陸虹宇 林 華 劉 穎 余水蓮 官曉暉 王 鵬

既往研究認(rèn)為良性脊索細(xì)胞瘤（benign notochordal cell tumor，BNCT）是骨內(nèi)起源的殘余的脊索組織，2013年WHO骨腫瘤分類(lèi)認(rèn)定為骨的良性脊索瘤。由于病理組織學(xué)對(duì)這種腫瘤的定性不明，大部分放射學(xué)家對(duì)良性脊索瘤的影像學(xué)表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不足，造成影像診斷和鑒別診斷困難，目前認(rèn)為它可能是脊索瘤的前期病變。現(xiàn)收集8例良性脊索細(xì)胞瘤病理和影像學(xué)表現(xiàn)，并回顧文獻(xiàn)，對(duì)本病的影像特點(diǎn)進(jìn)行探討。

方 法

1.臨床資料

回顧性分析2005年8月至2018年5月有影像資料并經(jīng)手術(shù)病理或穿刺活檢證實(shí)的良性脊索細(xì)胞瘤8例，男女比5：3。均行CT檢查，其中有4例接受了磁共振檢查（3例行增強(qiáng)掃描）。

2.影像檢查方法

CT采用64排螺旋CT連續(xù)掃描，層厚5mm，工作站后處理多層面重建（MPR），矢狀面和冠狀面顯示并分析。

MRI采用 GE SIGNA EXCITE 1.5T超導(dǎo)型MRI 成像儀及脊柱表面線(xiàn)圈，常規(guī)掃描采用FSE脈沖序列，掃 描 參 數(shù)： T1WI：TR=450ms，TE=8.2ms； T2WI：TR=3500ms， TE=142.5ms，NEX=2，slice=4mm，F(xiàn)OV=30cm×30cm， 矩 陣=320×224。平掃后對(duì)比劑Gd-DTPA 0.1mmol/kg經(jīng)高壓注射器以2.0ml/s的速度注入左肘正中靜脈，5min后行橫斷矢狀冠狀面T1WI掃描，TR=450ms，TE=8.2ms。

3.病理檢查

組織病理學(xué)診斷良性脊索細(xì)胞瘤參照WHO2013版軟組織與骨腫瘤病理學(xué)與遺傳學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)本均經(jīng)10%中性甲醛固定后，脫鈣，常規(guī)石蠟包埋切片，常規(guī)HE 及免疫組織化學(xué)染色。免疫組織化學(xué)染色采用 Envision 兩步法。所用抗體細(xì)胞角蛋白（cytokeratin，CK）、上皮膜抗原（epithelial membrance antigen，EMA）、S-100蛋 白、 膠質(zhì)纖維酸性蛋白（glial fibrillary acidic protein，GFAP）、波形蛋白（vimentin，Vim）、增殖期細(xì)胞標(biāo)志物Ki-67均購(gòu)自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司。

圖1 女，58歲，C5椎體良性脊索細(xì)胞瘤。A、B.CT橫斷位和矢狀位示C5整個(gè)椎體骨質(zhì)增生硬化，伴點(diǎn)狀骨破壞；C、D.MRI上T1WI和T2WI分別為不均勻低信號(hào)和高信號(hào)；E.MRI增強(qiáng)掃描病灶強(qiáng)化不明顯；F.HE染色×10，病灶由一層類(lèi)似脂肪細(xì)胞的空泡細(xì)胞組成，包圍在宿主骨小梁內(nèi)。

結(jié) 果

8例患者發(fā)病年齡16～70歲，平均年齡年齡53.6歲。位于頸椎5例，胸椎2例（其中1例為多發(fā)），腰椎1例。病史2～12個(gè)月。發(fā)生于頸椎者表現(xiàn)為頸痛、肩部僵硬感，其中1例伴雙手指麻木；發(fā)生于胸、腰椎者分別表現(xiàn)為后背痛和腰部疼痛。

CT可見(jiàn)8例均有不同程度的椎體骨質(zhì)增生硬化（圖1A、B，2A、B），其中5例病灶硬化累及整個(gè)椎體；有2個(gè)病灶在硬化區(qū)內(nèi)有小囊狀低密度骨質(zhì)破壞（2/6，33.3%），其中1例骨質(zhì)破壞區(qū)位于后半椎體，可見(jiàn)硬化邊，后緣骨皮質(zhì)破壞，但尚未形成軟組織腫塊（圖2A～B）。4例在MRI上均呈T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)（圖1C、D，2C、D），病變內(nèi)信號(hào)不均勻，病變周?chē)匆?jiàn)高信號(hào)水腫，未見(jiàn)強(qiáng)化（圖1E、2E）。

圖2 男，L5椎體良性脊索細(xì)胞瘤。A、B.L5斑片狀骨質(zhì)增生，其內(nèi)斑點(diǎn)狀骨質(zhì)破壞，椎體后緣略有突破；C、D.MRI上T1WI和T2WI分別為不均勻低信號(hào)和高信號(hào)，其內(nèi)見(jiàn)低信號(hào)間隔；E.MRI增強(qiáng)掃描強(qiáng)化不明顯；F.腫瘤由脂肪細(xì)胞樣腫瘤細(xì)胞構(gòu)成，無(wú)細(xì)胞間黏液基質(zhì)，骨小梁增厚。

術(shù)中可見(jiàn)病灶呈灰白或灰黃色，界限清楚，無(wú)包膜。鏡下椎體內(nèi)大部分骨小梁正常，少部分骨小梁增粗，邊緣有硬化，并伴有反應(yīng)性新骨形成。骨小梁之間可見(jiàn)局灶性病變，其中可見(jiàn)膠凍狀物質(zhì)，但無(wú)黏液背景。腫瘤細(xì)胞形態(tài)類(lèi)似脂肪樣細(xì)胞，呈空泡狀（圖1F、2F），胞質(zhì)透明，分布于細(xì)胞周邊，細(xì)胞核大多正常，呈圓形或橢圓，偶見(jiàn)不典型增生，但無(wú)核分裂象出現(xiàn)。有7例予以病灶刮除并鋼板內(nèi)固定術(shù)或骨水泥成形術(shù)改善，未予椎體切除術(shù)。1例因患者原因未予手術(shù)治療，經(jīng)CT引導(dǎo)下穿刺活檢證實(shí)，隨訪20個(gè)月，影像資料示病灶未見(jiàn)明顯進(jìn)展。

討 論

良性脊索細(xì)胞瘤起源于成人體內(nèi)殘留的脊索組織，其發(fā)病部位與脊索組織殘留部位有關(guān)。脊索隨著胚胎生長(zhǎng)會(huì)出現(xiàn)退化并最終消失，偶爾在人類(lèi)的椎間盤(pán)中能發(fā)現(xiàn)殘留的脊索組織，但一般4歲以后會(huì)消失[1]。本病通常發(fā)生于斜坡中線(xiàn)或脊柱椎體內(nèi)，發(fā)病年齡和脊索瘤接近，50～70歲的中老年人多見(jiàn)，男多于女。本病局限于骨內(nèi)，極少侵犯周?chē)M織，常規(guī)X線(xiàn)難以發(fā)現(xiàn)，臨床癥狀輕微，通常不需手術(shù)干預(yù)，故臨床很少報(bào)道，實(shí)際上本病并不太少見(jiàn)。Yamaguchi等[2]于2004年對(duì)100例尸體標(biāo)本解剖后發(fā)現(xiàn)20例標(biāo)本有26個(gè)良性脊索細(xì)胞瘤病灶，其中7個(gè)（26.9%）發(fā)生于斜坡，5個(gè)（19.2%）位于頸椎，2個(gè)（7.7%）位于腰椎，12個(gè)（46.1%）位于骶椎。綜合有影像資料的文獻(xiàn)[3-15]及本組共26例33個(gè)病灶，26例有6例為多發(fā)，其中有3例為跳躍式分布，另3例為相鄰兩個(gè)或以上椎體同時(shí)受累；最多者累及5個(gè)椎體（1/6）。在既往報(bào)道BNCT的文獻(xiàn)里，僅Bryan等[9]提及有1例為T(mén)9～L1連續(xù)5個(gè)椎體受累。33個(gè)病灶位于斜坡1個(gè)（3.0%），頸椎8個(gè)（24.2%），胸椎4個(gè)（12.1%），腰椎9個(gè)（27.2%），骶椎10個(gè)（30.3%），尾椎1個(gè)（3.0%）。良性脊索細(xì)胞瘤病灶較小，文獻(xiàn)報(bào)道最大直徑為4cm，平均直徑約0.5～1.0cm[4-6]，本組病例最大徑范圍為1.0～1.6cm。多名學(xué)者[3，16-18]認(rèn)同良性脊索細(xì)胞瘤和初期脊索瘤這兩種不同的病變階段是可以共存的，良性脊索細(xì)胞瘤的治療保守，而進(jìn)展到初期脊索瘤即具有了侵襲性，治療和預(yù)后均與良性脊索細(xì)胞瘤不同。

回顧文獻(xiàn)及本組共26例病例，良性脊索細(xì)胞瘤在CT上全部表現(xiàn)為脊柱椎體大片骨硬化，多發(fā)病灶相鄰椎間隙無(wú)變窄，終板連續(xù)。既往均報(bào)道良性脊索細(xì)胞瘤無(wú)骨質(zhì)破壞，可能是由于瘤細(xì)胞間沒(méi)有任何黏液樣基質(zhì)，且瘤細(xì)胞增殖緩慢，導(dǎo)致腫瘤組織缺乏張力，在骨小梁間見(jiàn)縫生長(zhǎng)而不侵蝕破壞骨小梁。由于瘤組織較長(zhǎng)時(shí)間與骨小梁的接觸擠壓，引起骨小梁磨損繼而反應(yīng)性硬化增粗。我們有2例在CT可見(jiàn)囊狀骨質(zhì)破壞，邊緣清晰銳利，部分可見(jiàn)薄硬化邊，其中1例突破了椎體后緣骨皮質(zhì)，但尚未形成軟組織腫塊。我們認(rèn)為是局部瘤細(xì)胞增殖加快，對(duì)骨小梁產(chǎn)生一定的壓迫致其斷裂，上述兩例在鏡下可見(jiàn)瘤細(xì)胞較其余3例致密，但細(xì)胞異型性仍不明顯，核分裂象少見(jiàn)，缺乏黏液基質(zhì)，診斷為BNCT。

26例有25例行MRI掃描，其中15例行增強(qiáng)掃描，T1WI上均表現(xiàn)為低信號(hào)伴或不伴斑片狀更低信號(hào)，T2WI上為高信號(hào)或低、稍高信號(hào)混雜，T1WI、T2WI上均為低信號(hào)的成分符合CT所示的骨質(zhì)硬化成分；其中一例在T1WI、T2WI上均混雜片狀高信號(hào)，經(jīng)病理證實(shí)病灶內(nèi)含有脂肪成分[11]。15例的增強(qiáng)掃描有14例無(wú)強(qiáng)化，可能因?yàn)锽NCT的惰性生物學(xué)行為，極少分泌血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）和細(xì)胞間黏液基質(zhì)，沒(méi)有新生血管增殖及生長(zhǎng)的微環(huán)境，這也是腫瘤組織生長(zhǎng)非常緩慢，刮除后極少?gòu)?fù)發(fā)和進(jìn)展的原因，至今只有Yamaguchi等報(bào)道過(guò)一例脊索瘤由BNCT進(jìn)展而來(lái)[16]。另1例[10]的病灶出現(xiàn)強(qiáng)化，后經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)該BNCT病灶內(nèi)合并有初期脊索瘤的區(qū)域，病理圖上可見(jiàn)豐富的細(xì)胞間黏液基質(zhì)和異常新生血管，局部骨小梁有侵蝕，這為病灶的向椎體周邊浸潤(rùn)創(chuàng)造了條件，與MRI上該病灶異常強(qiáng)化并椎體后緣皮質(zhì)破壞，軟組織腫塊形成的表現(xiàn)符合。

組織病理學(xué)區(qū)分BNCT和脊索瘤最重要的特征是BNCT缺乏黏液樣基質(zhì)，此外，BNCT沒(méi)有脊索瘤典型的分葉狀結(jié)構(gòu)、纖維分隔和壞死。但兩者的鑒別診斷仍存在一定困難，是因?yàn)樗鼈兊募?xì)胞異型性存在一定程度重疊，初期脊索瘤許多區(qū)域可能仍表現(xiàn)為良性，免疫組化染色兩者的Vim、S-100、EMA、CK-18、CAM5.2、AE1/AE3均為陽(yáng)性。Takehiko等[16]報(bào)道的7例BNCT有5例最初被診斷為脊索瘤。影像可提供鑒別診斷依據(jù)，BNCT表現(xiàn)為骨質(zhì)增生硬化，無(wú)骨小梁的浸潤(rùn)破壞，也不出現(xiàn)軟組織腫塊樣外觀，病灶局限于椎體內(nèi)；脊索瘤通常是溶骨性、膨脹性生長(zhǎng)，腫瘤一般破壞皮質(zhì)形成軟組織腫塊，由于腫瘤廣泛壞死，基質(zhì)內(nèi)常伴有鈣鹽沉積。MRI上BNCT沒(méi)有強(qiáng)化，這在良惡性骨腫瘤里都是非常罕見(jiàn)的，而典型脊索瘤在MRI上常表現(xiàn)為分葉形或類(lèi)圓形腫塊，T2WI上信號(hào)非常明亮，增強(qiáng)掃描明顯環(huán)形或不均勻強(qiáng)化。

影像學(xué)上，BNCT尚需與椎體慢性骨髓炎、成骨轉(zhuǎn)移瘤、血管瘤鑒別。后三種病在X線(xiàn)和CT上均可表現(xiàn)為單椎或多個(gè)椎體骨密度增高。①慢性骨髓炎在CT上可見(jiàn)類(lèi)圓形低密度膿腔，有時(shí)其內(nèi)可見(jiàn)死骨，破壞區(qū)周邊環(huán)繞骨質(zhì)硬化區(qū)，MRI上椎體內(nèi)呈環(huán)形強(qiáng)化，椎旁軟組織腫脹，界限不清，并可見(jiàn)周邊水腫帶。慢性骨髓炎發(fā)病時(shí)間越久，椎間盤(pán)受累壓縮變扁的幾率越大，而此種征象從不見(jiàn)于BNCT；由于血管分布的差異，椎體感染以上下終板較重，而B(niǎo)NCT的骨質(zhì)增生硬化均勻地分布于整個(gè)椎體或椎體后半部。②椎體單純成骨性轉(zhuǎn)移罕見(jiàn)，大部分合并了不同程度的溶骨性轉(zhuǎn)移，在CT上可見(jiàn)大片骨質(zhì)硬化灶里蟲(chóng)蝕狀骨質(zhì)破壞，邊界不清，椎體皮質(zhì)斷裂伴椎體塌陷變形，椎旁軟組織腫塊在MRI上病灶強(qiáng)化明顯。③椎體血管瘤在X線(xiàn)和CT上呈柵欄狀或網(wǎng)眼狀，此點(diǎn)與BNCT的均勻一致的骨密度增高有區(qū)別；橫斷面可見(jiàn)部分骨小梁缺如，殘余骨小梁增粗，有時(shí)合并血管內(nèi)鈣化；無(wú)論是CT增強(qiáng)還是MRI增強(qiáng)，血管瘤均有明顯強(qiáng)化。

總之，綜合既往文獻(xiàn)及本組資料，BNCT發(fā)病率比報(bào)道的為高，且可以同時(shí)與其他多種惡性腫瘤共存[2]。良性脊索細(xì)胞瘤的好發(fā)年齡與部位和脊索瘤相同，但X線(xiàn)和CT上BNCT表現(xiàn)為整個(gè)椎體或后半椎體均勻的骨質(zhì)增生硬化，鏡下腫瘤細(xì)胞類(lèi)似于脂肪細(xì)胞，缺乏細(xì)胞間黏液基質(zhì)，骨小梁極少受侵蝕，偶有骨小梁受腫瘤細(xì)胞擠壓斷裂，范圍局限，周邊骨小梁反應(yīng)性增粗。腫瘤組織不破壞椎體皮質(zhì)，不形成軟組織腫塊，由于缺乏新生血管，MRI上無(wú)任何強(qiáng)化，這是與其他良惡性腫瘤顯著不同的地方。如果CT和MRI顯示椎體皮質(zhì)破壞、軟組織腫塊形成、增強(qiáng)掃描有異常強(qiáng)化，而穿刺活檢組織學(xué)表現(xiàn)符合良性脊索細(xì)胞瘤，則必須手術(shù)活檢，增加取材標(biāo)本以提高脊索瘤區(qū)域的檢出率，為臨床制定正確的治療方案提供可靠依據(jù)。