徐 靜，王 敬，胡茂榮*，何厚建，陳 盈，賴 雄

(1.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006；2.天津英華國際學(xué)校，天津 301700；3.茂名職業(yè)技術(shù)學(xué)院，廣東 茂名 525000

焦慮障礙是一種常見的具有過度害怕和焦慮情緒并存在相關(guān)行為紊亂的障礙[1]，個(gè)體通過對(duì)事件的認(rèn)知及評(píng)價(jià)，發(fā)覺事件中存在對(duì)其產(chǎn)生威脅的某些危險(xiǎn)而自身無力應(yīng)對(duì)時(shí)，會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的不安全感。根據(jù)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(第5版)》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，fifth edition，DSM-5)，焦慮障礙可分為分離焦慮障礙、選擇性緘默癥、特定恐怖癥、社交焦慮障礙、驚恐障礙、廣場(chǎng)恐怖障礙、廣泛性焦慮障礙等[1]。近年來，焦慮障礙愈發(fā)廣泛，Somers等[2]通過梳理1980年-2004年的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，焦慮障礙的患病率約為16.6%，越來越多的研究者試圖通過各種心理療法輔助藥物治療促進(jìn)患者康復(fù)。接納承諾療法(Acceptance and Commitment Therapy，ACT)于20世紀(jì)90年代初由Steven C·Hayes提出，以功能性語境主義和關(guān)系框架理論為承載，運(yùn)用各種臨床練習(xí)和隱喻故事，以提升個(gè)體的心理靈活性[3]。本文通過分析焦慮障礙的普遍特征，并整理國內(nèi)外運(yùn)用ACT對(duì)焦慮障礙進(jìn)行系統(tǒng)治療的研究，分析其內(nèi)在作用機(jī)制，為焦慮障礙的治療提供新思路。

1 焦慮障礙的特征

焦慮是一種以未來為取向的情緒，正常的焦慮有益于健康并提高適應(yīng)性，但如果控制不當(dāng)，會(huì)嚴(yán)重影響個(gè)體的生活。Harris[4]用一個(gè)簡(jiǎn)單的字母縮寫來描述激發(fā)焦慮、使焦慮成為問題以及使個(gè)體感覺痛苦的四個(gè)關(guān)鍵因素——FEAR，即F(融合，F(xiàn)usion)、E(評(píng)價(jià)，Evaluating)、A(回避，Avoiding)、R(理由，Reasons)。對(duì)于絕大多數(shù)焦慮障礙患者而言，他們總是存在一些消極的想法，當(dāng)想要去改變現(xiàn)狀時(shí)往往愈發(fā)焦慮進(jìn)而引起回避行為，只愿待在“舒適區(qū)”中，為自己的行為找理由而偏離自身的價(jià)值。ACT則以提升心理靈活性為目標(biāo)，通過認(rèn)知解離、接納、澄清價(jià)值等技術(shù)幫助患者擺脫不適感。因此，有針對(duì)性地運(yùn)用ACT的治療模型緩和“FEAR”，有助于緩解患者的焦慮狀態(tài)。

1.1 焦慮或恐懼誘發(fā)因素

現(xiàn)實(shí)生活中存在無數(shù)可能誘發(fā)焦慮的因素，這些誘發(fā)因素可能源于自身內(nèi)部、社會(huì)文化因素或兩者的綜合。從心理層面來看，一般主要針對(duì)具體事項(xiàng)而展開探討，例如對(duì)密閉空間感到恐懼的個(gè)體，那種無從定位自己的感受可能誘發(fā)其產(chǎn)生焦慮情緒[5]。社會(huì)文化方面，社會(huì)的變遷以及不同家庭環(huán)境、不同的教養(yǎng)方式、童年創(chuàng)傷等都可能影響個(gè)體的心身狀態(tài)，進(jìn)而產(chǎn)生焦慮[6]。

1.2 焦慮、恐懼的持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度

個(gè)體為了維持正常的功能代謝，不能每時(shí)每刻處于焦慮和恐懼之中。對(duì)于特殊恐懼障礙和社交焦慮障礙患者來說，其焦慮和恐懼對(duì)象十分明確，一般僅在特定環(huán)境下才會(huì)產(chǎn)生焦慮并誘導(dǎo)相應(yīng)的軀體反應(yīng)；對(duì)于驚恐障礙患者，其焦慮程度比較劇烈，持續(xù)時(shí)間一般不超過半個(gè)小時(shí)；而對(duì)于廣泛性焦慮障礙患者而言，他們的焦慮和相關(guān)軀體反應(yīng)較微弱，但持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。

焦慮障礙患者經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)不合理的認(rèn)知、情緒和行為，總是逃避一些自覺危險(xiǎn)的情景。研究顯示，焦慮障礙患者比正常人更容易出現(xiàn)認(rèn)知偏差，更可能會(huì)對(duì)未來出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生誤判[7]。焦慮產(chǎn)生的最基礎(chǔ)原因在于個(gè)體很難達(dá)到自我的期待、別人的期待或社會(huì)的期待[4]。

2 ACT的治療模型

ACT理論強(qiáng)調(diào)，個(gè)體的許多心理問題源于語言或認(rèn)知與其經(jīng)歷的隨機(jī)事件相互作用而產(chǎn)生的不良反應(yīng)，這種不良反應(yīng)持續(xù)作用于此后發(fā)生的各類相似事件中，產(chǎn)生認(rèn)知融合，焦慮障礙患者由于長(zhǎng)期對(duì)不正確的認(rèn)知進(jìn)行融合，焦慮抑郁情緒凸顯，擔(dān)心未來，加之由于想要逃避不良后果而產(chǎn)生的經(jīng)驗(yàn)性回避，如社交焦慮患者避免與人交際、廣場(chǎng)恐怖障礙患者避免外出，長(zhǎng)此以往，個(gè)體失去對(duì)當(dāng)下的真實(shí)感受，造成價(jià)值觀的缺失，失去生活原本的意義，導(dǎo)致嚴(yán)重的心理僵化[3]。為此，Hayes提出六大核心過程以期提升個(gè)體的心理靈活性：接納、認(rèn)知解離、關(guān)注當(dāng)下、以己為景、明確價(jià)值和承諾行動(dòng)[4]。具體模型見圖1。

接納，更多的是對(duì)當(dāng)下經(jīng)歷的一種積極且不帶任何評(píng)價(jià)色彩的接納，這將緩和焦慮個(gè)體同無效思想之間的斗爭(zhēng)[6-7]。認(rèn)知解離是指澄清止步不前的想法，擺脫語言對(duì)行為和情緒的駕馭[8]，針對(duì)焦慮患者，治療師可選定某個(gè)詞如“檸檬”作為復(fù)述詞，讓患者在一分鐘內(nèi)大聲復(fù)述該詞，使其明白這僅是一個(gè)詞，它的意義是患者自己附加上去的，此過程可幫助患者了解想法、情緒和行動(dòng)的區(qū)別與聯(lián)系[9]。關(guān)注當(dāng)下，即ACT主張患者關(guān)注當(dāng)下自身的所思、所感、所行[7]，許多焦慮癥患者常常沉浸在對(duì)過去的懺悔以及對(duì)未來的擔(dān)憂中，卻不太關(guān)注當(dāng)下[10]，因此，ACT治療師在治療中可引導(dǎo)患者帶著焦慮去完成自己想做的事，帶著焦慮去生活，關(guān)注當(dāng)下，活在當(dāng)下。以己為景，大多數(shù)的焦慮障礙患者長(zhǎng)期處于焦慮狀態(tài)中，很少關(guān)注除焦慮之外的任何事物，治療師應(yīng)訓(xùn)練患者學(xué)會(huì)觀察自我，真正做到用心接受[11]。明確價(jià)值，即在ACT治療中為促使患者過上有意義的生活，在工作學(xué)習(xí)、親密關(guān)系、健康等方面找出患者最關(guān)注的項(xiàng)目后展開行動(dòng)，盡管患者此時(shí)此刻存在焦慮，但這與其價(jià)值取向并不存在沖突，為更好地改變，需要使患者明確價(jià)值觀，為后期行動(dòng)奠定基礎(chǔ)。承諾行動(dòng)，在患者明確價(jià)值后，應(yīng)讓患者對(duì)自身行動(dòng)做出承諾并履行承諾，重新發(fā)現(xiàn)真正重要的事物，以促使其健康發(fā)展。

圖1 ACT治療模型

3 ACT在焦慮障礙中的應(yīng)用

3.1 ACT與社交焦慮障礙

王惠玲等[12]運(yùn)用ACT對(duì)7名大學(xué)生進(jìn)行連續(xù)8周的團(tuán)體心理輔導(dǎo)，采用觀察性自我、正念、明確價(jià)值等方式進(jìn)行治療，每周2次，每次120 min，治療6周后，癥狀自評(píng)量表(Symptom Checklist 90，SCL-90)中人際關(guān)系敏感因子評(píng)分降低，表明ACT有助于改善大學(xué)生社交焦慮。ACT通過引導(dǎo)個(gè)體接受自己的負(fù)面情緒、接納自己的練習(xí)，使得個(gè)體能夠更全面、更客觀地認(rèn)識(shí)自己。Lipsker等[13]的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了ACT和認(rèn)知行為治療(Cognitive Behavioral Therapy，CBT)的短期干預(yù)對(duì)社交焦慮障礙的效果。該研究對(duì)33例社交焦慮患者進(jìn)行每周4次的治療，于治療前、治療后和治療兩個(gè)月后采用接納與行動(dòng)問卷第二版(Acceptance and Action Questionnaire-II, AAQ-II)、生活滿意度量表(Satisfaction With Life Scale，SWLS)進(jìn)行評(píng)定，結(jié)果顯示，ACT治療組和CBT治療組患者焦慮情緒均有所改善。ACT促使個(gè)體運(yùn)用正念，調(diào)整與他人的相處模式，改善思維方式，通過接納自我、認(rèn)知去融合、澄清價(jià)值等技術(shù)，改善焦慮情緒，提升生活質(zhì)量。雖然以上研究結(jié)論無法說明ACT較CBT更有優(yōu)勢(shì)，但卻為焦慮障礙的治療提供了新思路，有待后續(xù)深入探討。

3.2 ACT與驚恐障礙

Meuret等[14]對(duì)11例驚恐障礙患者進(jìn)行了4次ACT治療和6次暴露治療，每周對(duì)患者的廣場(chǎng)恐怖癥認(rèn)知、焦慮敏感指數(shù)等進(jìn)行評(píng)定，結(jié)果顯示治療前后患者各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示ACT可能對(duì)驚恐障礙有效。López等[15]對(duì)1例在一周內(nèi)連續(xù)經(jīng)歷多次意外恐怖襲擊并對(duì)周圍事物產(chǎn)生恐懼的成年男性被試進(jìn)行ACT治療，經(jīng)過12次干預(yù)后，其焦慮情緒得以緩解。驚恐障礙是一種急性焦慮障礙，患者害怕發(fā)生不幸后果，反復(fù)出現(xiàn)心悸、震顫等，而ACT以其系統(tǒng)的治療過程，首先幫助患者接納令其害怕的場(chǎng)景，對(duì)其不正確的認(rèn)知進(jìn)行解離，幫助患者關(guān)注當(dāng)下、關(guān)注此時(shí)此刻發(fā)生的事情，系統(tǒng)全面地改善患者的錯(cuò)誤認(rèn)知，促進(jìn)患者康復(fù)。

3.3 ACT與廣場(chǎng)恐怖障礙

Cullinan等[16]對(duì)1例患有廣場(chǎng)恐怖障礙的23歲懷孕女性進(jìn)行ACT治療后，患者能夠在產(chǎn)科醫(yī)生辦公室接受產(chǎn)前護(hù)理，產(chǎn)后可獨(dú)自將孩子送到醫(yī)院，且焦慮情緒也得以改善。Gloster等[17]對(duì)43例廣場(chǎng)恐怖障礙患者進(jìn)行8個(gè)療程的ACT治療后，患者焦慮情緒改善、各項(xiàng)指標(biāo)好轉(zhuǎn)。

3.4 ACT與廣泛性焦慮障礙

武琦等[18]采用ACT聯(lián)合抗焦慮藥物對(duì)66例廣泛性焦慮障礙患者進(jìn)行為期8周的治療，治療后患者漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)評(píng)分低于治療前，且聯(lián)合組HAMA評(píng)分低于單用藥物組。Wetherell等[19]對(duì)7例年齡較大的廣泛性焦慮障礙患者進(jìn)行12次ACT，結(jié)果顯示ACT能有效改善其焦慮情緒。Hadiyan等[20]運(yùn)用ACT治療患有廣泛性焦慮障礙的兒童的實(shí)驗(yàn)也得到了相似的結(jié)論。ACT更加強(qiáng)調(diào)經(jīng)驗(yàn)性接納的作用，更符合東方人的思維，更適用于不能忍受焦慮情緒、認(rèn)知存在部分偏差及行為模式較消極的個(gè)體[10]。

4 小 結(jié)

運(yùn)用ACT為焦慮障礙患者進(jìn)行治療已經(jīng)得到了諸多臨床實(shí)驗(yàn)的證明。雖然ACT的治療效果得到了證實(shí)，但在臨床實(shí)踐中仍然使用較少，可能是因?yàn)锳CT在國內(nèi)尚未廣泛傳播，ACT的相關(guān)技術(shù)還未能很好地與中國本土文化相融合。在今后的研究中，需要將ACT與其他相關(guān)療法的效果進(jìn)行對(duì)比，進(jìn)一步探討ACT對(duì)焦慮障礙的作用機(jī)制，探索本土化ACT治療程序。

探討ACT在焦慮障礙應(yīng)用的效果，一方面有助于促進(jìn)患者對(duì)疾病的自我管理，提高其生活質(zhì)量；另一方面能夠更有針對(duì)性地對(duì)焦慮癥患者進(jìn)行治療。但以往的研究大多為小樣本研究，未來應(yīng)增加樣本量以探索ACT的作用機(jī)制及臨床效果。此外，對(duì)于焦慮障礙的治療，應(yīng)增加有經(jīng)驗(yàn)的督導(dǎo)對(duì)ACT干預(yù)過程進(jìn)行監(jiān)督，更好地促進(jìn)患者疾病的康復(fù)、改善心理健康狀況。