何錦添， 徐志鴻， 陳順金， 吳笑英， 吳國謙， 蔣迪， 謝福權(quán)， 黃妙銘

東莞市人民醫(yī)院耳鼻喉科(廣東東莞 523059)

頸深部膿腫往往病情危重，發(fā)展迅速，嚴重者可危及生命。國內(nèi)外報道，其病死率高達20%[1]，人體頸部傳染性的炎癥性疾病可導致氣道快速受損。此外，通過椎前筋膜的感染擴散可能導致頸椎的縱隔炎或骨髓炎，進一步可能對患者的生存造成災(zāi)難性的后遺癥[2]。對頸深部膿腫的評估難以直接反映頸深部感染患者病情的嚴重程度和預(yù)后[3]。Wong等[4]于2004年提出了一種評估壞死性頸筋膜炎患者預(yù)后的壞死性筋膜炎實驗室風險指標(LRINEC)評分系統(tǒng)，其中納入的指標包括白細胞(WBC)、血紅蛋白(Hb)、血清鈉、葡萄糖、肌酐和C反應(yīng)蛋白(CRP)。該系統(tǒng)首次嘗試使用初始實驗室檢查指標預(yù)測頸深部區(qū)域感染的嚴重程度。但LRINEC評分系統(tǒng)在感染僅限于頸部較深處，且其目前僅顯示較弱的預(yù)測性[5]。在重癥監(jiān)護方面，低血清白蛋白水平與臨床預(yù)后中較低的生存率密切相關(guān)[6]。研究[7]表明，血清白蛋白水平是多種重癥疾病中預(yù)后和治療反應(yīng)的獨立預(yù)測因子。因此在2015年，Moon[8]提出了一種改進的LRINEC評分系統(tǒng)，該系統(tǒng)將常規(guī)血清白蛋白水平添加到傳統(tǒng)的LRINEC評分系統(tǒng)中。與傳統(tǒng)評分系統(tǒng)相比，修改后的LRINEC評分在預(yù)測頸深部膿腫臨床預(yù)后方面具有更高的精確性。血清白蛋白和體質(zhì)指數(shù)(BMI)被認為是臨床中較易反映個體整體營養(yǎng)狀況的簡易指標[9]。但頸深部膿腫患者營養(yǎng)狀態(tài)與病情嚴重程度的關(guān)系及對臨床治療預(yù)后的影響仍需要進一步評價和探討。因此，本研究旨在比較不同營養(yǎng)狀態(tài)患者的深頸部感染的初始嚴重程度，明確患者營養(yǎng)狀態(tài)與病情嚴重程度的關(guān)系，并評價影響狀態(tài)對頸深部膿腫患者臨床治療預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年3月至2018年2月于我院診斷為頸深部膿腫的患者共94例，納入標準：(1)符合頸深部膿腫的診斷標準[10]；(2)初次行手術(shù)清創(chuàng)引流治療；(3)住院超過7 d。排除標準：(1)年齡<18歲；(2)合并惡性腫瘤；(3)合并結(jié)核；(4)由創(chuàng)傷引起的頸深部膿腫；(5)既往行手術(shù)治療的患者。根據(jù)患者的血漿白蛋白水平是否<30 g/L分為低蛋白血癥組和非低蛋白血癥組；根據(jù)BMI是否<18.5 kg/m2分為低BMI組和非低BMI組。

1.2 深頸部膿腫的診斷 患者合并頸部局部彌漫性腫脹、吞咽疼痛及壓痛、發(fā)熱、體溫升高等全身炎癥癥狀，合并血液炎癥指標升高，所有患者均接受頭頸部區(qū)域和沿縱隔傳染性擴散明顯的胸部區(qū)域的CT掃描。每例患者的深頸部膿腫的診斷均由通過癥狀、體征、實驗室檢查和影像學檢查進行判斷。

1.3 臨床治療 所有患者均根據(jù)膿腫擴散范圍和需要進行外科手術(shù)處理膿腫病灶和膿液引流。若為咽旁膿腫：咽側(cè)壁已有明顯突出，經(jīng)口腔切開排膿；頸下間隙膿腫：于下頜骨緣下方疼痛隆起明顯處切開，鈍性分離至膿腫處，引流。頸椎前間隙膿腫：于胸鎖乳突肌前緣切開皮膚，逐層分離達頸動脈鞘區(qū)，沿頸動脈鞘區(qū)前緣向前向后分離達頸椎前間隙，切開膿腫，放置負壓引流。同時抽取膿液進行細菌培養(yǎng)加藥敏試驗?；诩毦囵B(yǎng)研究的結(jié)果和進行有效合理使用的抗生素用藥。對患有嚴重菌血癥和敗血癥的患者盡管需要進行充分的手術(shù)和治療，但仍需要進行重癥監(jiān)護病房進行監(jiān)護?；颊咴诔掷m(xù)存在低蛋白血癥的情況下，考慮使用100 mL 20%白蛋白溶液的單次至多次靜脈給藥。痊愈判斷：患者癥狀、體征消失，復(fù)查CT或MRI膿腔消失，氣管切開套管及引流管拔除，創(chuàng)口愈合。

1.4 檢測指標 (1)記錄所有患者的一般資料，同時記錄患者的既往病史，包括是否合并高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肝、肺、腎病等病史，使用Charlson合并癥指數(shù)(Charlson comorbidity index，CCI)評估每例患者潛在合并癥的嚴重程度。(2)通過CT影像學圖像用于確定受累程度(單發(fā)/多發(fā))，囊腫的所處的脊柱節(jié)段范圍水平，確認是否存在縱隔炎，以及其病灶所擴散的脊柱節(jié)段范圍。(3)記錄的血液輔助檢查指標：包括白細胞計數(shù)(WBC)，生化指標，同時記錄患者的血清CRP水平。患者的營養(yǎng)狀態(tài)評估通過入院時的白蛋白和BMI進行評估。此外，記錄治療1周后 CRP水平較入院時降低超過50%的患者比例。記錄患者的外科手術(shù)次數(shù)，住院總時間和總體存活率。

2 結(jié)果

2.1 納入研究患者的臨床資料情況 納入的94例患者中，男41例，女53例，年齡(56.3±12.4)歲，病因為急性化膿性扁桃體炎15例,急性會厭炎12例,食道異物41例,咽喉異物10例,糖尿病伴感染13例，不明原因3例；且頸深部膿腫為單發(fā)的共71例，多發(fā)的共23例，感染范圍超過1個椎體的61例，占64.9%；合并壞死性筋膜炎共6例，占6.4%；合并縱隔炎的16例，占17.0%。其中94例患者的基礎(chǔ)器官或組織的損傷及異常評價中， CCI得分為0、1、2、3、6分的分別為46例、35例、11例、2例和0例。其中初診為低蛋白血癥組的患者共有36例，占38.3%，初診為低BMI組患者共19例，占25.7%。

2.2 不同白蛋白水平與臨床特征的關(guān)系 低蛋白血癥組和非低蛋白血癥組的年齡、CCI≥1的比例、多發(fā)性的比例、累及范圍脊柱節(jié)段>1的比例比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；而低蛋白血癥組合并縱隔炎和壞死性筋膜炎的比例、WBC和初始CRP水平、住院時間、進行手術(shù)次數(shù)和死亡病例數(shù)均顯著高于非低蛋白血癥組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；低蛋白血癥組治療1周后 CRP水平降低50%的患者比例顯著低于非低蛋白血癥組，差異有統(tǒng)計學意義(2=8.824，P=0.003)，見表1。

指標低蛋白血癥組(n=36)非低蛋白血癥組(n=58)2/t值P值年齡(歲)58.6±9.854.9±11.51.6020.113CCI≥1[例(%)]21(58.3)27(46.6)1.2340.267合并縱隔炎[例(%)]11(30.5)5(8.6)7.5670.006壞死性筋膜炎[例(%)]5(13.9)1(1.7)-0.028多發(fā)性[例(%)]9(25.0)14(24.1)0.0090.925脊柱節(jié)段>1[例(%)]24(66.7)37(63.8)0.0810.777WBC(×109·L-1)13.4±4.711.3±3.22.5770.012初始CRP(mg/L)25.1±4.115.2±3.612.285<0.01住院時間(d)26.3±6.817.8±4.57.297<0.01手術(shù)次數(shù)(次)1.9±0.31.7±0.42.5810.011CRP下降[例(%)]11(30.5)36(62.1)8.8240.003死亡[例(%)]6(16.7)1(1.7)-0.012

2.3 不同BMI水平與臨床特征的關(guān)系 低BMI組和非低BMI組的年齡、累及范圍脊柱節(jié)段 >1的比例以及和進行手術(shù)次數(shù)對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；而低BMI組CCI≥1、合并縱隔炎、壞死性筋膜炎和多發(fā)性的比例，WBC和初始CRP水平、住院時間和死亡病例數(shù)均顯著高于非低BMI組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；低BMI組治療1周后 CRP水平降低50%的患者比例顯著低于非低BMI組，差異有統(tǒng)計學意義(2=7.982，P=0.005)，見表2。

2.4 營養(yǎng)狀態(tài)對患者臨床預(yù)后的影響 低蛋白血癥組和低BMI組其總體存活率分別顯著低于非低蛋白血癥組和非低BMI組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而低蛋白+BMI組(n=12)顯著其總體存活率最低，為50%，顯著低于非低蛋白+BMI組(n=82)的98.8%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，見圖1。

2.5 治療前后CT表現(xiàn) 治療前后CT表現(xiàn)見圖2。

指標低BMI組(n=19)非低BMI組(n=75)2/t值P值年齡(歲)57.1±10.356.1±9.40.4060.685CCI≥1[例(%)]14(73.7)34(45.3)4.8760.027合并縱隔炎[例(%)]8(42.1)8(10.7)10.6090.001壞死性筋膜炎[例(%)]4(21.1)2(2.7)-0.014多發(fā)性[例(%)]10(52.6)13(17.3)10.2200.001脊柱節(jié)段>1[例(%)]12(63.2)49(65.3)0.0310.859WBC(×109·L-1)14.1±4.911.6±4.52.1250.036初始CRP(mg/L)23.7±5.217.8±3.65.795<0.01住院時間(d)24.7±5.520.1±4.93.5660.001手術(shù)次數(shù)(次)1.8±0.41.8±0.30.1850.854CRP下降[例(%)]4(21.1)43(57.3)7.9820.005死亡[例(%)]5(26.3)2(2.7)-<0.01

A：低蛋白血癥和非低蛋白血癥患者的預(yù)后比較；B：低BMI和非低BMI患者的預(yù)后比較；C：低蛋白+BMI患者與非低蛋白+BMI患者的預(yù)后比較

圖1不同營養(yǎng)狀態(tài)分組患者的總體生存率對比

3 討論

頸深部膿腫往往病情危重，發(fā)展迅速，嚴重者可危及生命，但目前對于臨床頸深部膿腫其預(yù)后仍缺乏有效的預(yù)測指標及評分。本研究通過回顧分析本院94例深頸部膿腫患者的臨床特征和結(jié)果，分析患者營養(yǎng)狀態(tài)與臨床特征和預(yù)后的關(guān)系，結(jié)果顯示初始低蛋白血癥和低BMI患者可能出現(xiàn)更嚴重的臨床特征和更差的預(yù)后結(jié)果。血清白蛋白水平低于3.0 g/dL的患者合并縱隔炎和壞死性筋膜炎的比例、WBC和初始CRP水平、住院時間、進行手術(shù)次數(shù)和死亡病例數(shù)均顯著增加，同時患者的BMI水平也與合并縱隔炎、壞死性筋膜炎和多發(fā)性的比例，WBC和初始CRP水平、住院時間、和死亡風險密切相關(guān)。因此，頸深部膿腫初診較差的營養(yǎng)狀態(tài)與患者的病情嚴重輕度密切相關(guān)，嚴重影響了患者的臨床預(yù)后。

由于頸深部的解剖結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，因為它被多層頸部的筋膜包圍[11]，因此，在早期診斷頸深部的感染具有挑戰(zhàn)性。此外，準確評估感染的嚴重程度比較困難，但明確了解患者的嚴重程度以及預(yù)后的風險因素對于在臨床治療的決策中至關(guān)重要[12]。鑒于深部感染擴散到縱隔腔或椎間隙的風險，目前對于頸深部膿腫主要采用手術(shù)切開引流的方法[13]。國外研究[14]表明，頸部感染的患者中，約40%的患者必須接受外科手術(shù)，且不少患者在經(jīng)過手術(shù)治療后仍容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，需要再次進行手術(shù)治療。因此，既往研究主要通過評估患者的初始實驗室檢查和放射學結(jié)果以判斷深頸部感染的嚴重程度，以確定手術(shù)干預(yù)的有效性[15]。雖然基于最初的血清學研究結(jié)果建立了系統(tǒng)化的評分量表，但目前該評分系統(tǒng)并非專注頸深部膿腫患者的預(yù)后預(yù)測，僅進行頸部周圍感染的判斷，因此缺乏更好的敏感性。既往也有研究[16]利用多種血清實驗室標志物來確定深頸部感染病例中是否存在頸深部膿腫和壞死性筋膜炎，但該指標在兩種病變中的敏感性差異較大。因此，進一步尋找與臨床嚴重程度及影響預(yù)后的預(yù)測指標對臨床評估頸深部膿腫患者的預(yù)后具有重要意義。

國外最近研究[17]表明，血清白蛋白水平能夠預(yù)測壞死性筋膜炎外科清創(chuàng)術(shù)后的預(yù)后，本研究結(jié)果與該研究相似，顯示了低血清白蛋白水平嚴重影響了患者的預(yù)后，病死率顯著增高，同時低BMI患者的預(yù)后也較差，表明了患者的BMI和營養(yǎng)狀態(tài)均是頸深部膿腫預(yù)后不良的風險因素。目前研究[18]已經(jīng)初步顯示了白蛋白本身對調(diào)節(jié)免疫和炎癥反應(yīng)具有重要的作用，血清白蛋白的減少可能是導致宿主免疫系統(tǒng)衰弱，從而使疾病快速進展。因此，白蛋白在介導炎癥反應(yīng)中起著重要的作用，特別是在急性期[19]。對于全身性炎癥，由于血管通透性增加導致的白蛋白外滲導致除了氨基酸快速分解之外的低蛋白血癥，進一步導致血清白蛋白水平下降[20]。白蛋白在調(diào)節(jié)酶活性、酸堿度度和電解質(zhì)平衡方面具有其自身的功能，從而維持體內(nèi)的平衡[21]。低白蛋白血癥被認為是全身性炎癥的原因和結(jié)果，導致炎癥反應(yīng)的惡化和進展[22]。另一方面，白蛋白是維持血管內(nèi)空間滲透壓的重要分子。血管內(nèi)白蛋白的下降可導致許多器官的水腫狀況，如肺炎或胸腔積液[23]。因此，初始營養(yǎng)狀態(tài)是評估頸深部膿腫疾病嚴重程度和預(yù)測臨床結(jié)果的有效指標，臨床中應(yīng)加強對頸深部膿腫營養(yǎng)狀態(tài)的評估，給予及時的干預(yù)，從而提高患者的預(yù)后。

A～B：男，44歲，頸深部膿腫(A)合并縱隔膿腫并積氣(B)，白色箭頭標記為膿腫所在位置；C～D：男，77歲，頸深部多發(fā)性膿腫患者行外科切開引流治療前后(C)和臨床治愈后(D)，白色箭頭標記為膿腫所在位置

圖22例男性患者CT圖

綜上所述，頸深部膿腫初診的營養(yǎng)狀態(tài)與患者的病情嚴重程度密切相關(guān)，包括縱隔炎、壞死性筋膜炎發(fā)生的比例，WBC和CRP水平、住院時間、手術(shù)次數(shù)，患者的營養(yǎng)狀態(tài)嚴重影響了臨床的預(yù)后。