(中國人民解放軍陸軍第七十三集團(tuán)軍醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，福建 廈門 361003)

前臂骨折是兒童骨折中的常見類型之一,兒童前臂骨折約占全部骨折的20%左右[1]。由于患兒前臂肌群較多，解剖關(guān)系極其復(fù)雜，骨折后容易發(fā)生成角、重疊、側(cè)方及旋轉(zhuǎn)移位，復(fù)位時(shí)對位、對線要求都較高，復(fù)位難度大，因此有學(xué)者就曾提出應(yīng)將前臂骨折作為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折來處理，骨折端的各種移位都必須予以糾正，尤其是旋轉(zhuǎn)移位，從而避免前臂旋轉(zhuǎn)功能的障礙和骨間膜室的高壓，導(dǎo)致前臂肌肉的缺血和壞死等[2-3]。但由于兒童長骨同時(shí)具有愈合快、塑形能力強(qiáng)等特點(diǎn)，故大多數(shù)兒童前臂骨折可以在急診通過閉合手法復(fù)位石膏外固定治愈[4]。我們在多年的臨床工作中，綜合改良了閉合手法復(fù)位石膏外固定治療兒童前臂骨折的方法并大量用于臨床，取得了良好效果。改良手法復(fù)位石膏固定技術(shù)不僅可明顯改善患者前臂旋轉(zhuǎn)功能、提高患者總滿意度、減少兒童創(chuàng)傷程度，而且還由于有石膏托支具的保護(hù)作用能明顯減少再骨折幾率[5]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年05月至2017年05月我院骨科收治的兒童閉合性前臂骨折患者共117例作為研究對象，所有患者均為新鮮閉合性骨折，并經(jīng)X線片檢查確診，排除有神經(jīng)、血管損傷，其中男性 66例，女 51例。年齡2～14歲。分為手術(shù)組、傳統(tǒng)組、改良組三組，每組39例：三組患者的年齡、性別、骨折類型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究符合我院倫理委員會的相關(guān)規(guī)定，并征得家屬及本人的同意后進(jìn)行。

表1 前臂骨折患者性別、年齡及骨折分型情況

1.2 研究方法

手術(shù)組：麻醉成功后，患兒取仰臥位，按照骨折方向選擇合適切口：一般骨折如果是背側(cè)移位則選擇從掌側(cè)入路，切口則選擇在尺側(cè)神經(jīng)血管束和屈指肌腱之間，予切斷一部分的旋前方肌，暴露出尺橈骨折端；相反，如果骨折是掌側(cè)移位則可以選擇在拇長伸肌腱和指總伸肌腱間背側(cè)切口人路，以充分暴露骨折端，利用牽引及復(fù)位鉗對骨折處進(jìn)行復(fù)位處理后予鋼板固定，在C型臂透視下確認(rèn)骨折已復(fù)位，固定滿意后予生理鹽水沖洗干凈，逐層縫合皮下、皮膚[6]。術(shù)后5～7周左右如骨折愈合良好予拆除石膏，行適度的肘、腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后半年以上如骨折完全愈合、前臂功能恢復(fù)正常，可取出鋼板內(nèi)固定。

傳統(tǒng)組：取坐位或平臥位，一般不用麻醉，2天以上者可予臂叢麻醉，坐位或平臥位，患肢肩外展，屈肘90°。前臂中下1/3及中段骨折者取前臂中立位；前臂上1/3骨折者取旋后位。一助手握住患者腕掌部，另一助手握住患者肘部，緩慢對抗緩慢牽引，牽引力度逐漸加大，術(shù)者將雙手拇指固定于前臂背側(cè)的骨折近端處，其余8指固定在前臂掌側(cè)的骨折遠(yuǎn)端處，先用分骨手法，后讓握腕部的助手旋轉(zhuǎn)前臂50°以上，同時(shí)握肘部的助手則作相反方向?qū)构潭?。在撥伸、旋轉(zhuǎn)時(shí)，術(shù)者作分骨和前后端擠壓手法，一般可聞及骨折復(fù)位時(shí)的摩擦音，然后在輕牽引力下，術(shù)者兩拇指放在患肢背側(cè)近端，余指放在前臂的掌側(cè)固定遠(yuǎn)端，作上下和前后搖擺碰撞的手法，若未感覺有異?；顒觿t證明骨折已復(fù)位[7]。復(fù)位滿意后，用超肘、超腕石膏托固定(肘上4 cm，腕至掌橫紋處)，以三角巾懸吊前臂旋后位于胸前。X線攝片每周復(fù)查1次，根據(jù)骨折的移位情況隨時(shí)予以糾正，待5～7周左右骨痂生長牢固后予拆除石膏，并指導(dǎo)肘、腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。

改良組：平臥位，肩部外展，屈肘90°。前臂取中立位；其中一助手雙手握住患者腕掌部，另一助手雙手握住患者肘部，兩人持續(xù)緩慢對抗?fàn)恳⒅饾u加大牽引力度，當(dāng)感覺骨折短縮已糾正后，術(shù)者將雙手拇指固定在患者前臂背側(cè)骨折處，其余8指放在前臂掌側(cè)骨折處，先作分骨手法使骨折處緊貼的尺橈骨分開，再作前后端擠壓手法，同時(shí)兩助手作撥伸手法使骨折的尺橈骨復(fù)位，然后在尺橈骨原成角處頂端放置一塊3 cm×3 cm×1 cm左右的棉墊，再在前臂橈側(cè)放置石膏托(石膏托寬以包繞棉墊及前臂橈側(cè)3/4為度，石膏長以臨近但不超過腕肘關(guān)節(jié)為度)，纏繞上繃帶后放置在預(yù)先準(zhǔn)備的條形木板上并用適當(dāng)力度擠壓，使成角的尺橈骨得以矯正并維持石膏凝固塑形(整個(gè)復(fù)位過程應(yīng)在持續(xù)牽引下進(jìn)行)。最后敷上第二塊石膏于前臂尺側(cè)并超腕肘關(guān)節(jié)，使肘關(guān)節(jié)保持并固定在屈曲90°、前臂旋后位，三角巾懸吊胸前。整復(fù)完畢應(yīng)拍攝X線片以確定骨折復(fù)位滿意。石膏固定后定期復(fù)查，待5周左右有大量骨痂生長后，予拆除尺側(cè)石膏，指導(dǎo)患者行肘、腕功能鍛煉。待7周左右骨痂生長牢固后拆除橈側(cè)石膏行相關(guān)功能鍛煉。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

分別測量三組患者的前臂旋前、旋后活動的范圍度數(shù)， 三組患者的并發(fā)癥的情況和經(jīng)過治療后患者(或家屬)的滿意度，以及Berton評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。Berton評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)(骨折愈合、且前臂的旋轉(zhuǎn)功能達(dá)正常的90%以上)、良(骨折愈合、且前臂的旋轉(zhuǎn)功能達(dá)正常的80%以上)、可(骨折愈合、且前臂的旋轉(zhuǎn)功能達(dá)正常的60%以上)、差(骨不連、或前臂旋轉(zhuǎn)功能在正常的60%以下)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

A1-4：男性7歲患兒，右前臂骨折；B1-4：女性9歲患兒，右前臂骨折；C1-4：女性4歲患兒，左前臂骨折。圖1 前臂骨折復(fù)位前后對比

2 結(jié) 果

2.1 隨訪結(jié)果

對所有患兒我們在治療后均有進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為11～14個(gè)月，平均12.5±0.6個(gè)月。

患者術(shù)前、術(shù)后前臂旋前和旋后角度測量結(jié)果比較：三組患者術(shù)前前臂旋前、旋后角度相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；患者術(shù)后1年，前臂旋前、旋后角度分別與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 三組患者術(shù)前、術(shù)后前臂旋前和旋后角比較 (°)

2.2 患者滿意度分析

患者經(jīng)臨床治療后患者(或家屬)總滿意度(為非常滿意與基本滿意之和)比較：手術(shù)組患者總滿意度為74.4%，傳統(tǒng)組為92.3%，改良組為94.9%，手術(shù)組患者總滿意度明顯低于另外兩組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 臨床治療后患者(或家屬)總滿意度比較

與手術(shù)組相比，aP<0.05

2.3 Berton評價(jià)

患者經(jīng)臨床治療后1年行Berton評價(jià)：手術(shù)組優(yōu)良率為94.9%；傳統(tǒng)組優(yōu)良率為87.2%；改良組優(yōu)良率為92.3%。傳統(tǒng)組優(yōu)良率低于另外兩組，但三組患者優(yōu)良率兩兩比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)見表4。

表4 Berton評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)例 (例，%)

(n=39)

并發(fā)癥情況比較，手術(shù)組復(fù)位后骨折再移位1例(占2.56%)；傳統(tǒng)組復(fù)位后骨折再移位4例(占10.26%),成角畸形2例(占5.13%)；改良組復(fù)位后骨折再移位1例(占2.56%),傳統(tǒng)組骨折再移位比例明顯高于另外兩組。手術(shù)組局部感染1例(占2.56%)，延遲愈合2例，明顯高于另外兩組。但比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

兒童的前臂骨折在臨床上較為常見,因?yàn)槌邩锕怯休^為特殊的功能，所以現(xiàn)在被多數(shù)人認(rèn)為它屬于類關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,治療上既不同于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折需要解剖復(fù)位,它又有別于骨干部的骨折[8]。它往往伴有嚴(yán)重的軟組織的損傷,傷后無法提供良好血運(yùn),臨床治療有較大的難度。因而,對尺橈骨的骨折怎樣做到一個(gè)良好穩(wěn)妥的固定,一直以來都是臨床骨科醫(yī)生所需要面臨的一個(gè)難題。由于前臂主司的是旋轉(zhuǎn)功能，而且對于手部功能的發(fā)揮是至關(guān)重要，所以通常對于前臂尺、橈骨骨折的治療標(biāo)準(zhǔn)要明顯高于其他四肢骨折，除了要求骨折部位愈合良好外，還要求必須維持好骨的長度，恢復(fù)好其軸線[9]。因此要求復(fù)位應(yīng)該盡量(或接近)達(dá)到解剖對位。骨折涉及到關(guān)節(jié)面者,其解剖復(fù)位是指盡量恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整,最終恢復(fù)原有關(guān)節(jié)的功能。骨折復(fù)位欠佳則會導(dǎo)致關(guān)節(jié)的活動受限, 局部的疼痛以及前臂骨筋膜室間隔區(qū)綜合征等[10]。

前臂骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療指的是在前臂骨折斷端處經(jīng)手術(shù)切開一個(gè)小切口，通過專用器材將骨折復(fù)位，再用醫(yī)用鋼板和醫(yī)用螺絲釘固定骨折斷端的方法。手術(shù)治療往往能達(dá)到復(fù)位關(guān)節(jié)、加強(qiáng)骨折固定，較少發(fā)生移位現(xiàn)象，可以早期恢復(fù)患者術(shù)后正常功能鍛煉[11]。這種治療方式尤其適用于大齡患兒、粉碎性骨折和骨骺保留較完整的骨折類型。但鋼板內(nèi)固定術(shù)也存在明顯的缺點(diǎn)：一方面由于切開復(fù)位+鋼板內(nèi)固定治療使用器械對骨折進(jìn)行固定時(shí)，造成了對骨膜及穿入骨膜的大血管、神經(jīng)的損傷,增加了軟組織相互之間或軟組織與骨之間粘連, 特別是關(guān)節(jié)處的粘連將嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)、破壞有膜結(jié)構(gòu)和血管營養(yǎng)的途徑，對于局部的血供有明顯的影響，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間相對較長，甚至容易造成骨折的延遲愈合甚至是不愈合。另一方面骨折愈合后往往需要二次手術(shù)取出內(nèi)固定裝置，這樣的切口較長、遺留的瘢痕較大、嚴(yán)重影響美觀，醫(yī)療費(fèi)用也相應(yīng)的較高；并且內(nèi)固定鋼板也容易損傷骨骺影響生長以及導(dǎo)致骨間背神經(jīng)的損傷，這些都使得鋼板內(nèi)固定在臨床的使用也趨于謹(jǐn)慎[12]。目前，多數(shù)人都認(rèn)為：對于那些單純性的尺橈骨骨折者,只要是未涉及到關(guān)節(jié)面的骨折,則主張采用手法整復(fù)治療,而對于一些有著明顯的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折病例則必須選擇手術(shù)切開復(fù)位治療方能取得較好的療效。因此,臨床上在選擇手術(shù)治療或手法整復(fù)治療時(shí)具有一定的模糊性,一般應(yīng)該根據(jù)患者骨折的部位、類型以及周圍軟組織損傷的程度,來正確、靈活的選擇治療方式進(jìn)行相應(yīng)的治療顯得尤為重要。手法整復(fù)和手術(shù)治療二者各有利弊,在治療上我們應(yīng)該酌情對待,能夠手法整復(fù)患者的應(yīng)盡量予以避免手術(shù)復(fù)位，如需要采用手術(shù)治療者也應(yīng)該嚴(yán)格把握適應(yīng)證。對于兒童及青少年患者，因?yàn)槠渥陨砭哂兴苄文芰?qiáng),而抗感染能力低的特點(diǎn),在進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)更應(yīng)慎重。

近年來還有不少相關(guān)研究顯示對于兒童四肢的閉合性骨折應(yīng)該盡量采用手法整復(fù)來治療,特別是對于那些上肢有骨折但骨折端分離不太嚴(yán)重、又沒有損傷到關(guān)節(jié)的患者,臨床應(yīng)該盡量采用閉合手法整復(fù)治療,以減少對患者骨折處的進(jìn)一步損傷[13-14]。閉合手法整復(fù)它是臨床上常用傳統(tǒng)技術(shù),一方面，因其方法簡便且有效、無附加創(chuàng)傷、患者的痛苦小、前臂旋轉(zhuǎn)功能恢復(fù)好；另一方面，又因其良好復(fù)位后外固定的時(shí)間短,愈合后關(guān)節(jié)粘連及攣縮不會太重，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，患者及家屬滿意度高，易于為人們所接受。但也有研究表明：傳統(tǒng)閉合手法整復(fù)石膏單托外固定治療前臂尺橈骨骨折存在明顯的缺陷，主要表現(xiàn)在手法整復(fù)過程繁瑣，復(fù)位成功率受術(shù)者水平差異影響大，石膏固定后骨折再移位率高。筆者在二十多年的臨床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上總結(jié)改良了傳統(tǒng)手法整復(fù)前臂骨折單側(cè)石膏托外固定治療法并廣泛應(yīng)用于臨床，發(fā)現(xiàn)這種改良手法整復(fù)前臂骨折雙側(cè)石膏托外固定治療方法不僅具有的傳統(tǒng)手法整復(fù)前臂骨折單側(cè)石膏托外固定和手術(shù)治療法的優(yōu)點(diǎn)，而且還克服了二者部分常見的缺點(diǎn)，具有明顯的優(yōu)勢。本次研究結(jié)果就很好的證實(shí)了上述觀點(diǎn)：(1)改良手法整復(fù)前臂骨折前后石膏托外固定后1年前臂旋前角度(63.08±5.39),旋后角度(71.87±6.55)和手術(shù)治療1年后相比角度大致相同；(2)改良手法整復(fù)前臂骨折前后石膏托外固定治療1年后Berton評價(jià)優(yōu)良率為 92.3%，與手術(shù)治療1年后(94.9%)相比大致相同；(3)改良手法整復(fù)尺橈骨骨折前后石膏托外固定治療患者(或家屬)總滿意度為94.9%，明顯高于手術(shù)治療(74.4%)；(4)改良手法復(fù)位前后石膏外固定治療復(fù)位后骨折再移位1例(占2.56%)，而傳統(tǒng)手法復(fù)位石膏外固定治療復(fù)位后骨折再移位4例占10.26%，后者明顯多于前者；(5)改良手法復(fù)位前后石膏外固定治療復(fù)位后沒有發(fā)生骨折延遲愈合病例，而手術(shù)治療后骨折延遲愈合發(fā)生2例，明顯高于前者。

綜上所述，改良手法整復(fù)石膏固定技術(shù)在治療前臂骨折方面具有較好的治療效果；它能明顯改善患者前臂旋轉(zhuǎn)功能和患者總滿意度，在防止骨折再移位和骨折延遲愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生方面亦有一定的優(yōu)勢，值得臨床推廣。