■ 呂蘭婷 林 夏 傅金瀾 趙 妍

1 現(xiàn)代醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量及效率管理的認(rèn)識

現(xiàn)代醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與效率管理問題是我國現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)需要突破的困境之一?，F(xiàn)代醫(yī)院管理制度對醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療效率提出了新的更高要求，強調(diào)要不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)院運行效率。為適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院管理的需要，醫(yī)院必須推進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量內(nèi)涵建設(shè)，實現(xiàn)提質(zhì)增效，提升入院患者體驗和滿意度。

醫(yī)療質(zhì)量始終是醫(yī)院賴以生存的核心，一般通過醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平、醫(yī)療效果和工作質(zhì)量等方面來衡量，主要衡量指標(biāo)包括治愈率、病死率、生存率、平均住院日、病床使用率、病床周轉(zhuǎn)率等[1]。醫(yī)療效率是經(jīng)濟(jì)效率與社會效益的綜合概念，平均住院日或床位周轉(zhuǎn)次數(shù)是醫(yī)院效率評價最重要的指標(biāo)[2]。手術(shù)病人術(shù)前平均住院日作為平均住院日的重要組成部分之一，從側(cè)面反映出醫(yī)院的醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技力量，不僅是衡量醫(yī)院外科系統(tǒng)臨床科室工作效率的重要指標(biāo)，而且能全面反映醫(yī)院的經(jīng)營管理水平。降低患者平均住院日，尤其是術(shù)前平均住院日，對患者來說，能有效減少患者住院開銷，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；對醫(yī)院來說，醫(yī)院內(nèi)部床位使用率大大提高，內(nèi)部管理流程得到優(yōu)化，從而提高醫(yī)院整體管理水平，使現(xiàn)有的衛(wèi)生資源得到充分利用，產(chǎn)生更大的社會效益。

2 手術(shù)患者術(shù)前平均住院日基本情況

近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，出現(xiàn)了內(nèi)科外科化、外科腔鏡化的趨勢。除外科需進(jìn)行手術(shù)治療外，內(nèi)科也進(jìn)行了大量的手術(shù)及治療性操作，在一定程度上影響了手術(shù)患者的平均住院天數(shù)。本文手術(shù)患者住院日信息均來自某三甲醫(yī)院2019年1月病案統(tǒng)計數(shù)據(jù)。

2019年1月該院共有49個科室實施手術(shù)，占全院科室總數(shù)的90.74%。實施手術(shù)患者共6636人，共完成手術(shù)7871人次（因同一患者可進(jìn)行多次手術(shù)，故手術(shù)人次一般高于手術(shù)人數(shù)）。其中，手術(shù)人次排名前十的科室分別為耳鼻咽喉科、泌尿外科、心血管內(nèi)科、乳腺外科一病房、眼科、神經(jīng)外科、腫瘤內(nèi)科、婦科、肝膽外科和胰膽外科。耳鼻喉科、泌尿外科、心血管內(nèi)科，1月手術(shù)人數(shù)分別為695、381、436人，手術(shù)人次分別為702、689、488人次。在患者住院日上，1月全院出院患者13009人，平均住院日7.93天；非手術(shù)患者6373人，平均住院日6.78天；手術(shù)患者6636人，占出院人數(shù)的51.01%，平均住院日9.03天，高于全院平均住院日1.1天，非手術(shù)患者平均住院日2.25天。

手術(shù)患者的平均住院日以首次手術(shù)日期為界，分為術(shù)前平均住院日和術(shù)后平均住院日兩個階段。該院1月手術(shù)患者術(shù)后平均住院日5.31天，術(shù)前平均住院日3.72天，術(shù)前、術(shù)后平均住院日時長因疾病及治療科室的不同而存在差異（表1）。術(shù)后平均住院日的時長主要與病種、手術(shù)級別、患者狀況（包括生理、病理等）、治療、護(hù)理及社會因素等相關(guān)，不同科室、不同病種的術(shù)后平均住院日時長有一定差距。通過制定有效的預(yù)見性醫(yī)療和護(hù)理方案，采取積極預(yù)防或干預(yù)措施，可以有效縮短術(shù)后平均住院日。而術(shù)前平均住院日的影響因素較為復(fù)雜，患者從入院到術(shù)前這段時間需要完善術(shù)前檢查、會診、明確診斷及手術(shù)方案等若干步驟，涉及到患者病情、檢查情況、醫(yī)療水平、醫(yī)療資源的配置、醫(yī)療流程的設(shè)置等多方面。因此縮短術(shù)前平均住院日，提升醫(yī)療質(zhì)量及效率需要多方共同努力。

3 手術(shù)患者術(shù)前平均住院日影響因素分析

3.1 患者因素

本質(zhì)上，患者本身情況，如年齡、病情嚴(yán)重程度及其他因素均會影響平均住院日的長短。而病情復(fù)雜、多種疾病并存、患者經(jīng)期等情況則會主要對術(shù)前平均住院日產(chǎn)生影響。患者年齡大、病情復(fù)雜、并存疾病多會增加術(shù)前檢查項目，延長術(shù)前平均住院日，而患者經(jīng)期則通過推遲手術(shù)時間增加術(shù)前住院天數(shù)。以患者年齡為例，該院1月共收治70歲以上手術(shù)患者611人，70歲以下手術(shù)患者6025人，術(shù)前術(shù)后平均住院日見表2。70歲以上手術(shù)患者比70歲以下患者平均住院日高4.95天，術(shù)前平均住院日高1.51天。

3.2 手術(shù)因素

手術(shù)因素是影響患者術(shù)前平均住院日最主要的因素，且其影響十分復(fù)雜，涉及患者術(shù)前檢查、手術(shù)安排與等待時間、治療性操作以及日間和急診手術(shù)等。

3.2.1 術(shù)前檢查。目前該院大部分患者的術(shù)前檢查全部或部分在住院期間完成，對術(shù)前平均住院日影響較大。1月該院院后完成術(shù)前檢查的患者3808人，占手術(shù)患者比例57.38%，術(shù)前平均住院日為5.61天；院前完成術(shù)前檢查的患者2828人，占手術(shù)患者比例42.62%，術(shù)前平均住院日為1.16天。院后完成術(shù)前檢查患者的術(shù)前平均住院日較院前完成術(shù)前檢查患者的術(shù)前平均住院日多4.45天。而需要院后完成檢查患者的術(shù)前平均住院日可分為：術(shù)前檢查醫(yī)囑平均完成時間、術(shù)前檢查項目平均完成時間、平均等待手術(shù)時間。術(shù)前檢查醫(yī)囑完成時間是指患者入住病房到醫(yī)生下完檢查醫(yī)囑的時間。1月該院完成檢查醫(yī)囑的平均時長為0.9天。受上、下午辦理入院等因素影響，術(shù)前檢查醫(yī)囑基本在01天內(nèi)完成；術(shù)前檢查項目完成時間是指醫(yī)生完成檢查醫(yī)囑到出具檢查報告的時間。1月全院術(shù)前檢查項目完成的平均時長為1.79天。檢查資源包括設(shè)備數(shù)量、相關(guān)工作人員是影響檢查項目完成主要因素。當(dāng)檢查患者較多、檢查設(shè)備數(shù)量有限、檢查項目時間較長及相關(guān)工作人員缺乏時，檢查項目完成的平均時長會延長，從而影響術(shù)前平均住院日，如ECT、MR、CTU等檢查項目完成時間相對較長。

3.2.2 手術(shù)等待時間。平均等待手術(shù)時間是指患者完成各項術(shù)前檢查到實施手術(shù)之間的時間。1月該院患者等待手術(shù)的平均時長為2.92天，占患者術(shù)前平均住院日最大比例。平均等待手術(shù)時間主要受以下幾方面影響：（1）住院患者有自主選擇手術(shù)醫(yī)生的權(quán)力，這種醫(yī)療模式使科室絕大部分手術(shù)集中于高技術(shù)水平、高資質(zhì)、高質(zhì)量、高服務(wù)水平的醫(yī)生。高水平、高資質(zhì)醫(yī)生因臺數(shù)過多往往需要排隊等待，而年輕醫(yī)生的手術(shù)機會則相對較少。（2）醫(yī)生日常需要出門診、參加學(xué)術(shù)會議、外出講學(xué)等，每周只能固定12天手術(shù)日，若因特殊情況（如經(jīng)期、手術(shù)用血短缺）錯過手術(shù)日，患者將延長住院時間，等待下個手術(shù)日。（3）科室專業(yè)趨于細(xì)化，醫(yī)生更傾向于深入發(fā)展擅長的領(lǐng)域，多以同類手術(shù)為主，患者選擇醫(yī)生范圍較小，這也是造成病人等待醫(yī)生的主要因素之一。（4）手術(shù)臺次緊缺。雖然通過加強手術(shù)室管理、開展新技術(shù)等措施提高了手術(shù)臺的使用效率，但依然滿足不了許多科室的需求，待臺現(xiàn)象依然存在。（5）個別科室擔(dān)心病人流失，提前將病人收治入院等待手術(shù)，延長了術(shù)前平均住院日。

表1 2019 年1月某三甲醫(yī)院術(shù)前、術(shù)后平均住院日排名前10科室

表2 2019 年1月某三甲醫(yī)院70歲以上手術(shù)患者（術(shù)前）平均住院日

3.2.3 治療性操作及日間、急診手術(shù)。治療性操作是以治療為目的的操作，和單純手術(shù)治療不同，治療性操作既可以作為首要治療方式，也可以作為輔助治療方式或后續(xù)治療方式，因此一名患者同次入院常可以進(jìn)行多次治療性操作。作為廣義手術(shù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計的一部分，治療性操作的納入對術(shù)前平均住院日有一定影響[3]。與上述因素不同，日間和急診手術(shù)則降低了患者術(shù)前平均住院日，急診手術(shù)的術(shù)前平均住院日為0天，日間手術(shù)的術(shù)前住院日多為0天，少數(shù)為1天。完成日間手術(shù)和急診手術(shù)數(shù)量較多的科室，在一定程度拉低了全院及相應(yīng)科室的術(shù)前平均住院日。

3.3 制度執(zhí)行因素

一般來說，平均住院日是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與效率的反映，體現(xiàn)了醫(yī)院的管理能力與管理水平。反之，醫(yī)院管理水平也會通過各項制度的執(zhí)行與配合情況影響平均住院日的長短。醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)療醫(yī)技工作管理、門診工作管理、護(hù)理工作管理、病案管理、醫(yī)療糾紛防范管理等都有非常嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹贫取Ｖ挥袊?yán)格地遵循這些制度來完成工作，才能確保醫(yī)院工作的有序進(jìn)行。相反，若是這些制度沒有得到有效落實，醫(yī)院的管理水平也會隨之降低，從而影響到平均住院日。此外，若是醫(yī)院在醫(yī)療設(shè)備方面配置不合理，對患者手術(shù)時間的安排產(chǎn)生影響，無法及時安排手術(shù)從而產(chǎn)生不必要的術(shù)前等待時間[4]。

3.4 醫(yī)保政策因素

醫(yī)保報銷政策是影響平均住院日的另一重要因素。在醫(yī)療保險方面，我國現(xiàn)行醫(yī)保報銷制度還存在不完善的地方，部分醫(yī)療費用僅能在住院治療的情況下報銷，而門診治療時則無法報銷，這促使患者在無需住院治療的情況下選擇住院治療，一些擇期手術(shù)患者為了報銷門診費用采用掛床，從而增加了其術(shù)前住院時間[5]。在實際情況中，醫(yī)生鼓勵患者通過住院獲得報銷的現(xiàn)象常見，成為不必要住院的重要“推手”。

綜上，術(shù)前平均住院日主要受患者病情、手術(shù)類型、手術(shù)級別、檢查項目、手術(shù)醫(yī)生及手術(shù)臺次等影響較大，制度執(zhí)行因素和醫(yī)保政策因素也有一定影響。由于手術(shù)患者病情較重、手術(shù)級別高、所需檢查項目多、項目完成時間長、后續(xù)治療性操作多、手術(shù)醫(yī)生集中和手術(shù)臺緊張等因素是目前部分科室平均住院日長的主要原因。要降低患者平均住院日，除制定有效治療方案和護(hù)理方案以縮短術(shù)后住院日外，還必須使上述影響因素發(fā)力，降低患者術(shù)前平均住院日。

4 現(xiàn)代醫(yī)院管理制度下醫(yī)療質(zhì)量及效率管理對策

4.1 醫(yī)療質(zhì)量及效率存在問題分析

平均住院日，尤其是術(shù)前平均住院日作為衡量醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療效率的重要指標(biāo)之一，對分析我國醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量及效率存在的問題具有重要意義。該院術(shù)前平均住院日情況反映出目前我國醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量及效率仍然有很大的改進(jìn)空間。尤其是與國際水平相比，我國醫(yī)院平均住院日還有很大的縮短空間。另外，我國醫(yī)院在就醫(yī)流程優(yōu)化及信息化管理等方面效率的提升也還有很大空間[6]。我國醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和效率管理問題主要表現(xiàn)在以下幾方面。

（1）管理者對醫(yī)療質(zhì)量和效率重視不夠。我國醫(yī)院管理者多數(shù)出身臨床，缺乏管理相關(guān)背景知識和教育培訓(xùn)，對醫(yī)療質(zhì)量及效率的認(rèn)識停留在手術(shù)質(zhì)量層面，而對患者滿意度、醫(yī)院運行效率等認(rèn)識不足，重視程度不夠。

（2）醫(yī)院診療流程不甚規(guī)范，科室合作不足。住院流程，尤其是術(shù)前檢查流程對加快患者流轉(zhuǎn)、提高床位利用率意義重大。而目前術(shù)前檢查繁瑣、重復(fù)，科室配合不足嚴(yán)重影響了醫(yī)院運行效率。

（3）醫(yī)院質(zhì)量效率管理體系不健全。合理有效的組織架構(gòu)是成功進(jìn)行質(zhì)量管理的主要條件。盡管目前我國多數(shù)醫(yī)院建立了質(zhì)量管理組織架構(gòu)，但功能定位不準(zhǔn)，無質(zhì)量管理目標(biāo)，相關(guān)制度并不健全。

（4）醫(yī)院質(zhì)量效率信息化建設(shè)不足。目前我國各醫(yī)院已經(jīng)開始了不同程度的信息化探索，但信息化建設(shè)尚存在數(shù)據(jù)資源難以共享、質(zhì)量管理與信息化建設(shè)難以協(xié)調(diào)的問題。

4.2 有效縮短住院日提高質(zhì)量與效率的對策

4.2.1 始終以病人為中心，樹立科學(xué)理念。以病人為中心的思想和行動應(yīng)貫穿于醫(yī)院各項活動的全過程，把方便病人、有利于病人作為一切工作的出發(fā)點[7]。醫(yī)院管理者應(yīng)轉(zhuǎn)變觀念，樹立科學(xué)的包含醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費用和管理質(zhì)量的全方位、系統(tǒng)化的“大質(zhì)量觀”；加強對臨床科室醫(yī)務(wù)人員的教育，提高其縮短平均住院日、提升質(zhì)量與效率的自覺性與積極性。各級管理者及醫(yī)務(wù)人員必須認(rèn)識到縮短平均住院日是提高醫(yī)院效率與效益，提升醫(yī)院形象，維護(hù)患者切實利益的重要手段。

4.2.2 優(yōu)化醫(yī)院診療流程，加強科室合作。診療流程涉及病人的術(shù)前檢查、手術(shù)、術(shù)后護(hù)理、出院等一系列環(huán)節(jié)。優(yōu)化診療流程，尤其是住院流程，需要加強科室合作，合理調(diào)配醫(yī)療資源，進(jìn)一步提高醫(yī)院綜合診治能力。醫(yī)院管理者應(yīng)采取必要措施縮短患者平均住院日，緩解臨床科室的超負(fù)荷工作狀態(tài)，解決床位緊張問題，提供高質(zhì)量的醫(yī)療水平與良好的就醫(yī)環(huán)境[8]。在術(shù)前檢查階段，大力開展入院前檢查縮短術(shù)前平均住院日，嚴(yán)格控制術(shù)前檢查時間，保證病人早日診斷，早日手術(shù)；在手術(shù)安排中，做到合理排臺，減少患者手術(shù)等待時間。提升手術(shù)臺使用效率，大力開展擇日住院手術(shù)或日間手術(shù)，避免無效住院；做好術(shù)后護(hù)理，提高護(hù)理質(zhì)量，縮短術(shù)后住院時長。

4.2.3 實施醫(yī)院績效管理，提高綜合能力。進(jìn)一步完善醫(yī)院各項管理制度，建立以縮短術(shù)前平均住院日為中心的綜合目標(biāo)管理責(zé)任制和績效管理制。醫(yī)院管理部門和各科室應(yīng)每年初就科室制定全年績效計劃，包括日常工作計劃、目標(biāo)管理計劃和項目管理計劃。計劃中不僅包含全院的平均住院日控制標(biāo)準(zhǔn)，而且還包含各?？破骄≡喝湛刂茦?biāo)準(zhǔn)。術(shù)前平均住院日作為績效考評的重要指標(biāo)，根據(jù)專科特點和近3年各科室術(shù)前平均住院日指標(biāo)，設(shè)定各科室的達(dá)標(biāo)值。對不達(dá)標(biāo)的科室，切實找出影響病人術(shù)前住院時間的因素，以制定相應(yīng)的對策，采取有效的措施，將術(shù)前平均住院日嚴(yán)格控制在合理的范圍內(nèi)。

4.2.4 加強醫(yī)院信息建設(shè)，建設(shè)智慧醫(yī)療。將信息化建設(shè)與醫(yī)院質(zhì)量效率管理相結(jié)合，通過構(gòu)建醫(yī)院智慧服務(wù)分級評估標(biāo)準(zhǔn)體系，推動醫(yī)院運用智能化、信息化手段，提高醫(yī)療質(zhì)量和效率，提升精細(xì)化、信息化管理水平。通過信息化建設(shè)，不斷完善醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，逐步實現(xiàn)輔助科室——臨床科室間檢查結(jié)果（放射影像、檢驗、超聲、病理等）的實時報告[8-11]。開展住院前預(yù)約檢查，有效地縮短患者住院期間、術(shù)前及術(shù)中等候檢查結(jié)果的時間，以此實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量及效率的提高及患者滿意度的提升。

4.2.5 加快落實配套政策，發(fā)揮政策合力。改革完善醫(yī)保政策與制度，尤其是住院患者院前檢查醫(yī)保報銷政策，使出院患者的術(shù)前平均住院日得到有效降低，床位使用效率進(jìn)一步提升。此外，加強醫(yī)保報銷環(huán)節(jié)的審查，嚴(yán)格規(guī)范報銷范圍，對于不應(yīng)當(dāng)選擇住院治療的費用不予報銷。