朱子煜1，孫文迪1，陳 丹2

(1. 湖北醫(yī)藥學院附屬太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖北 十堰 442000；2.武漢科技大學醫(yī)學院，湖北 武漢 430081)

高血壓腦出血是臨床常見的危急重癥，也是高血壓患者常見的嚴重并發(fā)癥之一。長期處于高血壓狀態(tài)下或血壓劇烈波動可造成顱腦小血管破裂性出血，血腫塊的占位效應(yīng)可引起繼發(fā)性腦損傷，致殘率、死亡率均較高[1]。及時清除顱內(nèi)血腫有助于減輕神經(jīng)功能缺損，改善患者預(yù)后。傳統(tǒng)的開顱手術(shù)可于直視狀態(tài)下操作，可有效清除血腫、解除血腫對周圍腦組織的壓迫，降低顱內(nèi)壓效果較好，但開顱手術(shù)用時長、創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥風險高，對患者產(chǎn)生二次損傷，可能影響患者預(yù)后[2]。

近年來微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)在神經(jīng)外科領(lǐng)域得到飛速發(fā)展，軟通道技術(shù)是其中應(yīng)用較多的微創(chuàng)方法之一。該方法通過鉆孔建立軟通道，引流血腫，可使顱內(nèi)壓平穩(wěn)下降，降低再次出血的風險，其對高血壓腦出血的治療效果已得到臨床認可[3]，但其對血流動力學水平是否產(chǎn)生影響相關(guān)研究較少。本研究分析了軟通道技術(shù)治療重癥高血壓腦出血對患者神經(jīng)功能和血流動力學水平影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院于2016年8月～2017年8月收治的83例重癥高血壓腦出血患者的臨床資料進行回顧性分析，分為2組。 對照組41例，男20例，女21例；年齡50～71歲，平均(51.17±4.51)歲；出血量30～50mL，平均(39.42±4.23)mL；其中，基底節(jié)出血18例，腦葉出血8例，丘腦出血10例，腦干出血5例。觀察組42例，男21例，女21例；年齡51～73歲，平均(50.57±5.54)歲；出血量32～53mL，平均(40.91±4.15)mL；其中，基底節(jié)出血21例，腦葉出血9例，丘腦出血8例，腦干出血4例。納入標準：(1)符合《神經(jīng)病學》[4]中的相關(guān)診斷標準；(2)年齡50～73歲；(3)發(fā)病時間大于6h者；(4)出血量30～53mL；(5)均不合并其他類型的腦出血。排除標準：(1)多次腦卒中病史者；(2)合并嚴重心、肺、肝、腎功能不全者；(3)長期服用抗凝藥物，血透治療中，凝血機制障礙，有嚴重的出血傾向者；(4)合并精神異常者。

1.2 方法

對照組患者采用常規(guī)開顱手術(shù)治療，行氣管插管全身麻醉，根據(jù)顱腦CT檢查結(jié)果，在距離血腫最近的顱骨打開骨窗，切開硬腦膜，清除血腫，顱內(nèi)壓下降滿意，檢查無活動性出血，還納骨瓣，逐層關(guān)顱。

觀察組患者采用軟通道技術(shù)治療，行氣管插管全身麻醉，根據(jù)顱腦CT檢查結(jié)果，明確血腫最大層面，于頭顱正中前后1.0～1.5cm處交叉點進針，顱骨鉆孔。沿導(dǎo)絲方向放置血腫引流管。取出導(dǎo)絲，連接三通閥門，采用無菌注射器抽吸血腫，如出現(xiàn)阻力應(yīng)停止抽吸，調(diào)整引流管深淺和側(cè)孔方向，再行抽吸。生理鹽水沖洗血腫腔，并引流。

1.3 檢測方法

分別于手術(shù)前后采用飛利浦彩色多普勒超聲檢測雙側(cè)大腦中動脈PSV、EDV、Vm、PI。分別于手術(shù)前后抽取患者外周靜脈血，3000r/min離心10min，取上層血清采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測SOD、MDA、GSH-PX、LPO水平，檢測儀器為美國伯騰公司ELX800多功能酶標儀，試劑盒購自南京建成生物工程研究所。嚴格按照試劑盒說明書操作。

1.4 觀察指標

觀察兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后下床時間、住院時間比較情況，手術(shù)前后平均收縮期峰值流速(PSV)、舒張末期血流速度(EDV)、血流速度(Vm)、血管搏動指數(shù)(PI)、超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)、谷胱肽過氧化物酶(GSH-PX)、脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物(LPO)水平比較及患者格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)、卒中量表(NIHSS)、日常生活能力量表(BI)評分比較。采用格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)對患者的昏迷情況進行評價，分數(shù)越低，表示患者昏迷情況越嚴重；采用卒中量表(NIHSS)對患者神經(jīng)功能缺損情況進行評價，分數(shù)越高，表示患者神經(jīng)功能缺損情況越嚴重；采用日常生活能力量表(BI)對患者的日常生活能力進行評價，分數(shù)越高，表示患者日常生活能力越好。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般資料

兩組患者年齡、出血量及出血部位比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1

2.2 兩組患者手術(shù)前后相關(guān)指標比較

觀察組患者術(shù)中出血量少于對照組、手術(shù)時間、術(shù)后下床時間、住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2

表1 2組患者一般資料比較

表2 兩組患者手術(shù)前后相關(guān)指標比較

2.3 兩組患者手術(shù)前后血流動力學水平

術(shù)前，兩組患者PSV、EDV、Vm、PI水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后，觀察組患者PSV、EDV、Vm、PI水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3

2.4 兩組患者手術(shù)前后氧化應(yīng)激指標水平

術(shù)前，兩組患者SOD、MDA、GSH-PX、LPO水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后，觀察組患者SOD、GSH-PX水平高于對照組，MDA、LPO水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4

2.5 兩組患者手術(shù)前后GCS、NIHSS、BI評分

術(shù)前，兩組患者GCS、NIHSS、BI評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后，觀察組患者GCS、BI評分高于對照組，NIHSS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5

表3 兩組患者手術(shù)前后血流動力學水平比較

表4 兩組患者手術(shù)前后氧化應(yīng)激指標水平比較

表5兩組患者手術(shù)前后GCS、NIHSS、BI評分比較

3 討 論

高血壓腦出血是臨床常見的腦血管疾病，具有起病急驟、病情進展迅速等特點[5]。臨床上將腦實質(zhì)血腫量大于50mL、GCS評分小于8分或大腦中線結(jié)構(gòu)偏移超過1cm的腦出血定義為重癥腦出血，此類患者神經(jīng)功能損害更加嚴重，可并發(fā)呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)功能障礙，致殘率和死亡率更高[6]。及時接受手術(shù)清除血腫，防止繼發(fā)性顱腦損傷是臨床治療重癥高血壓腦出血的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[7]。

傳統(tǒng)開顱手術(shù)在既往很長一段時間內(nèi)是臨床處理高血壓腦出血的主流術(shù)式，可在直視狀態(tài)下清除血腫，觀察有無活動性出血，但其對深部血腫的清除效果較差，手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中可引起腦組織二次損傷[8]。打開骨瓣后壓力向缺損骨瓣處釋放，還可導(dǎo)致腦組織膨出、中斷，對患者術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)不利[9]。軟通道技術(shù)是近年來發(fā)展起來的一項新的神經(jīng)外科微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，使用硅膠軟管置入后進行血腫抽吸和引流，軟管可隨腦組織搏動而移動，對周圍軟組織不產(chǎn)生切割力，因此不造成醫(yī)源性損傷[10]。血腫沿引流管緩慢流出，顱內(nèi)壓下降緩慢而平穩(wěn)，不會導(dǎo)致顱內(nèi)壓力驟變而加重腦組織損傷[11]。

本研究中采用軟通道技術(shù)治療者術(shù)中出血量少于常規(guī)開顱手術(shù)治療者，手術(shù)時間、術(shù)后下床時間、住院時間短于常規(guī)開顱手術(shù)治療者。這一結(jié)果提示，軟通道技術(shù)治療重癥高血壓腦出血造成的醫(yī)源性損傷程度更輕微，術(shù)中出血量少，術(shù)后恢復(fù)快。這是由于軟通道技術(shù)無需打開骨窗，僅需在顱骨鉆孔后置入引流管即可，因此創(chuàng)傷更小，手術(shù)操作更簡便。

有研究發(fā)現(xiàn)，在腦出血發(fā)生后30min左右即可形成血腫塊，血腫占位效應(yīng)使得周圍腦組織發(fā)生變性、壞死，局部缺血缺氧性損傷。及時清除血腫塊有助于恢復(fù)局部供血供氧，挽救瀕死細胞的活性[12]。本研究采用軟通道技術(shù)治療者術(shù)后大腦中動脈PSV、EDV、Vm、PI高于常規(guī)開顱手術(shù)治療者。這是由于軟通道技術(shù)使得大腦血流供應(yīng)更好的改善，有利于局部側(cè)枝循環(huán)的建立，進而有利于損傷的神經(jīng)元修復(fù)。

腦出血疾病本身和手術(shù)均是一種應(yīng)激源，可導(dǎo)致患者機體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，釋放大量的LPO、自由基，產(chǎn)生過氧化損傷。MDA是人體脂質(zhì)過氧化反應(yīng)的重要副產(chǎn)物，SOD、GSH-PX均是機體對抗過氧化反應(yīng)的酶類物質(zhì)[13-14]。但機體發(fā)生氧化應(yīng)激反應(yīng)時，氧化-抗氧化的平衡狀態(tài)被打破，引起MDA、LPO水平升高，SOD、GSH-PX大量消耗而致水平下降[15]。本研究中采用軟通道技術(shù)治療者術(shù)后SOD、GSH-PX水平高于常規(guī)開顱手術(shù)治療者，MDA、LPO水平低于常規(guī)開顱手術(shù)治療者。這一結(jié)果提示，軟通道技術(shù)治療重癥高血壓腦出血，對患者應(yīng)激影響小。這與軟通道技術(shù)產(chǎn)生的手術(shù)創(chuàng)傷更小有關(guān)。

術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，采用軟通道技術(shù)治療者術(shù)后GCS、BI評分高于常規(guī)開顱手術(shù)治療者，NIHSS評分低于常規(guī)開顱手術(shù)治療者。這一結(jié)果提示，軟通道技術(shù)治療重癥高血壓腦出血可更好的改善神經(jīng)功能缺損，促進意識狀態(tài)和日常生活能力的恢復(fù)。這可能與軟通道技術(shù)治療重癥高血壓腦出血時不引起二次損傷有關(guān)。

綜上所述，軟通道技術(shù)治療重癥高血壓腦出血，對患者應(yīng)激影響小，術(shù)后腦血流恢復(fù)快，改善神經(jīng)功能恢復(fù)和日常生活能力，值得臨床推廣應(yīng)用。