蔡 佳，張 曼

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科 北京大學(xué)第九臨床醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科尿液細(xì)胞分子診斷北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京100038）

甲狀腺素對(duì)新生兒骨骼、內(nèi)臟器官以及神經(jīng)系統(tǒng)的正常生長(zhǎng)發(fā)育至關(guān)重要，小兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育在2歲前最為迅速［1-2］。先天性甲狀腺功能低下（congenital hypothyroidism，CH）是兒童智力低下及體格發(fā)育障礙的重要病因，起始治療時(shí)間是影響CH患兒預(yù)后的重要因素之一。由于CH在新生兒階段往往無明顯癥狀而不容易早期發(fā)現(xiàn)，新生兒CH篩查則有利于該病早診斷、早治療，預(yù)后良好，是減少智障兒童的有效措施［3］。妊娠期亞臨床甲狀腺功能異常有可能導(dǎo)致新生兒甲狀腺功能異常［4］，是CH篩查的高危人群。人們已經(jīng)意識(shí)到妊娠期亞甲減對(duì)母嬰的影響，并在妊娠期積極給予藥物治療。但目前關(guān)于妊娠合并亞甲減孕婦在經(jīng)過藥物干預(yù)后，對(duì)新生兒甲功水平影響的相關(guān)研究較少。本研究分析了妊娠合并亞減孕婦（優(yōu)甲樂治療后）不同分娩方式對(duì)新生兒甲狀腺激素的影響，探討以新生兒血清促甲狀腺素（thyrotropin，TSH）水平篩查CH 的干擾因素。

材料和方法

1 研究對(duì)象

選擇2018年1月至2018年6月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院產(chǎn)檢并生產(chǎn)的妊娠合并亞臨床甲狀腺功能減退孕婦及其新生兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠早期（≤13周）發(fā)現(xiàn)合并亞臨床甲狀腺功能減退，規(guī)律服用左甲狀腺素治療；②年齡20歲至35歲；③單胎妊娠，足月生產(chǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：雙親：①孕婦無肝、腎功能異常；②孕婦及配偶無家族遺傳病史；③孕婦及配偶無其他的自身免疫病史；新生兒：①低出生體重兒；②早產(chǎn)兒；③產(chǎn)鉗、胎頭吸引等助產(chǎn)兒；④窒息兒。依據(jù)分娩方式將新生兒分為平產(chǎn)組和剖宮產(chǎn)組。依據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)選擇新生兒107例，平產(chǎn)76例，剖宮產(chǎn)31例。此項(xiàng)研究遵守赫爾辛基宣言的各項(xiàng)條款，并經(jīng)過首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

2 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)2011年美國甲狀腺協(xié)會(huì)頒布的《妊娠期和產(chǎn)后甲狀腺疾病處理指南》［5］推薦的妊娠期TSH正常參考范圍：①孕早期：0.1～2.5m IU/L；②孕中期：0.2～3.0m IU/L；③孕晚期：0.3～3.0m IU/L。妊娠期游離甲狀腺素參考范圍同正常人。

亞臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)為TSH高于正常值范圍的上限，同時(shí)游離甲狀腺素在正常范圍內(nèi)。

3 方法

采集新生兒斷臍半小時(shí)內(nèi)的臍帶血3mL，收取標(biāo)本后2 h內(nèi)，將血標(biāo)本離心（3000r/min，10min），分離得到血清。采用Roche cobs e601全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光酶免疫分析儀及其原裝配套試劑（瑞士羅氏公司）測(cè)定其TSH、TT3和TT4濃度。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，平產(chǎn)組和剖宮產(chǎn)組新生兒的身長(zhǎng)、胎齡、臍帶血甲狀腺素水平不符合正態(tài)分布，計(jì)量資料用中位數(shù)表示，兩組間的比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；平產(chǎn)組和剖宮產(chǎn)組新生兒體重符合正態(tài)分布和方差齊性，計(jì)量資料用±s表示，兩組間的比較采用t檢驗(yàn)；男女比例間的比較采用卡方檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05，以雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組新生兒出生信息間的比較

經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，平產(chǎn)組和剖宮產(chǎn)組新生兒的男女比例和平均體重的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），平產(chǎn)組新生兒的中位胎齡大于剖宮產(chǎn)組，平產(chǎn)組新生兒的中位身長(zhǎng)長(zhǎng)于剖宮產(chǎn)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 新生兒出生信息

2 兩組新生兒臍帶血甲狀腺素水平的比較

兩組新生兒臍帶血中位TSH水平比較，平產(chǎn)組（12.3μIU/mL）高于剖宮產(chǎn)組（6.85μIU/mL），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。平產(chǎn)組和剖宮產(chǎn)組臍帶血中位TT3（ng/dL）水平分別為52.35和52.40，兩組臍帶血中位TT4（μg/dL）水平分別為8.645和8.670，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.440，P＝0.959）（詳見圖1）。

圖1 平產(chǎn)和剖宮產(chǎn)新生兒臍帶血甲狀腺激素水平

討 論

甲狀腺是胎兒第一個(gè)開始發(fā)育的內(nèi)分泌器官，孕5～6周甲狀腺即開始發(fā)育，14～16周開始發(fā)揮生物學(xué)功能，聚碘、合成分泌甲狀腺素，孕20周開始大量合成甲狀腺素，妊娠后期下丘腦-垂體-甲狀腺軸即開始發(fā)揮生物學(xué)功能，直至出生其體內(nèi)甲狀腺素的濃度才達(dá)到成人水平［6］。宮內(nèi)胎兒內(nèi)分泌處于低分泌狀態(tài)，新生兒出生后受寒冷等刺激引起下丘腦-垂體-甲狀腺系統(tǒng)發(fā)生變化，血清中促甲狀腺素水平快速升高，30 min達(dá)高峰，隨后3～5 d逐漸下降［7］。甲狀腺素是身體生長(zhǎng)和神經(jīng)發(fā)育所必需的，嬰兒早期甲狀腺素水平是否能滿足大腦正常需求對(duì)神經(jīng)發(fā)育至關(guān)重要。CH會(huì)導(dǎo)致嬰兒不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，因此，CH的早期診斷和正確治療對(duì)于預(yù)防智力和生長(zhǎng)發(fā)育遲緩等不良后果非常重要［8］。目前，檢測(cè)出生后2～3 d足跟血TSH水平是我國通行的新生兒CH篩查方法，但新生兒血清TSH水平的影響因素較多，該篩查方法結(jié)果的可信度需引起臨床醫(yī)生的重視。本研究分析了不同分娩方式時(shí)，妊娠合并亞減孕婦（優(yōu)甲樂治療后）所分娩新生兒臍帶血甲狀腺素水平的差異，以此推測(cè)分娩方式對(duì)新生兒血清甲狀腺素水平的影響。

本研究發(fā)現(xiàn)，規(guī)律服用左甲狀腺素治療的妊娠合并亞臨床甲狀腺功能減退孕婦，其不同分娩方式新生兒臍帶血TT3和TT4水平無明顯差異，而經(jīng)陰道分娩新生兒的臍帶血TSH水平（12.3μIU/mL）明顯高于剖宮產(chǎn)新生兒（6.85μIU/mL）。可能因素如下：①胎兒甲狀腺素的分泌受到胎兒下丘腦-垂體-甲狀腺軸的調(diào)節(jié)，胎兒期該調(diào)節(jié)系統(tǒng)尚不完善，對(duì)宮縮的壓力反應(yīng)過激使胎兒垂體分泌TSH增加［9］；②產(chǎn)道的機(jī)械壓迫引起胎兒垂體的直接應(yīng)激也導(dǎo)致臍血TSH水平升高［9］；③胎兒TT3和TT4水平隨著胎齡的增加而升高，剖宮產(chǎn)兒出生時(shí)胎齡較經(jīng)陰道分娩兒小，TT3和TT4水平應(yīng)較經(jīng)陰道分娩兒低［9］，但在分娩過程中子宮收縮及產(chǎn)道擠壓造成胎兒一過性的供血、供氧中斷，為了滿足子宮收縮時(shí)胎兒在宮內(nèi)的需要，胎兒甲狀腺功能表現(xiàn)為一過性類甲低狀態(tài)，使胎兒處于低代謝狀態(tài)［9］。可能導(dǎo)致出生時(shí)剖宮產(chǎn)兒和經(jīng)陰道分娩兒TT3和TT4水平無明顯差異。

綜上所述，剖宮產(chǎn)娩出新生兒未經(jīng)宮縮及產(chǎn)道擠壓等因素影響，其臍帶血TSH水平較平產(chǎn)兒低。若兩組新生兒出生后3～5 d內(nèi)TSH水平以相同的速度下降，檢測(cè)足跟血TSH時(shí)（出生2～3 d）剖宮產(chǎn)兒血清TSH水平可能仍較平產(chǎn)兒低，仍以相同的切割值篩查可疑CH患兒，會(huì)造成CH患兒漏篩或過度召回。

孕婦甲狀腺功能異常是新生兒CH的高危因素，而新生兒甲狀腺素水平的影響因素較多，需要我們繼續(xù)探尋更合適的時(shí)機(jī)和方式進(jìn)行新生兒CH的篩查，早期正確的診斷和治療新生兒CH，促進(jìn)患兒智力和身體的正常發(fā)育。