■ 陳 雋 向炎珍

醫(yī)療保障政策是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要組成。面對(duì)醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)的困境，醫(yī)保機(jī)構(gòu)不得不探索付費(fèi)機(jī)制的改革。按病種付費(fèi)是一種既能控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)又能兼顧醫(yī)療質(zhì)量與安全的付費(fèi)方式，已經(jīng)成為我國(guó)醫(yī)保付費(fèi)的必然選項(xiàng)之一。付費(fèi)機(jī)制的變革，直接影響公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)模式，對(duì)收入結(jié)構(gòu)產(chǎn)生重大影響。為此，作為醫(yī)療服務(wù)的提供方，醫(yī)院必須著手研究在按病種付費(fèi)機(jī)制下測(cè)算各病種成本的方法，從而加以控制。因此，本研究通過(guò)估時(shí)作業(yè)成本法，探索符合按病種付費(fèi)要求的病種成本核算模型和核算方法。

1 研究方法

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“北京協(xié)和醫(yī)院”）是集醫(yī)療、教學(xué)、科研于一體的大型三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，診治能力強(qiáng)，診治疾病疑難程度與技術(shù)難度高，是開(kāi)展公立醫(yī)院病種成本核算很好的實(shí)踐樣本。本研究通過(guò)觀察法收集北京協(xié)和醫(yī)院2016年DRGs實(shí)際業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，并結(jié)合醫(yī)院成本數(shù)據(jù)與國(guó)家近期相關(guān)醫(yī)改政策，采用定性定量分析與一般描述性分析相結(jié)合的方法進(jìn)行公立醫(yī)院病種成本核算模型構(gòu)建。

2 研究結(jié)果

2.1 估時(shí)作業(yè)成本法病種成本核算模型

按照產(chǎn)品消耗作業(yè)、作業(yè)消耗資源的作業(yè)成本法基本原理，構(gòu)建核算模型（圖1）。

根據(jù)圖1，可以得出病種成本測(cè)算公式：

病種直接成本＝主成本（患者直接使用的藥品、耗材等）+直接費(fèi)用

病種醫(yī)療成本＝病種直接成本+應(yīng)分擔(dān)的醫(yī)療輔助間接費(fèi)用

病種全成本＝病種醫(yī)療成本+應(yīng)分擔(dān)的管理間接費(fèi)用。

2.2 估時(shí)作業(yè)成本法病種成本核算方法

第一步，對(duì)部分直接消耗的資源成本進(jìn)行還原與追溯。根據(jù)《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》規(guī)定，公立醫(yī)院已普遍開(kāi)展科室成本核算工作。根據(jù)目前的收費(fèi)政策和醫(yī)療活動(dòng)特點(diǎn)，成本中部分成本要素需要進(jìn)行還原和追溯。（1）單獨(dú)可收費(fèi)材料成本。信息系統(tǒng)建設(shè)完善、實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑與材料出庫(kù)關(guān)聯(lián)的情況下，根據(jù)患者住院收費(fèi)明細(xì)中計(jì)費(fèi)的材料鉤稽醫(yī)囑再關(guān)聯(lián)到材料進(jìn)價(jià)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)；無(wú)法直接取得收費(fèi)項(xiàng)目與材料進(jìn)價(jià)關(guān)聯(lián)的，可按照收費(fèi)項(xiàng)目檔案中該項(xiàng)目的價(jià)格進(jìn)行計(jì)算。公式如下：有進(jìn)價(jià)時(shí)，單收費(fèi)材料成本＝項(xiàng)目數(shù)量×進(jìn)價(jià)；無(wú)進(jìn)價(jià)時(shí)，單收費(fèi)材料成本＝項(xiàng)目數(shù)據(jù)量×項(xiàng)目收費(fèi)單價(jià)。（2）不可單獨(dú)收費(fèi)的材料成本，按照設(shè)定參數(shù)分?jǐn)?。?）藥品成本。在藥品供應(yīng)鏈與醫(yī)院HIS無(wú)縫對(duì)接的情況下，可以建立醫(yī)院內(nèi)部全流程一體化管理體系[1]。對(duì)于已實(shí)行取消藥品加成的西藥、中成藥，患者藥品成本與收費(fèi)金額一致。對(duì)于未取消藥品加成的中草藥，按照該項(xiàng)目的加成率進(jìn)行計(jì)算。中草藥成本＝項(xiàng)目數(shù)據(jù)量×項(xiàng)目收費(fèi)單價(jià)/（1-加成率）。（4）人力成本。根據(jù)為患者消耗的人力時(shí)長(zhǎng)，結(jié)合人員產(chǎn)能成本率，歸集患者人力成本?；颊呷肆Τ杀荆絪um（醫(yī)生單位人力成本產(chǎn)能成本率×醫(yī)生工時(shí)）。

圖1 估時(shí)作業(yè)成本法病種成本核算模型

第二步，資源成本歸集。按照醫(yī)院成本管理的要求，結(jié)合各醫(yī)院實(shí)際，可采用下列方法進(jìn)行歸集：（1）醫(yī)院人員經(jīng)費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)等資源成本（或資源項(xiàng)目）通過(guò)工作量、面積等資源動(dòng)因分派到臨床科室、醫(yī)技科室等作業(yè)中心形成臨床診治、醫(yī)技檢驗(yàn)等作業(yè)成本。其中，財(cái)政基本補(bǔ)助支出收入，應(yīng)抵減醫(yī)院在編人員經(jīng)費(fèi)成本。（2）臨床診治、醫(yī)技檢驗(yàn)作業(yè)成本中消耗的直接與患者相關(guān)的衛(wèi)生材料、藥品、人員經(jīng)費(fèi)形成產(chǎn)品（病種）成本中的主成本（prime cost）直接材料和直接人工。（3）臨床診治、醫(yī)技檢驗(yàn)等作業(yè)成本中消耗的固定資產(chǎn)折舊、水電等日常運(yùn)營(yíng)成本通過(guò)臨床科室、醫(yī)技科室人工作業(yè)時(shí)間動(dòng)因形成產(chǎn)品（病種）成本中的直接（制造）費(fèi)用。（4）醫(yī)療輔助作業(yè)成本中消耗的各項(xiàng)成本通過(guò)醫(yī)療輔助科室人工作業(yè)時(shí)間動(dòng)因形成產(chǎn)品（病種）成本中的醫(yī)療輔助間接（制造）費(fèi)用。（5）行政管理作業(yè)成本中消耗的各項(xiàng)成本通過(guò)行政管理科室人工作業(yè)時(shí)間動(dòng)因形成產(chǎn)品（病種）成本中的管理間接（制造）費(fèi)用。以上各項(xiàng)資源成本應(yīng)按患者狀態(tài)，在門(mén)診、住院、出院期間進(jìn)行歸集。

第三步，確定作業(yè)中心并劃分作業(yè)。醫(yī)院的作業(yè)中心是因開(kāi)展醫(yī)療活動(dòng)而帶來(lái)相應(yīng)資源消耗的單位，一般可以現(xiàn)有的成本核算單元作為作業(yè)中心。作業(yè)中心的作業(yè)劃分過(guò)細(xì)可能造成實(shí)施困難及實(shí)施成本大于收益，劃分過(guò)于粗糙可能導(dǎo)致成本歸集分派不準(zhǔn)確，可按照以下兩個(gè)原則對(duì)作業(yè)中心的主要作業(yè)進(jìn)行確定：（1）按作業(yè)是否涉及設(shè)備，劃分為設(shè)備作業(yè)與非設(shè)備作業(yè)。醫(yī)療設(shè)備是公立醫(yī)院投入的重要組成部分，應(yīng)綜合考慮其購(gòu)置成本、折舊成本、維修成本、涉及的耗材成本等，設(shè)備購(gòu)置前的可行性分析與使用中的單機(jī)績(jī)效考核是重要的管理手段。設(shè)備作業(yè)和非設(shè)備作業(yè)消耗的資源具有很大差異。（2）對(duì)于臨床診治作業(yè)中心的作業(yè)，進(jìn)一步按照DRGs分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)劃分為手術(shù)類(lèi)、非手術(shù)類(lèi)。手術(shù)、非手術(shù)操作是DRGs中的重要分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)系到DRGs的CMI系數(shù)，因此也關(guān)系到醫(yī)院為患者提供的不同服務(wù)。

第四步，計(jì)量有效工作時(shí)間。有效工作時(shí)間的計(jì)量有兩種方式，本研究以人工工時(shí)為例分別詳細(xì)說(shuō)明。（1）理論提供量與實(shí)際提供量。一般認(rèn)為，實(shí)際提供量占理論提供量的80% 85%，或者可根據(jù)以往的歷史水平進(jìn)行計(jì)算[2]。如某業(yè)務(wù)科室有職工20人，每人每月工作22天，每天理論工作時(shí)間是8小時(shí)，則該業(yè)務(wù)科室按80%計(jì)算本月理論產(chǎn)能2816小時(shí)。（2）標(biāo)準(zhǔn)提供量與實(shí)際提供量。如果醫(yī)院信息系統(tǒng)支持排班系統(tǒng)，可根據(jù)系統(tǒng)提取有效工作時(shí)間，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)工作量、實(shí)際工作量和休假進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。借助HRP、HIS、PACS、ONIS、LIS的數(shù)據(jù)共享，對(duì)大型設(shè)備的使用情況進(jìn)行多指標(biāo)統(tǒng)計(jì)，包括資產(chǎn)折舊、設(shè)備維保服務(wù)、耗材費(fèi)用、輔助器械費(fèi)用、開(kāi)機(jī)時(shí)長(zhǎng)等，可以得到設(shè)備的理論或標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)時(shí)間，以及實(shí)際作業(yè)時(shí)間。

第五步，計(jì)算產(chǎn)能成本率。產(chǎn)能成本率即單位時(shí)間的資源成本。產(chǎn)能成本率＝成本中心投入的所有資源成本/該成本中心的實(shí)際產(chǎn)能；單位時(shí)間的資源成本＝資源成本/資源實(shí)際提供量[3]；單位人力成本產(chǎn)能成本率＝Σ人員工資/Σ人員實(shí)際有效工時(shí)；單位折舊成本產(chǎn)能成本率＝Σ設(shè)備月折舊/Σ設(shè)備實(shí)際有效工時(shí)。

第六步：建立時(shí)間方程，計(jì)算成本動(dòng)因分配率。估計(jì)各成本對(duì)象(患者)需要的資源產(chǎn)能(如所消耗的員工工作時(shí)間)，結(jié)合第三步作業(yè)設(shè)置與第五步中算出的產(chǎn)能成本率，把各部門(mén)的資源成本分配到成本對(duì)象中去。以設(shè)備折舊費(fèi)用為例加以說(shuō)明，根據(jù)設(shè)備的月折舊與設(shè)備總工時(shí)計(jì)算設(shè)備單位折舊成本，根據(jù)患者消耗設(shè)備時(shí)長(zhǎng)計(jì)算患者設(shè)備折舊成本?；颊哒叟f成本＝單位折舊成本產(chǎn)能成本率×患者設(shè)備占用時(shí)長(zhǎng)。最終可得到住院患者采用估時(shí)作業(yè)成本法建立的時(shí)間方程，再結(jié)合成本動(dòng)因分配率，就可以清晰地進(jìn)行成本歸集，示例見(jiàn)表1。

按患者、病種、科室計(jì)算成本及盈虧。以第六步手術(shù)患者為例，如其按照DRGs分組后屬于“JA23-乳房惡性腫瘤次全切除手術(shù)，伴合并癥與伴隨病”分組，其直接材料費(fèi)-藥品耗材費(fèi)用1730元，直接人工費(fèi)用1800元，則其病種成本模型如下：

病種直接成本＝主成本+直接業(yè)務(wù)費(fèi)用＝(1730+1800)+1820＝5350元

病種醫(yī)療成本＝病種直接成本+醫(yī)療輔助間接業(yè)務(wù)費(fèi)用＝5350+(50+20）＝5420元

病種全成本＝病種醫(yī)療成本+管理間接費(fèi)用＝5420+600＝6020元。

假設(shè)“JA23-乳房惡性腫瘤次全切除手術(shù)，伴合并癥與伴隨病”分組中本期（可以按月、年，本案例中按年計(jì)算）有100例患者，總收費(fèi)金額為65萬(wàn)元，則JA23病種平均收費(fèi)水平＝65萬(wàn)元/100例＝6500元。

結(jié)合收付費(fèi)政策，醫(yī)院可以進(jìn)一步分析每個(gè)患者的收入成本情況，為醫(yī)院管理者提供管理工具與費(fèi)用控制的抓手。

表1 住院患者估時(shí)作業(yè)成本明細(xì)示例

3 討論

盡管推行按病種付費(fèi)機(jī)制改革可以很好地引導(dǎo)公立醫(yī)院醫(yī)療行為，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院公益性與經(jīng)營(yíng)性雙重屬性的界定與平衡，但醫(yī)療服務(wù)的對(duì)象是患者，因個(gè)體疾病的復(fù)雜性、系統(tǒng)性、差異性，導(dǎo)致醫(yī)療業(yè)務(wù)的流程復(fù)雜繁多，且各流程間常因患者病情的差異進(jìn)行調(diào)整，各科室間需多次協(xié)作為同一患者提供服務(wù)，病種成本測(cè)算難度大。醫(yī)療業(yè)務(wù)的特性給醫(yī)療業(yè)務(wù)成本核算帶來(lái)三大痛點(diǎn)：病種多，且即使同一個(gè)病種的醫(yī)療作業(yè)也很難像工業(yè)生產(chǎn)作業(yè)那樣標(biāo)準(zhǔn)化；為同一患者提供服務(wù)的類(lèi)型多、環(huán)節(jié)多，直接成本歸集難度大；公共成本在病種、科室間準(zhǔn)確分?jǐn)傠y度大。而運(yùn)用本研究構(gòu)建的病種成本模型在很大程度上解決了醫(yī)療業(yè)務(wù)成本核算的痛點(diǎn)。因?yàn)楣罆r(shí)作業(yè)成本法將復(fù)雜的病種成本核算抽象為兩個(gè)主要參數(shù)：一是每項(xiàng)資源（人、設(shè)備、設(shè)施等）單位時(shí)間（以分鐘計(jì)算）的成本，即“產(chǎn)能成本率”；二是每項(xiàng)資源為生產(chǎn)某種產(chǎn)品或提供某項(xiàng)服務(wù)時(shí)服務(wù)一位客戶所需的時(shí)間，即“資源時(shí)間”。而上述這兩個(gè)參數(shù)值在醫(yī)療業(yè)務(wù)流程中容易獲取，因此估時(shí)作業(yè)成本法的特性能更好地幫助醫(yī)院做好病種成本測(cè)算，改進(jìn)醫(yī)院成本控制的效率與效果。