吳 偉 石 靜 杜 雋 鐘玉敏

小腸套疊在成人腸套疊中占比逾50%[1]，但在兒童被認(rèn)為并不常見(jiàn)，迄今文獻(xiàn)報(bào)道其在兒童腸套疊中最高占比為25.2%[2]；國(guó)內(nèi)較少其與回結(jié)套疊的對(duì)比研究；而對(duì)其處理國(guó)際間意見(jiàn)不一[2-9]，國(guó)內(nèi)傾向需手術(shù)治療[10]。本文回顧性報(bào)道2011年9月14日至12月14日超聲診斷的37例小腸套疊和14例回結(jié)套疊，比較分析兩組的一般資料、臨床表現(xiàn)、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、超聲特征、處理和轉(zhuǎn)歸，總結(jié)如下。

方 法

1. 臨床資料

因具與腸套疊相關(guān)表現(xiàn)（腹痛、嘔吐、便血、腹塊）之一或多項(xiàng)而行腹部超聲檢查患兒51例。

2. 診斷方法

采用產(chǎn)于美國(guó)PhilipsIU22超聲診斷儀，頻率為5～12MHz的線陣探頭。所有檢查由一名專(zhuān)職從事兒科超聲診斷10年以上的醫(yī)生操作。腸套疊診斷依據(jù)為在全腹掃查中發(fā)現(xiàn)能同時(shí)在長(zhǎng)軸切面顯示為“套筒征”（圖1A）的“同心圓”（圖1B）。小腸套疊的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]為其短軸切面“同心圓”外徑＜3.0cm和/或位于臍周、腹左側(cè)；回結(jié)套疊診斷標(biāo)準(zhǔn)為起于腹右側(cè)，外徑大于或近3.0cm。腸套疊個(gè)數(shù)以一次檢查中同時(shí)見(jiàn)到的“同心圓”的個(gè)數(shù)計(jì)，在一次或日內(nèi)后續(xù)檢查中反復(fù)消失-出現(xiàn)的單個(gè)腸套疊以1個(gè)計(jì)，隔日復(fù)查所見(jiàn)者另計(jì)。外徑測(cè)量取其短軸切面的最大值。觀察套疊內(nèi)是否存在病理性誘發(fā)點(diǎn)或腸系膜淋巴結(jié)，并以彩色多普勒觀察套疊內(nèi)血流信號(hào)。同時(shí)觀察腹腔有無(wú)積液。

3.處理治療方法

所有超聲診斷為腸套疊的患兒均由外科醫(yī)生據(jù)其臨床情況和輔助檢查結(jié)果決定進(jìn)一步處理。①以30～60min間隔反復(fù)超聲監(jiān)測(cè)至連續(xù)兩次檢查結(jié)果為陰性，并囑其隨診。對(duì)持續(xù)存在超過(guò)30min及多個(gè)套疊者則復(fù)位后次日再超聲復(fù)查。②空氣灌腸 。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料采用χ2或校正χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料中經(jīng)檢驗(yàn)呈正態(tài)分布的套疊外徑以±s表達(dá)，測(cè)得的35個(gè)單發(fā)小腸套疊與14個(gè)單發(fā)回結(jié)套疊的外徑作獨(dú)立t檢驗(yàn)；兩組患兒年齡呈偏態(tài)分布以M表達(dá)，采用Mann-Whitney檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.資料、臨床表現(xiàn)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

小腸套疊37例，表現(xiàn)為腹痛/哭吵17例（呈陣發(fā)性者4例），嘔吐31例（17例頻繁嘔吐），血便1例、大便隱血弱陽(yáng)性1例，腹瀉12例，檢測(cè)大便輪狀病毒抗原8例、5例為陽(yáng)性，體檢均未發(fā)現(xiàn)腹部包塊?；亟Y(jié)套疊14例，表現(xiàn)陣發(fā)性腹痛/哭吵13例，嘔吐8例，血便4例、大便隱血陽(yáng)性2例，腹瀉1例，檢測(cè)大便輪狀病毒抗原2例、1例為陽(yáng)性，體檢發(fā)現(xiàn)腹部包塊7例。兩組患兒一般情況及臨床表現(xiàn)比較及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果見(jiàn)表-1。

2.超聲特征及轉(zhuǎn)歸

圖1 患兒，女，5歲，反復(fù)嘔吐，大便人輪狀病毒抗原陽(yáng)性，超聲檢查見(jiàn)小腸套疊，存在114min。A.超聲長(zhǎng)軸切面示“假腎征”；B.超聲短軸切面示“同心圓”；C.該套疊在右肋下切面肝腎間不可見(jiàn)。

圖2 患兒，女，7月14天，嘔吐，腹瀉，超聲見(jiàn)臍周多發(fā)小腸套疊，9min后自動(dòng)復(fù)位。A.位于臍右下的1個(gè)套疊；B.位于臍左上的3個(gè)套疊。圖3 患兒，男，2歲，陣發(fā)性腹痛，嘔吐，超聲右肋下切面見(jiàn)回結(jié)套疊位于肝腎間并與兩者相貼（箭頭所指為套疊內(nèi)腸系膜淋巴結(jié)），空氣灌腸復(fù)位。

表1 小腸套疊組與回結(jié)套疊組患兒一般情況及臨床表現(xiàn)比較（例）

表2 小腸套疊組與回結(jié)套疊組套疊的超聲位置特征與外徑測(cè)量比較

小腸套疊37例中見(jiàn)48個(gè)腸套疊，初次超聲檢查32例為單發(fā)，5例多發(fā)者中4例各見(jiàn)2個(gè)，1例見(jiàn)4個(gè)腸套疊（圖2A、B）；3例隔日復(fù)發(fā)單個(gè)腸套疊，其中1例復(fù)發(fā)2次。48個(gè)腸套疊中32個(gè)位于臍周，8個(gè)位于右下腹，5個(gè)位于左上腹，2個(gè)位于左下腹，1個(gè)位于右上腹；在右肋下切面肝腎間均未見(jiàn)到（圖1C）。除1復(fù)發(fā)單個(gè)腸套疊瞬間消失未及測(cè)量，其余外徑1.2～2.5cm，平均（1.8±0.3）cm，其中測(cè)得35個(gè)單發(fā)腸套疊外徑1.4～2.5cm，平均（1.8±0.3）cm。所有小腸套疊內(nèi)均未見(jiàn)病理性誘發(fā)點(diǎn)或腸系膜淋巴結(jié)。2例空氣灌腸結(jié)果為陰性，超聲復(fù)查無(wú)殊，35例自動(dòng)復(fù)位（94.6%）。11例腸套疊在初次超聲檢查中（10～15min）消失，存在時(shí)間最短者2min、最長(zhǎng)9min，包括1例多發(fā)4個(gè)套疊者；套疊持續(xù)存在＞15min、30min和60min各3例，時(shí)間最長(zhǎng)者達(dá)158min；15例套疊于日內(nèi)消失-出現(xiàn)交替反復(fù)，時(shí)間最長(zhǎng)達(dá)293min，平均觀察時(shí)間134min，最長(zhǎng)360min，其間9例曾予補(bǔ)液，1例通便，但未予任何手法和藥物干預(yù)，臨床情況均無(wú)惡化。1例套疊持續(xù)＞30min患兒于48h和72h后2次復(fù)發(fā)，2例套疊存在＞60min患兒（其中1例多發(fā)2個(gè)套疊）分別于24h和48h后復(fù)發(fā)，均為單個(gè)套疊且在6min內(nèi)自動(dòng)復(fù)位。超聲復(fù)查最長(zhǎng)至距初檢96h后?；亟Y(jié)套疊組14例均為單發(fā)，在右肋下切面肝腎間都可見(jiàn)，且與兩者相貼（圖3），6例套疊延伸至中上腹、1例延伸至左中腹；外徑2.9～4.3cm，平均（3.5±0.3）cm；13例套疊內(nèi)見(jiàn)腸系膜淋巴結(jié)。14例回結(jié)套疊均經(jīng)空氣灌腸證實(shí)并復(fù)位，其中1例經(jīng)2次空氣灌腸方復(fù)位。兩組腸套疊位置與外徑的比較及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果見(jiàn)表-2。

討 論

本組回結(jié)套疊男女之比為2.5：1，而小腸套疊在兩性均衡分布（0.9：1）；小腸套疊患兒的年齡較大，且與回結(jié)套疊者的差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均與相關(guān)研究[2-8，10，13]一致。國(guó)外文獻(xiàn)[10]報(bào)道僅約1/5小腸套疊患兒出現(xiàn)便血、檢出腹塊。本組其最多表現(xiàn)為嘔吐（83.8%），與回結(jié)套疊者相比較少出現(xiàn)腹痛/哭吵和便血，均未檢出腹塊，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但性別、年齡和臨床表現(xiàn)因存在交集，無(wú)助鑒別診斷。

通過(guò)超聲卻能直接或間接觀測(cè)到它們?cè)诮馄饰恢煤吞庄B構(gòu)成的根本差異?；亟Y(jié)套疊循徑包繞于空、回腸周?chē)w呈M形[11]的結(jié)腸，必經(jīng)沿腰方肌和右腎前面上升至肝右葉下方[11]的升結(jié)腸，本組回結(jié)套疊均可在右肋下切面肝腎間見(jiàn)到，其上、后緣分別與肝、右腎相貼；小腸套疊則否，與相關(guān)研究[3-4，6，9]觀察結(jié)果一致，大多呈圍繞臍周（66.7%）的向心性分布。小腸套疊不能同時(shí)與肝、右腎相貼，除因其較向心的位置還與其大小有關(guān)，構(gòu)成回結(jié)套疊的結(jié)腸有較粗的管徑[11]；壁亦較小腸厚[12]；Wiersma等[6]、Park等[8]和本組發(fā)現(xiàn)92.9%～100%的回結(jié)套疊內(nèi)含腸系膜淋巴結(jié)，而小腸套疊內(nèi)均無(wú)；此外回結(jié)套疊內(nèi)含較多腸系膜脂肪[5]。因兩者構(gòu)成的上述差異，包括本組在內(nèi)的比較研究[8，10]一致得到小腸套疊外徑較?。ǎ?.5cm），與回結(jié)套疊外徑間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)論，且Wiersma等[6]與本組的結(jié)果兩者間無(wú)交集。

超聲對(duì)小腸套疊與回結(jié)套疊鑒別診斷的意義在兩者處理不同。Korneki等[3]首先報(bào)告了較大樣本自動(dòng)復(fù)位的腸套疊，多為小腸套疊；Kim[5]發(fā)現(xiàn)多數(shù)小腸套疊都是暫時(shí)性的，可自動(dòng)復(fù)位，提出對(duì)這些“暫時(shí)性小腸套疊”可以保守處理，反復(fù)超聲監(jiān)測(cè)至其自動(dòng)復(fù)位，在Wiersma等[6]、Park等[8]和本組對(duì)所有腸套疊的觀察中，小腸套疊的自動(dòng)復(fù)位率分別為90%、100%和94.6%，支持他們[3，5]的觀點(diǎn)。

但并非所有小腸套疊都能自動(dòng)復(fù)位而確有必需手術(shù)治療者[4，7，9]，文獻(xiàn)報(bào)告手術(shù)治療的小腸套疊中42.1%以上[3-4，7]存在病理誘發(fā)點(diǎn)。超聲對(duì)（腸）重復(fù)囊腫、淋巴瘤、梅克爾憩室這些局灶性病理誘發(fā)點(diǎn)有較高的檢出率（74%），對(duì)過(guò)敏性紫癜等彌漫性病理誘發(fā)點(diǎn)檢出率較低（40%）[13]。但病理誘發(fā)點(diǎn)的存在必然使套疊增大；而套入部腸管缺血壞死的機(jī)制是靜脈回流障礙與腸壁水腫形成惡性循環(huán)，最終累及動(dòng)脈供血[10]，所以套疊也因其內(nèi)腸壁水腫隨病情進(jìn)展加重而增大[8]。高常發(fā)等報(bào)道：33例小腸套疊術(shù)前超聲測(cè)量平均外徑為2.8cm，手術(shù)發(fā)現(xiàn)其中16例存在病理誘發(fā)點(diǎn)，9例并發(fā)腸管缺血、壞死、穿孔，所有術(shù)中發(fā)現(xiàn)黏膜水腫明顯被證實(shí)確難自動(dòng)復(fù)位者外徑均＞3.0cm[9]。 而 在 Wiersma 等[6]、Park 等[8]兩 組 和 本組中絕大多數(shù)能自動(dòng)復(fù)位小腸套疊的平均外徑分別為1.5cm（11個(gè)/10例）、1.4cm（22個(gè)/例）和1.8cm（47個(gè)/35例），且最大外徑均＜2.5cm。綜上所述，套疊外徑除作為小腸套疊與回結(jié)套疊的鑒別指標(biāo)外，還可作為小腸套疊自動(dòng)復(fù)位可能性的預(yù)測(cè)指標(biāo)，外徑＜2.5cm者自動(dòng)復(fù)位的可能極大，保守超聲監(jiān)測(cè)應(yīng)較安全，超聲在此反復(fù)監(jiān)測(cè)中獨(dú)具無(wú)創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)。

在對(duì)超聲檢查預(yù)計(jì)難于自動(dòng)復(fù)位或連續(xù)監(jiān)測(cè)未見(jiàn)自動(dòng)復(fù)位小腸套疊的進(jìn)一步處理上，作為回結(jié)套疊常規(guī)有效診療手段的灌腸卻常出現(xiàn)假陰性。本組2例小腸套疊空氣灌腸均為陰性；高常發(fā)等[9]報(bào)道2000年前12例超聲診斷經(jīng)手術(shù)證實(shí)的小腸套疊因鋇劑灌腸結(jié)果均為正常，延誤手術(shù)，腸道并發(fā)癥顯著增加。他們?cè)?000年后對(duì)超聲診斷的小腸套疊于30min后復(fù)查，如仍存在即行CT檢查，一經(jīng)證實(shí)，除近回盲瓣的回回套疊試予灌腸外，均急診手術(shù)。他們研究結(jié)果提示：CT對(duì)小腸套疊診斷的敏感度為100%；還排除了超聲對(duì)2例過(guò)敏性紫癜和1例系統(tǒng)性紅斑狼瘡作出的小腸套疊診斷，避免了不必要的灌腸和手術(shù)，提示其特異度也較高。盡早CT檢查而后手術(shù)的流程對(duì)他們所報(bào)告平均外徑達(dá)2.8cm的小腸套疊確能縮短等待手術(shù)的時(shí)間、減少腸道并發(fā)癥的發(fā)生。但如本組外徑＜2.5cm，平均為1.8cm者，超聲監(jiān)測(cè)時(shí)間似可延長(zhǎng)。Kornecki等[3]報(bào)道最長(zhǎng)監(jiān)測(cè)時(shí)間為12h；本組為6h，全部自動(dòng)復(fù)位。Park等[8]對(duì)19例初次檢查中未自動(dòng)復(fù)位者在2d內(nèi)反復(fù)監(jiān)測(cè)，也都自動(dòng)復(fù)位。研究[2，4]發(fā)現(xiàn)小腸套疊患兒延誤處理＞3d可致腸道并發(fā)癥發(fā)生率增高，故如本組日內(nèi)在院超聲監(jiān)測(cè)似仍有余裕。

65%的小腸套疊患兒無(wú)相關(guān)臨床癥狀[3]，而有相關(guān)臨床癥狀者也未必都行超聲檢查，即便行超聲檢查，高達(dá)59% 的暫時(shí)性小腸套疊僅存在數(shù)分鐘[7]，應(yīng)有不少小腸套疊在被發(fā)現(xiàn)前自動(dòng)復(fù)位[2]，小兒小腸套疊的發(fā)生率被嚴(yán)重低估當(dāng)無(wú)疑問(wèn)。而最終進(jìn)入外科醫(yī)生視線均為少數(shù)不能自動(dòng)復(fù)位者，因之難免形成小兒小腸套疊需手術(shù)治療的觀點(diǎn)[10]。本組小腸套疊在腸套疊中的占比高達(dá)72.5%或與本組觀察時(shí)間（9月～12月）大部位于所在地（上海）輪狀病毒腹瀉的主要流行季節(jié)（10月～12月）[14]有關(guān)，37例小腸套疊中，12例有腹瀉，其中8例行大便人輪狀病毒抗原測(cè)定，5例結(jié)果為陽(yáng)性。早有研究[15]提示腸道病毒感染可能是部分原發(fā)性腸套疊的病因之一。抑或小兒與成人腸套疊的構(gòu)成比原本相似？有待更長(zhǎng)時(shí)間的多中心大樣本觀察。