鄭鳳英，孟 彤，周 麗

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院新華醫(yī)院產(chǎn)科，北京101100；2.北京市通州區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科，北京101100）

分娩后結(jié)扎臍帶是臨床產(chǎn)科常規(guī)操作之一，臍帶結(jié)扎的時機過去一直是分娩后立即結(jié)扎，但是近年來有學(xué)者提出延遲結(jié)扎臍帶是一種新選擇，同時指出了立即結(jié)扎的諸多不利之處［1-3］；既往研究主要提示延遲結(jié)扎臍帶對新生兒的優(yōu)勢，比如可能影響新生兒的紅細胞數(shù)量，對血型不合的發(fā)生也可能造成影響，還有可能促進新生兒心肺發(fā)育等等［4-6］。本研究主要針對延遲結(jié)扎臍帶對產(chǎn)婦免疫球蛋白（IgA、IgG和IgM）水平及產(chǎn)后出血等的影響作用進行分析。

材料和方法

1 一般資料

選取本院2017年1月至2017年12月間在本院分娩的健康產(chǎn)婦200例納入本研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：健康產(chǎn)婦，無異常妊娠、生育史，病歷資料完整，能夠配合研究始終，全部受試對象知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在異常妊娠史、生育史的妊娠女性，既往以及現(xiàn)患免疫功能異常的受試對象，各種原因不能配合研究始終的受試對象。研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)后進行。

2 研究方法

將納入的200例受試對象隨機分為兩組，觀察組包含100例受試對象，采用延遲結(jié)扎臍帶的處理方式（延遲臍帶結(jié)扎處理中新生兒身體位置明顯低于母親和胎盤位置，并于新生兒娩出后45 s結(jié)扎臍帶，且不擠壓）；對照組100例受試對象，使用常規(guī)的分娩后立即結(jié)扎臍帶的處理方式。收集相關(guān)信息，并對比分析兩組受試對象產(chǎn)后出血的發(fā)生情況以及免疫狀態(tài)水平（免疫球蛋白IgA、IgG和IgM水平），收集產(chǎn)后即時的血液標(biāo)本進行檢測；分析延遲結(jié)扎臍帶對產(chǎn)婦免疫球蛋白（IgA、IgG和IgM）水平及產(chǎn)后出血的影響作用。

研究中免免疫球蛋白IgA、IgG和IgM水平測定采用西門子BNII特定蛋白分析儀（德國）；產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《婦產(chǎn)科學(xué)（第七版）》中診斷標(biāo)準(zhǔn)，分娩后2 h陰道總出血量超過400mL，或者24 h內(nèi)陰道出血量超過500mL。測量方法采用實量法、面積法和目測法結(jié)合。

子宮復(fù)原臨床評價以胎盤娩出后宮底在臍下一指，產(chǎn)后24 h、36 h、48 h、72 h宮底下降水平檢測可見48 h宮底下降至臍下二橫指（約1.5cm）為子宮復(fù)原良好［7］。

3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件分析處理數(shù)據(jù)，計量資料經(jīng)資料的正態(tài)性檢驗以及方差齊性檢驗后，正態(tài)分布且方差齊的資料采用表示，組間比較的時候使用t檢驗等完成；計數(shù)資料，使用例數(shù)及其構(gòu)成比例等進行描述，組間比較使用χ2檢驗進行，分析中以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 受試對象一般情況

本研究中兩組患者基本特征差別未見統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05。年齡分布、性別分布以及妊娠分娩情況充分可比。詳見表1所示。

表1 受試對象一般情況

2 受試對象產(chǎn)后出血情況對比

觀察組平均產(chǎn)后出血量167.25±10.25mL，對照組產(chǎn)后出血量173.03±10.99mL，差異未見統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05。

觀察組產(chǎn)后出血總發(fā)生率為4.00%，低于對照組的發(fā)生率（11.00%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05；不同年齡組、不同分娩方式以及不同分娩次數(shù)的受試對象比較也均可見觀察組的產(chǎn)后出血發(fā)生率更低，與對照組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05；兩組不同特征的受試對象比較結(jié)果則表明，觀察組和對照組中均可見年齡＜25歲的受試對象產(chǎn)后出血發(fā)生率低于年齡≥25歲的受試對象，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。詳見表2所示。

表2 受試對象產(chǎn)后出血發(fā)生率情況對比

3 兩組受試對象產(chǎn)后免疫水平比較

產(chǎn)后24 h兩組受試對象的免疫水平比較，可見觀察組與對照組產(chǎn)婦IgA、IgG和IgM的血清水平差異均未見統(tǒng)計學(xué)意義，均P＞0.05；不同年齡組、不同分娩方式以及不同分娩次數(shù)的受試對象之間也未見統(tǒng)計學(xué)差異。見表3。

表3 受試對象產(chǎn)后免疫水平比較（g／L，）

表3 受試對象產(chǎn)后免疫水平比較（g／L，）

項目 觀察組（n＝100） 對照組（n＝100）IgA 1.52±0.25 1.53±0.30平均年齡（歲）＜25 1.51±0.28 1.52±0.27≥25 1.53±0.24 1.54±0.35陰道分娩 1.50±0.23 1.54±0.30剖宮產(chǎn) 1.53±0.26 1.52±0.29首次分娩比例 1.54±0.22 1.54±0.32經(jīng)產(chǎn)比例 1.51±0.27 1.52±0.28 IgG 8.45±1.36 8.46±1.37平均年齡（歲）＜25 8.42±1.35 8.45±1.40≥25 8.47±1.38 8.47±1.35陰道分娩 8.46±1.35 8.44±1.34剖宮產(chǎn) 8.44±1.39 8.47±1.39首次分娩比例 8.45±1.38 8.47±1.38經(jīng)產(chǎn)比例8.45±1.35 8.45±1.35

（續(xù)表3）

4 受試對象產(chǎn)后恢復(fù)情況對比

觀察組和對照組分別隨訪2個月的產(chǎn)后恢復(fù)情況，子宮復(fù)原良好比例觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05；不同年齡組、不同分娩方式以及不同分娩次數(shù)的受試對象之間也未見統(tǒng)計學(xué)差異。見表4。

表4 受試對象隨訪產(chǎn)后子宮復(fù)原情況對比［n（%）］

隨訪產(chǎn)后惡露消失時間對比，觀察組與對照組之間以及不同特征的受試對象間差異均未見統(tǒng)計學(xué)意義。如表5所示。

表5 受試對象隨訪產(chǎn)后惡露消失時間對比（d）

討 論

分娩后立即結(jié)扎臍帶是臨床產(chǎn)科常規(guī)操作，近年來有研究提示分娩后立即結(jié)扎臍帶可能給新生兒帶來一些不良影響，而延遲結(jié)扎則對新生兒心肺發(fā)育具有有利影響，可以一定程度預(yù)防貧血等的發(fā)生［8］；但關(guān)于臍帶結(jié)扎的時機，目前仍然處于其說不一的階段，相關(guān)影響主要集中在新生兒的預(yù)后領(lǐng)域，對產(chǎn)婦的影響研究尚少，本研究選取在本院分娩的健康產(chǎn)婦200例，隨機分為兩組，觀察組包含100例受試對象，采用延遲結(jié)扎臍帶的期待處理方式；對照組100例受試對象，使用常規(guī)的分娩后立即結(jié)扎臍帶的處理方式。分析延遲結(jié)扎臍帶對產(chǎn)婦免疫球蛋白（IgA、IgG和IgM）水平及產(chǎn)后出血等影響作用。

過早結(jié)扎臍帶，有可能導(dǎo)致過多的血液積存于胎盤，會增加胎盤剝離困難的風(fēng)險發(fā)生，同時可能減少母嬰血液互輸，有可能使血型不合發(fā)生率增高［2，9-10］；而另一方面，如果延遲結(jié)扎臍帶，可以促進新生兒血壓和血容量的升高，提高新生兒的心肺功能，改善新生兒的狀態(tài)，同時對于減低早產(chǎn)兒的近期和遠期并發(fā)癥也具有積極意義，因此目前產(chǎn)科臨床開始越來越多地采用延遲斷臍的操作策略［11-12］。有研究提示，延遲結(jié)扎臍帶有可能對減低產(chǎn)婦產(chǎn)后出血風(fēng)險有潛在影響作用［13］；本研究中發(fā)現(xiàn)延遲結(jié)扎臍帶組受試對象平均產(chǎn)后出血量167.25±10.25mL，對照組產(chǎn)后出血量173.03±10.99mL，總體差異未見統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05。觀察組產(chǎn)后出血總發(fā)生率低于對照組的發(fā)生率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05；不同年齡組、不同分娩方式以及不同分娩次數(shù)的受試對象比較也均可見觀察組的產(chǎn)后出血發(fā)生率更低，與對照組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05；兩組不同特征的受試對象比較結(jié)果則表明，觀察組和對照組中均可見年齡＜25歲的受試對象產(chǎn)后出血發(fā)生率低于年齡≥25歲的受試對象，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。提示延遲結(jié)扎臍帶對于各種年齡段、不同分娩方式以及不同分娩次數(shù)的產(chǎn)婦來說，均有減低產(chǎn)后出血發(fā)生風(fēng)險的潛在作用；同時年齡越小，風(fēng)險也會越低。延遲結(jié)扎臍帶確實對產(chǎn)婦產(chǎn)后出血風(fēng)險有一定影響作用，但鑒于本研究樣本量所限，確認仍需今后多中心擴大樣本量的研究進一步證實。

妊娠期母體的免疫功能處于相對抑制的狀態(tài)之中，孕婦的血清IgG水平會表現(xiàn)減低，而IgA、IgM水平會出現(xiàn)增高等趨勢，產(chǎn)后IgA水平則?？梢婏@著升高［14］。IgG水平的降低與消耗作用存在關(guān)聯(lián)，孕婦血液常常處于稀釋狀態(tài)，同時IgG還可以通過胎盤進入胎兒體內(nèi)，也均為消耗的來源［14-15］；IgA則是局部活性抗體并非全身主要與妊娠期限緊密聯(lián)系，IgM屬于細胞毒素抗體，與抗原性性質(zhì)有關(guān)，IgM和IgG變化水平同時還受產(chǎn)褥早期血液稀釋狀態(tài)有關(guān)［14-16］。本研究分析臍帶結(jié)扎時間與產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h血清免疫水平關(guān)系提示，產(chǎn)后24 h兩組受試對象的免疫水平比較，可見觀察組與對照組產(chǎn)婦IgA、IgG和IgM的血清水平差異均未見統(tǒng)計學(xué)意義，均有P＞0.05；不同年齡組、不同分娩方式以及不同分娩次數(shù)的受試對象之間也未見統(tǒng)計學(xué)差異。提示臍帶結(jié)扎時間對產(chǎn)婦產(chǎn)后的免疫狀態(tài)影響不大。研究中還進行了短期隨訪，發(fā)現(xiàn)延遲結(jié)扎臍帶對于子宮復(fù)原具有積極意義。

綜上，延遲結(jié)扎臍帶對于各種年齡段、不同分娩方式以及不同分娩次數(shù)的產(chǎn)婦來說，均有減低產(chǎn)后出血風(fēng)險發(fā)生的潛在作用；同時年齡越小，風(fēng)險也會越低。臍帶結(jié)扎時間對產(chǎn)婦產(chǎn)后的免疫狀態(tài)以及近期再次妊娠的影響不大，值得臨床考慮。