潘紫萌 侯麗輝 李 妍 王 穎 寇麗輝 張美微 張紅陽 朱晨穎

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是婦科中常見的生殖內分泌疾病，發(fā)生率達到6%～20%[1]。此疾病以外在體征和月經(jīng)周期的改變、生殖障礙、內分泌的異常及代謝綜合征為主要臨床特征。中醫(yī)古籍中并沒有多囊卵巢綜合征此病名，但是根據(jù)其臨床表現(xiàn)可把其歸屬于“閉經(jīng)、月經(jīng)后期、不孕、崩漏”等范疇。目前該疾病的發(fā)病機制具有不明確性、臨床表現(xiàn)異質性、近遠期并發(fā)癥多樣性，所以一直是婦產(chǎn)科領域的難點和熱點[2]。隨著現(xiàn)代中醫(yī)理論的發(fā)展，先辨病、后辨證、辨證論治、病癥結合及以病統(tǒng)證等理論在治療PCOS時取得了良好的臨床療效。對PCOS患者進行證型及證候要素分布規(guī)律時臨床研究發(fā)現(xiàn)，痰濕型不僅所占比例大而且具有更為顯著地臨床特征[3]。近年來研究者較為關注抗苗勒管激素(anti-Müllerian,AMH)在女性生殖系統(tǒng)中作用，尤其在PCOS中的研究，兩者具有很強關聯(lián)性[4]。甚至有研究者認為AMH很有可能成為一項潛在的PCOS輔助診斷的新標準[5]。然而目前尚缺乏有關于AMH與不同證型PCOS患者之間的差異及相關性研究。本研究以痰濕證型為標準對PCOS患者進行分組，研究AMH與痰濕型及非痰濕型PCOS患者臨床指標間的差異及相關性，旨在為PCOS臨床中的診治提供參考。

資料與方法

1.臨床資料:(1)診斷標準:PCOS診斷標準參照2003年鹿特丹聯(lián)合修訂的診斷標準[6]： ①稀發(fā)排卵和(或)無排卵；②臨床高雄激素血癥和(或)生化高雄激素表現(xiàn)；③超聲檢查卵巢多囊樣改變：超聲顯象一側或雙側卵巢體積>10ml, 和(或)直徑2～9mm的卵泡≥12個。具備以上3項中的2項即可診斷為PCOS，但需除外其他雄激素過多相關的疾病。(2)排除標準:近3個月內應用激素類藥物或近1個月內服用可能會影響檢測結果的中藥、西藥或中成藥的患者；患有嚴重心臟、肝臟、肺、腎臟等臟器疾病、精神系統(tǒng)疾病或認知障礙者及糖尿??；患有甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺功能減退癥、高泌乳素血癥、垂體性閉經(jīng)等疾病者；拒絕合作或無法有效判定證型者。(3)分組標準：證型診斷參照國家中醫(yī)藥管理局《24個專業(yè)105個病種中醫(yī)臨床路徑 (試行) 》《中醫(yī)婦科學》中關于《多囊卵巢綜合征中醫(yī)診療方案脾虛痰濕證證候診斷》擬定痰濕證型中醫(yī)辨證標準如下。主證:①形體肥胖；②經(jīng)行后期；③閉經(jīng)；④不孕。兼證:①身體倦怠, 沉困、嗜睡、乏力；②月經(jīng)量少, 或經(jīng)色淡黯；③胸腹痞滿；④帶下量多；⑤舌淡胖或有齒痕, 苔白或白膩；⑥脈滑或沉澀、沉緩、沉浮。主證具備1項, 兼證具備3項或以上, 即可診斷為痰濕證型[7,8]。 非痰濕證無明確的診斷標準,采用整合PCOS常見證型肝郁、腎虛、血瘀、氣滯等臨床證候,排除痰濕證暫定為非痰濕型的診斷標準。(4)一般資料:2017年11月～2018年8月就診于黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院婦科門診、資料完整、年齡13～30歲的PCOS患者205例,根據(jù)辨證標準分為痰濕型PCOS組134例、非痰濕型PCOS組71例。

2.觀察項目：(1)臨床特征:年齡(age)、月經(jīng)初潮年齡(menarche age)、收縮壓(systolic blood pressure, SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure, DBP)、身高(height)、體重(body weight)、體重指數(shù)(body mass index, BMI)、腰圍(waist circumference, WC)、臀圍(hip circumference, HC)、腰臀比(waist hip ratio, WHR)。(2)生化特征:①生殖激素指標：血清抗苗勒管激素(anti-Müllerian hormone levels,AMH)?；颊哂谧匀辉陆?jīng)周期或孕激素撤退出血的3～5天測血清黃體生成素 (luteinizing hormone, LH)、卵泡刺激素 (follicle stimulating hormone, FSH)、睪酮(testosterone,T)、硫酸脫氫表雄酮 (dehydroepiandrosterone sulfate, DHEAS) 、雄烯二酮(androstenedione,AND)、性激素結合球蛋白 (sex hormone binding globulin, SHBG) 及計算LH/FSH比值；②糖脂代謝指標:監(jiān)測空腹血糖 (fasting plasma glucose, FPG)、空腹胰島素 (fasting insulin, FINS)、總膽固醇 (cholesterol total, TC)、甘油三酯 (triglyceride, TG)、高密度脂蛋白 (high density lipoprotein, HDL)、低密度脂蛋白 (low density lipoprotein, LDL), 載脂蛋白A (apolipoprotein A, Apo A)、載脂蛋白B (apolipoprotein B, Apo B), 計算胰島素抵抗指數(shù) (HOMA-IR)、ApoB/ApoA;③甲狀腺功能指標：血清游離三碘甲狀腺原氨酸(serum free triiodothyronine,FT3)、血清游離甲狀腺素(serum free thyroxine,FT4)、促甲狀腺激素釋放激素(thyroid stimulating hormone releasing hormone,TSH)、甲狀腺過氧化物酶抗體(thyroid peroxidase antibody,TPOAb)、甲狀腺球蛋白抗體(thyroglobulin antibody,TGAb)。以上化驗指標由黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院檢驗科測定，AMH采用ELISA法，其參考范圍0～30歲為2.50～6.30ng/ml；31～35歲為1.88～6.08ng/ml；36～40歲為1.71～5.30ng/ml；性激素6項和雄激素3項測定采用化學發(fā)光微粒子免疫檢測法；糖脂和甲狀腺代謝指標主要采用直接測定法，免疫比濁法，雙縮脲法和抗體阻礙法等。

結 果

1.痰濕型及非痰濕型PCOS患者一般臨床特征及生化指標比較:痰濕型組患者的AMH值、WHR、TGAB值均高于非痰濕型組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中收縮壓、舒張壓、體重、BMI、腰圍、臀圍、FPG、FINS、IR、TG、APOA、APOB、FT3、FT4值均顯著高于非痰濕型組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；非痰濕型組患者的初潮年齡、FSH、LH/FSH、AND、TSH值均高于痰濕型組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中SHBG、TC、LDL、脂蛋白(a)值均顯著高于痰濕組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；兩組的身高、LH、PRL、E2、P、T、DHEAS、HDL、TPOAB方面的數(shù)值比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.痰濕型及非痰濕型PCOS患者與臨床及生化指標的相關性分析:痰濕型PCOS患者AMH水平與初潮年齡、BMI、LH、LH/FSH、T、AND、FPG、FINS、LDL、IR呈正相關(P<0.05)；與年齡、收縮壓、舒張壓、身高、體重、腰圍、臀圍、WHR、FSH、PRL、E2、P、DHEAS、SHBG、TG、TC、HDL、APOA、APOB、脂蛋白(a)、FT3、FT4、TSH、TPOAB、TGAB無相關性(P>0.05)。非痰濕型PCOS患者AMH水平與LH、 LH/FSH、T、AND、SHBG、IR、FT3呈正相關(P<0.05)；與FSH呈負相關(P<0.05)；與年齡、初潮年齡、收縮壓、舒張壓、身高、體重、BMI、腰圍、臀圍、WHR、PRL、E2、P、DHEAS、FPG、TG、TC、HDL、LDL、APOA、APOB、脂蛋白(a)、FT4、TSH、TPOAB、TGAB無相關性(P>0.05)。

討 論

1.AMH水平在痰濕型及非痰濕型PCOS患者中的差異性:PCOS患者的卵巢呈特異性多囊樣(PCO)改變，并且較多的為2～9mm的小卵泡，而AMH對卵泡發(fā)育的啟動和選擇性生長發(fā)揮了重要作用，其水平高低與竇卵泡和小竇卵泡的數(shù)目呈正相關，因此較超聲而言，AMH對于判斷PCO具有更高的準確性。研究發(fā)現(xiàn)PCOS的患者體內AMH水平顯著升高，常大于正常水平的2～3倍以上[9]。更有研究顯示AMH不僅單純體現(xiàn)于小竇狀卵泡數(shù)，更可能反映包括排卵障礙、代謝紊亂及遺傳特征在內的諸多因素的交叉影響[10]。本研究在進行AMH水平與痰濕型及非痰濕型PCOS患者臨床特征差異性分析時發(fā)現(xiàn)，兩組患者的AMH值均高于正常值(0～30歲正常參考值為2.50～6.30ng/ml)，這與目前很多AMH關于PCOS的研究結果相一致[11]。并且痰濕型較非痰濕型具有更高的AMH水平，這說明痰濕型PCOS患者的卵泡更多的停滯于竇前及小竇卵泡狀態(tài)，這與祁冰等[12]提出的PCOS的病理因素為“痰瘀胞宮”有很強的關聯(lián)性。痰濕之邪重濁黏膩， 研究者認為痰濕證型的患者大多形體肥胖，痰涎壅盛，膏脂充滿，痰濁瘀滯閉塞胞宮，血海之波不流，并且阻滯氣血運行，日久成為血瘀，從而卵泡的發(fā)育處于停滯狀態(tài)，痰挾瘀血，發(fā)為窠囊，所以較非痰濕PCOS患者而言，痰濕證型者可能會具有更多的小竇卵泡數(shù)及相對更高的AMH水平。

表1 兩組間一般臨床特征及生化指標間比較

2.痰濕型及非痰濕型PCOS臨床指標間差異性：本研究中，痰濕證型的發(fā)生率較非痰濕證型高，這與部分研究結論相一致[13]。對兩組有統(tǒng)計學意義的臨床指標進行分析時發(fā)現(xiàn)，痰濕型組的初潮年齡較非痰濕型組大，這可能是由于痰濕之邪壅滯閉阻于胞宮，導致卵泡發(fā)育遲緩，天癸充盈缺損，月經(jīng)來潮較晚。一般臨床特征中發(fā)現(xiàn)痰濕證型具有更高的BMI和WHR值，更多的存在腹型肥胖和超重現(xiàn)象。明《萬氏婦人科》指出，“惟彼肥碩者，膏脂充滿，元室之戶不開”?！陡登嘀髋啤分赋?，肥胖之濕，實非外邪，乃脾土之內病也。脾為生痰之源，脾失健運，后天水谷精微失于運化則聚濕生痰，泛溢肌膚，則形體肥滿，聚于中焦“內臟脂肪”，則發(fā)于腹型肥胖。肥胖為痰濕的辨證指標之一，痰濕型的患者往往伴隨較高的BMI和WHR值，而且痰濕型的患者又具有相對偏高的AMH值，這為BMI和WHR與AMH之間的聯(lián)系提供了某些依據(jù)[14]。在性激素特征方面，本研究發(fā)現(xiàn)痰濕證型患者與非痰濕型比較具有較低的FSH、LH/FSH、AND、SHBG值，但是并沒有發(fā)現(xiàn)兩組的DHEAS水平存在差異。

中醫(yī)學認為，脾五行屬土，屬于后天之本，為氣血生化之源；腎五行屬水，屬于先天之本，主人體的生長發(fā)育和生殖。兩者常相互滋生、相互促進，痰濕型PCOS患者大多脾腎陽虛，陽氣不足，腎陽虛，命門火衰，不能溫運脾土，機體失于激發(fā)和溫煦，導致生長發(fā)育及代謝緩慢，故具有較低的性激素水平[15]。在糖脂代謝方面兩者顯現(xiàn)出較為明顯的差異性，痰濕型PCOS患者存在較為嚴重的IR，較高的FPG、FINS、TG、TC等值，存在較為明顯的代謝綜合征，這與部分研究者的臨床研究相一致，但是其中非痰濕證型組LDL值有所偏差，可能是由于本次樣本量的原因造成的[16]。傅惠佳等[17]指出痰濕型PCOS患者體內的代謝情況與IR程度有密切聯(lián)系，血脂代謝紊亂物質基礎為痰和濕。而痰濕內阻，氣機紊亂，影響臟腑功能失調，胰島功能的下降，導致胰島素代償性的增多，從而更容易發(fā)生IR。在甲狀腺代謝方面，痰濕型PCOS患者FT3、FT4、TGAB值較非痰濕型高，說明這類證型的患者存在較多的甲狀腺方面代謝障礙。

表2 痰濕型PCOS 患者AMH水平與臨床各指標間相關性分析

葉天士指出，“女子以肝為先天”，女性的生殖內分泌功能與肝主藏血主疏泄的生理特點密不可分，而且肝主疏泄，喜條達而勿抑郁，又助脾胃運化水谷，尤其對脂質的運化，作用更為顯著。嚴用和在《濟生方》中指出：“人生氣道貴乎順，順則津液流通，絕無痰飲之患”。故可見痰濕型PCOS的痰濕之間與肝郁之間存在較為密切的聯(lián)系，兩者可相互影響，痰濕可以阻滯氣機運行，導致肝郁；肝郁可以影響水液痰濕的代謝，加重痰濕的程度。

3.痰濕型及非痰濕型PCOS各組的AMH與其臨床指標間相關性：兩種證型的PCOS患者的AMH均與LH、LH/FSH、T、AND、IR存在相關性，并發(fā)現(xiàn)此多集中于性激素和IR方面，這與多數(shù)研究報道較為一致[18，19]。雄激素的升高是診斷PCOS的一個關鍵性指標，并且有相關研究發(fā)現(xiàn)實用使用睪酮干預可以降低AMH的表達，并且AMH水平與雄激素之間存在相關性[20]。LH值升高是PCOS臨床又一特征性指標，有研究發(fā)現(xiàn)在各種表型的PCOS患者中LH與AMH均存在顯著相關性，并且這種相關性在非PCOS中不存在，研究者發(fā)現(xiàn)AMH可能是通過刺激控制促性腺激素釋放激素神經(jīng)元的作用，從而加強LH的脈沖式分泌[21]。

本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者的AMH均與IR之間呈正相關，但目前此處存在不同爭議，有研究發(fā)現(xiàn)非IR患者具有更高的AMH水平。現(xiàn)階段較多的研究是關于年齡與AMH值之間相關性的研究，在不同的年齡階段，AMH有不同的變化水平，但是本研究為了消除這方面的影響，只納入了30歲內的PCOS患者，所以在年齡方面可能較為局限，并未顯現(xiàn)出明顯的相關性。就初潮年齡而言，只在痰濕組顯現(xiàn)出相關性，其具體機制還有待于進一步研究。就非痰濕型組FSH與AMH呈負相關而言，有研究認為是AMH可以降低FSH對卵泡細胞膜刺激的敏感度并抵消FSH促進卵泡生長發(fā)育的作用，從而影響其正常的生理功能。并且兩者間還具有相互抑制的作用，F(xiàn)SH也可以抑制AMH活性及分泌[22]。但是就FSH、FPG、SHBG在兩組間與AMH不同關聯(lián)性結果而言，可能是非痰濕型患者表現(xiàn)為性激素的改變更為突出，而痰濕型患者更多的表現(xiàn)為代謝方面的差異性。

綜上所述，痰濕型及非痰濕型的PCOS患者間無論在AMH水平還是在臨床特征和生化指標間均存在較為顯著的差異性，且AMH水平與不同證型PCOS患者臨床指標間存在部分相同相關性及不同相關性。目前研究者有關于AMH與PCOS之間的關系尚存在較多異議，而且本研究納入的樣本量較小，患者來源也較為局限，仍然有許多不足之處。希望通過本研究分析痰濕型及非痰濕型PCOS患者的臨床特征差異性以及AMH及其相關性，從而提供臨床診療思路及指導意義。