別是15例（20.00%），18例（24.00%），23例（30.67%），19例（25.33%）差異均顯著，此組對(duì)比有效，P＜0.05。

3. 討論

高血壓腦出血，是一種神經(jīng)科常見(jiàn)的不因外力作用而腦內(nèi)血管破裂引起的腦出血。發(fā)生腦出血的誘因多因患者情緒出現(xiàn)異常，當(dāng)患者情緒突然激動(dòng)或如廁時(shí)努掙用勁，都可能導(dǎo)致腦出血的發(fā)生[2]。早期出血后病人死亡率很高，即便后期治愈康復(fù)后，易留下后遺癥，生活不能自理等。六十歲以上中老年人、高血壓病人、腦血管病變者為多發(fā)群體。由于腦出血多發(fā)生在高血壓病人之中，也稱高血壓性腦出血[3]。發(fā)病后極為兇險(xiǎn)。所以應(yīng)及時(shí)手術(shù)清除腦內(nèi)積血。立體定向穿刺技術(shù)引流通道操作簡(jiǎn)便，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間短，手術(shù)時(shí)間短，對(duì)腦組織和血管損傷小，恢復(fù)快，注射尿激酶引流血腫，術(shù)后護(hù)理比較方便。開(kāi)顱手術(shù)切除血腫是臨床治療高血壓腦出血的傳統(tǒng)手術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)是徹底清除血腫，明確手術(shù)區(qū)域和腦組織壞死，液化，并有有效止血的效果，但同時(shí)具有以下缺點(diǎn)[4]：患者需要全麻，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，腦損傷患者的水腫癥狀甚至可能有所增加，增加了中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，開(kāi)顱血腫清除主要是通過(guò)凝塊阻塞作用來(lái)達(dá)到抑制出血的目的，而當(dāng)這種效果消失時(shí)，患者很容易復(fù)發(fā)出血。立體定向穿刺技術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：該方法可以在CT的作用下進(jìn)行精確穿刺，進(jìn)入針孔有很多路徑，可以有效避開(kāi)大腦重要的區(qū)域，以有效避免和減少手術(shù)對(duì)患者腦功能的損害；手術(shù)中除去血腫不需要一次性全部取出，而是采取少量的原則。本次研究以本院收治的152例高血壓腦出血患者，進(jìn)行回顧性抽取與分析，從治療前后的NIHSS評(píng)分來(lái)看，穿刺組評(píng)分比開(kāi)顱組更有優(yōu)勢(shì)，P＜0.05；治療后ADL分級(jí)指標(biāo)兩組對(duì)比，穿刺組優(yōu)于開(kāi)顱組，差異明顯，組間對(duì)比符合P＜0.05。

綜上所述，立體定向穿刺技術(shù)是治療高血壓腦出血的極佳療法，且臨床治療效果較好，安全系數(shù)高。