(南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科，湖南 衡陽 421001)

近年來，因外傷、病理性因素導(dǎo)致接受髖部手術(shù)的多為高齡老年患者，該類患者基礎(chǔ)疾病較多，且控制不佳，圍手術(shù)期階段除了對手術(shù)及麻醉的耐受力均較差，術(shù)后并發(fā)癥增加、康復(fù)期延長。由于老年人身體機能逐漸衰弱，選擇合理的麻醉方式尤為重要[1]，在某些特殊情況下，氣管插管全身麻醉并不利于高齡患者使用[2]。

高齡患者髖部手術(shù)后至下床活動前是各種并發(fā)癥高發(fā)的窗口期，如何縮短且順利度過該窗口期，對老年患者快速康復(fù)具有重要意義。術(shù)中良好的麻醉效果、術(shù)后麻醉藥物對老年人輕微的影響、術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛效果，均利于患者術(shù)后早期下床從而實現(xiàn)快速康復(fù)。喉罩全身麻醉與神經(jīng)阻滯的聯(lián)合應(yīng)用，屬于臨床常見麻醉方式，在接受髖部手術(shù)的高齡患者中使用，除滿足術(shù)中需要，也有利于患者術(shù)后的快速康復(fù)。本研究選擇79例高齡髖部手術(shù)病人進行回顧性分析，對比喉罩全身麻醉聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉與氣管插管全身麻醉的應(yīng)用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

以本院2017年4月至2018年3月期間收治的79例高齡髖部骨折已行手術(shù)的病人為本次研究對象，按麻醉方法分為對照組(氣管插管全身麻醉)與觀察組(喉罩全身麻醉聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉)，其中對照組病人39例，男女比例為20∶19，最小年齡78歲，最大年齡86歲，平均(82.4±4.2)歲，平均手術(shù)時間(48.7±10.6)min；觀察組病人40例，男女比例為21∶19，最小年齡79歲，最大年齡86歲，平均(82.5±3.5)歲，其平均手術(shù)時間(48.4±10.1)min。納入標(biāo)準：病人均需接受髖部手術(shù)；年齡超過70歲；均知情下參加本次研究，自愿選擇麻醉方式并簽署知情同意書。兩組分別進行性別和年齡等資料對比，其差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組年齡、性別、手術(shù)時間對比

1.2 方法

病人至手術(shù)室后吸氧、建立上肢靜脈通路，密切監(jiān)測心電圖和血壓變化，通過腦電雙頻譜指數(shù)(Bispectral index,BIS)監(jiān)測病人大腦狀態(tài)。觀察組通過超聲引導(dǎo)、神經(jīng)刺激儀進行定位，選擇濃度為0.33%鹽酸羅哌卡因進行病人腰叢神經(jīng)、骶叢神經(jīng)阻滯，其注射總量為2～3 mg/kg毫升，15 min后測定神經(jīng)阻滯麻醉范圍及效果后，再進行喉罩置入全麻。對照組病人采取直接氣管插管全身麻醉。

全麻誘導(dǎo)：去氮給氧同時，丙泊酚靶控輸注(Target Controlled Infusion,TCI)誘導(dǎo)，舒芬太尼0.5～0.8 ng/kg，順式阿曲庫胺0.15 mg/kg。維持BIS值在40～60之間，根據(jù)BIS值調(diào)節(jié)丙泊酚用量。根據(jù)肌松監(jiān)測儀對患者四個成串刺激(Train-of-four stimulation,TOF)值肌松監(jiān)測，且當(dāng)肌肉處于完全松弛狀態(tài)，選擇合適型號的喉罩對觀察組病人進行喉罩的置入[3]。對照組則優(yōu)先選擇喉鏡對病人聲門進行明確，對氣管導(dǎo)管進行直接插入。在完成氣道的創(chuàng)建后，通過麻醉機的連接對機械通氣進行控制，潮氣量為6～8 mL/kg，呼吸頻率10～12次/min，氣道壓力小于25 cmH2O，維持EctCO235～45 mmHg。

麻醉維持：兩組病人均施以全憑靜脈麻醉，丙泊酚和瑞芬TCI的維持，可復(fù)合七氟醚吸入麻醉。同時對病人心率和血壓進行監(jiān)測，維持在術(shù)前的基礎(chǔ)值25%標(biāo)注。BIS值則應(yīng)控制在40～60標(biāo)準，按照BIS值對丙泊酴的用量進行調(diào)整。結(jié)合病人的肌松TOF值進行具體監(jiān)測，對順式阿曲庫銨進行適當(dāng)添加，其每次增加劑量是誘導(dǎo)劑量1/3。術(shù)后恢復(fù)自主呼吸，潮氣量以及呼吸頻率均恢復(fù)正常，能維持SPO2在95%以上，即拔除喉罩或氣管導(dǎo)管。

術(shù)后鎮(zhèn)痛：患者釆用靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)，選用PCA泵，舒芬太尼100 μg+托烷司瓊5 mg，加生理鹽水至100 mL。背景流量2 mL/h，自控給藥劑量2 mL/次，鎖定時間20 min，手術(shù)結(jié)束后打開PCA泵。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組病人誘導(dǎo)前(T0)、切皮前5 min(T1)、切皮后5 min(T2)、切皮后30 min(T4)、術(shù)畢離開手術(shù)室(T5)各時段MAP(平均動脈壓)、HR(心率)，按照麻醉醫(yī)生經(jīng)驗，同時結(jié)合BIS(40-60間)、BIS值標(biāo)準，對鎮(zhèn)痛與肌松藥進行追加，并對丙泊酸的用量進行調(diào)節(jié)，以維持其麻醉深度。術(shù)后1、2、4、8、12、24、36、48 h按照視覺模擬法(Visual Analogue Scale,VAS)評估術(shù)后疼痛程度，0分表示無痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

選擇SPSS 21.0軟件處理本次研究數(shù)據(jù)，計量資料和計數(shù)資料分別用t、χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 麻醉后心率、血壓水平

進行心率、舒張壓、收縮壓對比時，觀察組各項指標(biāo)均優(yōu)于對照組(P<0.05)，如表2。

表2 兩組病人麻醉后心率、舒張壓、收縮壓對比情況

2.2 VAS疼痛評估

術(shù)后1、2、4、8、12、24、36、48 h按照VAS標(biāo)準進行疼痛評分，觀察組各項指標(biāo)均比對照組理想(P<0.01)，如表3所示。

表3 兩組病人不同時間VAS疼痛評分對比 (分)

3 討 論

隨著我國平均壽命的延長，臨床上髖骨骨折病人主要為高齡人群，早期予以內(nèi)固定的治療，可以顯著減少并發(fā)癥和病死率，且此種優(yōu)勢主要表現(xiàn)為年齡超過80歲的人群。麻醉方式常選擇全身麻醉，可給患者提供舒適的麻醉體驗的同時，亦便于對患者實現(xiàn)有效供氧。然而，全麻氣管插管屬于刺激強烈的操作，通常會對病人造成較大影響，因此，選擇適宜的氣道管理尤為重要。

在臨床醫(yī)學(xué)中，高齡病人髖部手術(shù)的持續(xù)增加，需要醫(yī)護人員加強重視力度，尤其是麻醉方法的合理選擇，屬于現(xiàn)代麻醉學(xué)的重要研究內(nèi)容之一。有研究指出，麻醉方式是高齡髖部骨折患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素之一[4]，老年病人大動脈血管彈性和順應(yīng)性降低，氣管插管及拔管的強烈刺激可能引起血壓的劇烈波動，增加了高齡高血壓患者圍術(shù)期心、腦血管意外的危險性[5]，全麻藥物能使高齡患者出現(xiàn)術(shù)后短暫的意識混亂和記憶喪失。喉罩是聲門以上的通氣裝置，和傳統(tǒng)氣管插管對比發(fā)現(xiàn)，對病人咽喉部刺激較小，喉嚨痛的發(fā)生率明顯低[6]，可以明顯減少對咽喉部的機械刺激和損傷。

有研究指出，在全身麻醉中加入神經(jīng)阻滯可以改善術(shù)后早期和中期的功能結(jié)果和術(shù)后疼痛管理[7]，同樣在超聲引導(dǎo)下腰叢、骶叢神經(jīng)阻滯麻醉可有效地減輕患者的疼痛，減少術(shù)中阿片類藥物的用藥量，并且對患者血流動力學(xué)影響較小，能有效維持血流動力學(xué)的平穩(wěn)[8]，且神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛作用時效較長，可延續(xù)至術(shù)后，亦可減少術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛泵阿片類的用藥量。

綜上所述，在接受髖部手術(shù)高齡病人中，采取喉罩全身麻醉聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉，其應(yīng)用效果比較理想，滿足了手術(shù)對麻醉效果的需求，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，氣管刺激小，且能有效實施術(shù)后的疼痛管理，促進患者盡早活動，對該類患者的快速康復(fù)起到了關(guān)鍵作用，值得臨床推廣實踐。