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新活素對(duì)急性心肌梗死后心力衰竭的療效及安全性分析

2019-08-12 00:59張鳳云王向東葛力萁王志榮
醫(yī)學(xué)研究雜志 2019年6期
關(guān)鍵詞:活素硝酸甘油腎功能

張鳳云 徐 晤 王向東 葛力萁 段 洋 王志榮

急性心力衰竭是急性心肌梗死后嚴(yán)重并發(fā)癥,它的發(fā)生增加了急性心肌梗死治療難度,惡化了急性心肌梗死預(yù)后,加重了家庭和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),是全球范圍內(nèi)主要的公共衛(wèi)生問(wèn)題,其臨床地位逐漸受到大家重視[1,2]。盡管目前臨床對(duì)于心力衰竭有很多種治療方案,包括藥物治療、器械輔助支持(包括呼吸機(jī)、IABP等)、干細(xì)胞為基礎(chǔ)的細(xì)胞療法等,但是藥物治療仍是心肌梗死后心力衰竭治療的基石,具有不可撼動(dòng)的地位[3]。

重組人腦利鈉肽,在2001年通過(guò)國(guó)家食品藥品管理局批準(zhǔn)上市的新藥,目前已逐步應(yīng)用于臨床心力衰竭患者中[4]。研究顯示,無(wú)論是心肌梗死后心力衰竭還是非心肌梗死后心力衰竭,新活素對(duì)心力衰竭治療都是有效的[5~7]。但是關(guān)于重組人腦利鈉肽對(duì)于腎臟功能影響的研究結(jié)果卻是矛盾的,系統(tǒng)性回顧分析研究表明重組人腦利鈉肽可能對(duì)腎臟有損害作用[8,9]。近期我國(guó)多中心前瞻研究表明新活素在改善心力衰竭患者臨床癥狀時(shí),對(duì)腎功能有一定保護(hù)作用,可改善預(yù)后,安全性良好,但該研究主要集中于非急性心肌梗死后心力衰竭患者[10]。此外,也有研究表明其應(yīng)用對(duì)腎功能沒(méi)有影響,但是該實(shí)驗(yàn)也排除了心肌梗死后心力衰竭患者[11]。那么重組人腦利鈉肽對(duì)心肌梗死后心力衰竭的療效如何,且其對(duì)這部分患者腎功能存在何種影響?這關(guān)系到臨床醫(yī)生面臨急性心肌梗死后心力衰竭患者時(shí)的用藥選擇,是迫切需要探究的。本研究主要集中在重組人腦利鈉肽應(yīng)用于急性心肌梗死后心力衰竭患者的有效性和安全性的觀察。

對(duì)象與方法

1.一般資料:選取2017年7月~2018年8月筆者醫(yī)院收治的急性心肌梗死后心力衰竭患者70例,隨機(jī)分為兩組,其中硝酸甘油組34例,新活素組36例。(1)入選標(biāo)準(zhǔn):①首次發(fā)生的急性心肌梗死患者;②Killip 分級(jí)為Ⅱ~Ⅲ級(jí)患者,臨床或者實(shí)驗(yàn)室診斷為心力衰竭;③需要擴(kuò)血管藥物應(yīng)用;④未行包括溶栓/支架置入等血管重建治療。其中急性心肌梗死診斷主要包括心電圖/心肌酶學(xué)等變化。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①心源性休克患者;②瓣膜性心臟病患者;③6個(gè)月內(nèi)行CABG術(shù)治療患者;④嚴(yán)重肝臟、腎臟功能不全(肌酐>221μmol/L);⑤嚴(yán)重感染/出血傾向等;⑥拒絕參加本實(shí)驗(yàn)患者。

2.方法:(1)硝酸甘油組:應(yīng)用硝酸甘油治療,具體方法:10~100μg/(kg·min),根據(jù)患者體重調(diào)整用量后,持續(xù)72h。(2)新活素組:應(yīng)用新活素治療,具體方法:0.15μg/kg負(fù)荷量,根據(jù)患者體重調(diào)整用量后,給予患者靜脈注射,10min內(nèi)完成;之后照0.0075~0.0200μg/(kg·min)給予患者進(jìn)行靜脈滴注,持續(xù)72h?;颊哂盟幹委熎陂g密切關(guān)注患者各項(xiàng)生命指征,若因用藥出現(xiàn)較為嚴(yán)重不良反應(yīng),如嚴(yán)重低血壓以及其他不可耐受的情況等,立即停止藥物治療。

3.觀察指標(biāo):(1)臨床信息收集:詳細(xì)詢問(wèn)患者既往病史,根據(jù)心電血壓脈氧監(jiān)護(hù)記錄患者基本生命體征,記錄患者入院期間用藥,包括雙抗、他汀、AECI/ARB、β受體阻滯劑等藥物治療。(2)臨床療效及心功能恢復(fù)觀察:心電監(jiān)護(hù)提供患者心率、血壓、血氧飽和度等基本生命體征變化。記錄用藥前后患者心率及NT-proBNP水平,觀察對(duì)比兩組急性心力衰竭患者的臨床療效。①顯效:患者經(jīng)治療后呼吸困難等臨床癥狀消失,心功能等級(jí)提高超過(guò)1級(jí);②有效:患者經(jīng)治療后呼吸困難等臨床癥狀明顯緩解,心功能等級(jí)提高1級(jí);③無(wú)效:患者經(jīng)治療后呼吸困難等臨床癥狀未得到緩解,甚至出現(xiàn)惡化現(xiàn)象,心功能等級(jí)無(wú)變化。(3)腎功能及血壓水平實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo):采用實(shí)驗(yàn)室常規(guī)方法連續(xù)監(jiān)測(cè)用藥后3天內(nèi)(24、48、72h)的腎功能(包括Scr、Urea、Cyc)及血壓水平變化等指標(biāo)。

結(jié) 果

1.基線資料:總共70例患者入選本組實(shí)驗(yàn),其中新活素組36例,硝酸甘油組34例?;€資料如表1所示,在平均年齡、性別、相關(guān)危險(xiǎn)因素(高血壓、糖尿病等)等方面,兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)室檢查、基礎(chǔ)用藥等方面比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 新活素組和硝酸甘油組基線資料

2.新活素組臨床療效及心功能指標(biāo)優(yōu)于硝酸甘油組:硝酸甘油組和新活素組患者治療后NT-proBNP與治療前基線水平比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。新活素組心率與基線水平比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。新活素急性心力衰竭患者的臨床療效顯著優(yōu)于硝酸甘油組急性心力衰竭患者(P<0.05),詳見(jiàn)表2。

表2 新活素與硝酸甘油應(yīng)用后心功能指標(biāo)與臨床療效對(duì)比分析

與同組治療前比較,*P<0.05

3.用藥療程結(jié)束后,新活素組腎功能無(wú)明顯惡化:用藥早期(24h),新活素組肌酐水平較硝酸甘油組和新活素組基線水平升高(P<0.05)。同時(shí),用藥早期,新活素組血壓水平較硝酸甘油組和新活素組基線水平下降(P<0.05)。而在用藥48h和72h后,腎功能(包括肌酐、尿素、胱抑素C)與血壓水平在新活素組與硝酸甘油組以及新活素基線水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表3。

表3 新活素與硝酸甘油安全性對(duì)比分析

與硝酸甘油組比較,*P<0.05;與基礎(chǔ)值比較,#P<0.05

討 論

急性心肌梗死是冠心病中最為嚴(yán)重的一種,是全球范圍內(nèi)致死率最高的疾病之一,心肌梗死后心力衰竭的發(fā)生加重了家庭和和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[12]。盡管臨床治療手段不斷豐富,藥物治療仍是心肌梗死后心力衰竭治療的基石。但臨床藥物僅僅能延緩心力衰竭的進(jìn)展,很難從根本上逆轉(zhuǎn)心力衰竭的發(fā)生,而藥物的不良反應(yīng)往往令臨床醫(yī)師望而卻步[13]。

新活素是目前使用較為廣泛的一種重組人腦鈉肽物質(zhì),于2001年正式通過(guò)美國(guó)食品藥品監(jiān)督局管理局的新藥,是一種小分子物質(zhì),32個(gè)氨基酸,相對(duì)分子質(zhì)量?jī)H3464Da,半衰期僅30min,與內(nèi)源性腦利鈉肽具有相同的氨基酸排序、空間結(jié)構(gòu)和生物活性,因此具有相同的作用機(jī)制,主要表現(xiàn)為有內(nèi)在抗交感神經(jīng)興奮作用、利尿作用等,目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于急性心力衰竭的治療中[7]。有研究顯示,新活素能顯著加強(qiáng)患者的心臟收縮功能且不會(huì)影響心臟舒張功能;能顯著的改善患者的肺循環(huán)、血流循環(huán)狀態(tài)[14]。本項(xiàng)研究結(jié)果提示,新活素組急性心力衰竭患者的臨床療效顯著優(yōu)于硝酸甘油組急性心力衰竭患者(P<0.05)。

新活素治療急性心力衰竭的效果是值得肯定的,但對(duì)于不良反應(yīng),尤其是對(duì)腎臟功能損傷這方面的研究結(jié)果是存在分歧的,而腎功能的惡化往往加大了急性心力衰竭的治療難度[15]。即使是基礎(chǔ)腎功能正常患者,在發(fā)生急性心肌梗死后也常常會(huì)發(fā)生腎功能不全[16]。其中多種機(jī)制參與心肌梗死后腎功能不全的發(fā)生,如急性心肌梗死低灌注狀態(tài)導(dǎo)致腎臟血管灌注不全,血管收縮因子對(duì)腎臟髓質(zhì)細(xì)胞的刺激,以及造影術(shù)中造影劑的使用[8]。既往有實(shí)驗(yàn)研究表明新活素使用后惡化腎臟功能,可能與使用新活素后血壓下降有關(guān)[8]。也有研究表明新活素對(duì)腎臟功能無(wú)明顯影響,但是在實(shí)驗(yàn)中排除了急性心肌梗死后心力衰竭的這部分患者[11]。為了彌補(bǔ)既往實(shí)驗(yàn)存在的空白之處,以更好地指導(dǎo)臨床用藥,在本實(shí)驗(yàn)中選取的患者為急性心肌梗死后的心力衰竭患者,本實(shí)驗(yàn)研究表明,相比硝酸甘油組而言,臨床中對(duì)急性心力衰竭患者進(jìn)行治療的過(guò)程中使用新活素早期(24h內(nèi))可見(jiàn)肌酐水平升高(P<0.05)以及血壓水平的下降(P<0.05),但在用藥療程結(jié)束后再次檢測(cè)腎功能及血壓水平,并未發(fā)現(xiàn)新活素對(duì)腎臟功能及血壓水平有明顯損害,這提示臨床新活素對(duì)于急性心肌梗死后心力衰竭的治療有效,且應(yīng)用相對(duì)安全。本研究與既往研究結(jié)果略有差異,不能排除可能與本研究涉及的患者數(shù)量較少,存在實(shí)驗(yàn)誤差有關(guān),更大規(guī)模的實(shí)驗(yàn)、多中心的研究有待于進(jìn)一步開(kāi)展。

綜上所述,本研究結(jié)果表明相對(duì)于硝酸甘油而言,新活素的臨床療效更為理想,能有效地緩解急性心力衰竭患者的臨床癥狀及改善患者的各項(xiàng)心功能指標(biāo),且更加安全,值得在急性心肌梗死后心力衰竭患者中應(yīng)用及推廣。

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