余蓓蓓 黃 湖 趙雅萍

流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，由于多重因素的影響，女性婦科疾病越來越多，發(fā)生率逐年升高，并趨向年輕化，對廣大女性的身心健康危害越來越大，目前二胎政策的全面放開，婦科疾病導(dǎo)致流產(chǎn)率也逐漸升高，所以早期診斷顯得尤為重要。宮腔內(nèi)病變是婦科疾病中引起異常子宮出血和不孕的常見原因,如子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤等[1，2]。0.9%氯化鈉注射液宮腔聲學(xué)造影是建立在傳統(tǒng)陰道超聲基礎(chǔ)上的一種改良型的檢查技術(shù)，它可以顯示宮腔內(nèi)病變的大小、數(shù)目、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、血供及在宮腔內(nèi)精確位置,聯(lián)合三維能量多普勒對感興趣區(qū)血流進(jìn)行量化分析，對宮腔內(nèi)病變進(jìn)行定性定位診斷，探討其診斷及鑒別診斷的價值。

對象與方法

1.研究對象:選取在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院于2016年9月～2018年1月就診經(jīng)陰道超聲擬診為宮腔內(nèi)良性病變的患者90例，患者年齡21～59歲，平均年齡42.8±6.5歲，臨床表現(xiàn)包括陰道不規(guī)則出血就診者67例，因不孕就診者15例，常規(guī)體檢無癥狀者8例，全部患者均未放置節(jié)育環(huán)。造影前均進(jìn)行婦科檢查、血常規(guī)、白帶常規(guī)及尿妊娠試驗(yàn)檢查，排除大量陰道出血、凝血功能障礙、急性盆腔炎、細(xì)菌性、真菌性、滴蟲性陰道炎、妊娠及因全身重要臟器疾病不能耐受檢查者。SIS均嚴(yán)格參照《婦科超聲造影臨床指南》進(jìn)行，該指南由中國醫(yī)師協(xié)會超聲醫(yī)師分會婦產(chǎn)學(xué)組制定[3]。

2.儀器：采用美國GE公司Voluson E8超聲診斷儀，RIC5-9-D腔內(nèi)容積探頭，頻率(5～9)MHz，其兼具二維掃查和三維掃查功能，并配有VOCAL(virtual organ computer-aided analysis)分析軟件，可獲得相關(guān)容積血流參數(shù)，包括血管化指數(shù)(vascularization index, VI)、血流指數(shù)(flow index, FI)、血管化血流指數(shù)(vascularization-flow index, VFI)。

3.方法：所有患者均在月經(jīng)干凈后3～7天進(jìn)行。造影前向患者告知檢查的目的、過程、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及檢查以后的注意事項(xiàng)，并讓患者簽訂知情同意書?；颊吲拍蚝笕“螂捉厥?，常規(guī)用碘伏消毒會陰部，鋪消毒洞巾。然后再放入窺陰器充分暴露宮頸,并調(diào)節(jié)窺陰器使宮頸顯示最佳視野并固定窺陰器，再次消毒陰道，將宮腔造影管插入宮腔，插入至合適位置后，向球囊內(nèi)注入1.5～2.0ml 0.9%氯化鈉注射液并下拉球囊至宮頸內(nèi)口處，去除窺陰器，將陰道超聲探頭套上避孕套置入陰道內(nèi)，首先常規(guī)二維掃查子宮及雙側(cè)附件，重點(diǎn)觀察宮腔內(nèi)病變后，記錄觀察二維陰道超聲宮腔內(nèi)病變圖像表現(xiàn)，之后向造影管內(nèi)緩慢注入20ml 0.9%氯化鈉注射液來膨脹宮腔，密切觀察患者情況，注入鹽水后記錄宮腔內(nèi)病變的大小、數(shù)目、回聲、基底部及與肌層及內(nèi)膜的關(guān)系，之后進(jìn)行3D-PDA檢查[4]。將探頭位置固定于子宮矢狀切面，啟動3D-PDA模式，取樣框覆蓋感興趣區(qū)，對感興趣區(qū)掃描，觀察宮腔內(nèi)病變的血流分布情況，并存圖及進(jìn)一步的后處理分析。3D-PDA模式均使用同一預(yù)設(shè)值[成像質(zhì)量(quality): high，掃描角度(vol angle): 70°，彩色增益(colorgain): 4.4，脈沖重復(fù)頻率 (impulse repeat frequency，PRF):0.6MHz]。進(jìn)入 VOCAL軟件操作程序: 每個病灶每15°選取1個切面，共計(jì)12個切面，手動包絡(luò)描繪出病變區(qū)域。VOCAL 軟件自動測出該病灶3個容積血流參數(shù)值，包括血管指數(shù) (VI)、血流指數(shù)(FI)和血管-血流指數(shù)(VFI)，其中VI是以百分比形式表達(dá)，它是通過測量感興趣區(qū)彩色回波的數(shù)量來反映組織內(nèi)的血管分布; FI反映彩色的平均強(qiáng)度，是所有彩色回波的平均值; VFI反映血流和血管化水平，是所有灰階和彩色回波的平均值，通過這3個量化指標(biāo)可以對宮腔內(nèi)病變血管的分布和密度進(jìn)行分析，提高了判斷疾病良、惡性的準(zhǔn)確性和客觀性[5]。對于黏膜下肌瘤，可利用VOCAL軟件系統(tǒng)計(jì)算出肌瘤體積及其突向?qū)m腔部分的體積。為避免受呼吸干擾，囑咐患者屏氣進(jìn)行三維能量多普勒成像。操作過程中，避免因氣體干擾造成偽像，先在造影管內(nèi)注入適量0.9%氯化鈉注射液以排除管內(nèi)的氣體,注射器再抽吸無菌0.9%氯化鈉注射液，靜置排氣,緩慢推注。宮腔內(nèi)病變圖像顯示不佳者,可再次注入適量0.9%氯化鈉注射液。全部操作過程嚴(yán)格無菌操作, 完畢后抽出球囊內(nèi)液體，待宮腔內(nèi)0.9%氯化鈉注射液自然流出。觀察患者有無出現(xiàn)不適,囑咐患者適當(dāng)休息。并將陰道超聲、0.9%氯化鈉注射液宮腔聲學(xué)造影檢查的診斷結(jié)果與宮腔鏡術(shù)后的病理學(xué)結(jié)果進(jìn)行對照。

結(jié) 果

90例病例中TVS診斷為內(nèi)膜息肉32例，黏膜下肌瘤42例，內(nèi)膜增生16例；SIS診斷為內(nèi)膜息肉21例，黏膜下肌瘤45例，內(nèi)膜增生17例，血凝塊7例。其中TVS檢查漏、誤診28例，而SIS誤診僅2例。

典型的子宮內(nèi)膜增生SIS檢查可見部分局限性內(nèi)膜增生的超聲圖像表現(xiàn)為局部內(nèi)膜呈丘狀改變，隨著宮腔內(nèi)造影劑緩慢地注入,可見到增厚的內(nèi)膜由于受到壓力的作用而逐漸變平坦的現(xiàn)象，宮腔內(nèi)未見占位性病變，PDA基本未顯示血流信號，因此本研究未采集內(nèi)膜增生組血流參數(shù)值。本研究中TVS診斷的16例子宮內(nèi)膜增生中有8例同病理結(jié)果符合，其余8例病例中5例為血凝塊，3例為內(nèi)膜息肉，TVS診斷子宮內(nèi)膜增生的符合率、特異性、敏感度分別為：82.2%、89.1%、50.0%；SIS診斷的17例子宮內(nèi)膜增生有16例與病理學(xué)結(jié)果符合，1例不符合，病理結(jié)果顯示為子宮內(nèi)膜息肉，SIS診斷子宮內(nèi)膜增生的符合率、特異性、敏感度分別為：98.8%、100.0%、94.1%。而且通過SIS還可以準(zhǔn)確判斷子宮內(nèi)膜增生的具體位置，17例內(nèi)膜增生中彌漫性增生10例，局限性增生7例，其中局限性增生包括前壁內(nèi)膜局限性增生4例，后壁內(nèi)膜局限性增生2例，宮底部內(nèi)膜局限性增生1例。

典型的子宮內(nèi)膜息肉SIS表現(xiàn)為注入0.9%氯化鈉注射液后，團(tuán)塊呈橢圓形或丘狀，與內(nèi)膜層相連續(xù)，有蒂或?qū)捇祝吔缜?，以高回聲為主；本研究中TVS診斷的32例內(nèi)膜息肉中有15例與病理學(xué)結(jié)果符合，其余17例中2例為血凝塊、7例為黏膜下肌瘤，8例為內(nèi)膜增生，TVS診斷內(nèi)膜息肉的符合率、特異性、敏感度分別為74.4%、89.6%、46.9%；SIS診斷的21例內(nèi)膜息肉中20例與病理學(xué)結(jié)果符合，其余1例誤診，其病理顯示為黏膜下肌瘤。SIS診斷子宮內(nèi)膜息肉的符合率、特異性、敏感度分別為97.8%、98.5%、95.2%。SIS還可以判斷息肉蒂部的寬窄及息肉與子宮前后壁內(nèi)膜層的關(guān)系，對息肉做具體定位判斷。21例息肉病例中，息肉單發(fā)17例，宮腔內(nèi)兩枚息肉2例，宮腔內(nèi)3枚息肉1例，宮腔內(nèi)5枚息肉1例。單發(fā)息肉中寬蒂15例，窄蒂2例；兩枚息肉病例者均為寬蒂；3枚息肉病例者其中2枚寬蒂，1枚窄蒂；5枚息肉病例者其中4枚寬蒂，1枚窄蒂。總計(jì)29枚息肉中與前壁內(nèi)膜相連者為16例，與后壁內(nèi)膜相連者為12例，與右側(cè)宮角處內(nèi)膜相連者1例。三維能量多普勒顯示息肉內(nèi)可探及點(diǎn)狀及星點(diǎn)狀血流信號。子宮內(nèi)膜息肉宮腔水造影聯(lián)合3D-PDA圖像見圖1。

圖1 子宮內(nèi)膜息肉宮腔水造影聯(lián)合3D-PDA圖像
息肉大小約31mm×8mm，寬蒂，蒂部附著于前壁內(nèi)膜

本研究中TVS診斷42例黏膜下肌瘤中39例與病理學(xué)結(jié)果相符合，其余3例病理結(jié)果為內(nèi)膜息肉；TVS診斷黏膜下肌瘤的符合率、特異性、敏感度分別為：88.8%、85.4%、92.8%；SIS診斷子宮黏膜下肌瘤與病理學(xué)結(jié)果完全符合，SIS診斷黏膜下肌瘤的符合率、特異性、敏感度分別為98.9%、97.8%、100.0%。對于形成有瘤蒂的黏膜下肌瘤,SIS檢查使宮腔膨脹，可清晰顯示從肌層突向?qū)m腔的瘤蒂所在位置,在蒂部?？蓹z測出血流信號。通過VOCAL軟件計(jì)算出黏膜下肌瘤突向?qū)m腔的體積及肌瘤本身體積，從而計(jì)算出其內(nèi)突率，其中45例黏膜下肌瘤患者中肌瘤突向?qū)m腔比例為10%～30%者共計(jì)11例，突向?qū)m腔比例為30%～60%者共計(jì)25例，突向?qū)m腔比例為60%～100%者共計(jì)9例。三維能量多普勒顯示黏膜下型肌瘤周邊多可探及環(huán)狀或半環(huán)狀血流信號，且血供較豐富。黏膜下肌瘤宮腔水造影聯(lián)合3D-PDA圖像見圖2。

圖2 黏膜下肌瘤宮腔水造影聯(lián)合3D-PDA圖像
黏膜下肌瘤大小約48mm×33mm，約1/3凸向?qū)m腔

TVS診斷子宮內(nèi)膜增生、內(nèi)膜息肉及黏膜下肌瘤的符合率、特異性、敏感度見表1，SIS診斷子宮內(nèi)膜增生、內(nèi)膜息肉及黏膜下肌瘤的符合率、特異性、敏感度見表2。子宮內(nèi)膜息肉組與黏膜下肌瘤組兩者容積血流參數(shù)比較見表3，通過對內(nèi)膜息肉組和黏膜下肌瘤組進(jìn)行了血管及血流定量分析，發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜息肉組

表1 TVS診斷子宮內(nèi)膜增生、內(nèi)膜息肉及黏膜下肌瘤的符合率、特異性、敏感度 (%)

表2 SIS診斷子宮內(nèi)膜增生、內(nèi)膜息肉及黏膜下肌瘤的符合率、特異性、敏感度 (%)

表3 內(nèi)膜息肉組和黏膜下肌瘤組能量多普勒血流參數(shù)比較

的 VI、FI、VFI均明顯低于黏膜下肌瘤組，且各自差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明黏膜下肌瘤的血管數(shù)多，血流流速快。

討 論

宮腔內(nèi)病變是目前困擾女性的常見病, 在臨床上其中最常見的是子宮內(nèi)膜息肉，發(fā)生率為7.8%～25.0%[6]；其次是黏膜下肌瘤，占子宮肌瘤的10%～15%，而子宮肌瘤則是女性生殖系統(tǒng)最為常見的良性腫瘤，發(fā)生率高達(dá)20%～50%[7，8]。臨床上常表現(xiàn)為不規(guī)則陰道出血、不孕癥等。在傳統(tǒng)檢查中TVS作為子宮內(nèi)膜病變的首篩方法，但是由于宮腔處于閉合狀態(tài)，組織間聲阻抗差小，而子宮內(nèi)膜病變的聲像圖表現(xiàn)相似，對疾病的診斷缺乏特異性，相似的聲像圖容易導(dǎo)致漏診、誤診[9，10]。

SIS因其操作的復(fù)雜性，且檢查時間較普通超聲長，導(dǎo)致現(xiàn)階段未能廣泛在臨床上開展，但它的優(yōu)越性是普通超聲不可比擬的。SIS是建立在超聲診斷學(xué)基礎(chǔ)上的檢查手段，向?qū)m腔內(nèi)注入造影劑，增加聲阻抗差，使內(nèi)膜表面顯示更加清晰，并準(zhǔn)確記錄病變的大小、數(shù)目、位置、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、有無蒂、血流情況等，還可在此基礎(chǔ)上進(jìn)行三維重建，能夠從多層面、多角度地觀察宮腔的形態(tài)、病灶基底部與肌層與內(nèi)膜的關(guān)系。3D-PDA顯示病變血管走行、數(shù)量、密度，通過定量分析更加客觀地反映病變的血流灌注情況及病變與內(nèi)膜層及肌層的關(guān)系[11]。其優(yōu)點(diǎn)是對微小血管有極高的敏感度，直觀地再現(xiàn)血管的空間位置和血流的灌注狀態(tài)[12]。運(yùn)用VOCAL技術(shù)獲得的VI、FI、VFI可量化分析感興趣區(qū)內(nèi)血流的豐富程度，減少了血管分級的主觀因素，提高了病灶鑒別診斷的準(zhǔn)確性和客觀性[13]。

在造影過程中，90例患者中有10例患者出現(xiàn)輕微腹痛及下腹墜脹感，撤出造影管后上述癥狀明顯緩解，均未出現(xiàn)感染、大量出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。研究中發(fā)現(xiàn)10例患者宮腔內(nèi)注入0.9%氯化鈉注射液后引起不同程度的疼痛不適感主要跟宮腔壓力及兩側(cè)輸卵管暢通性有關(guān)，其中經(jīng)歷過剖宮產(chǎn)的患者疼痛感比未產(chǎn)婦及順產(chǎn)經(jīng)產(chǎn)婦劇烈。檢查過程受宮頸長短影響較大，其中宮頸較短者若球囊放置偏高，充盈時容易向上移入宮腔，對宮體下段病灶的顯示會有所干擾；放置偏低，則容易導(dǎo)致造影管從宮頸內(nèi)口脫出，增加檢查時間及患者心理壓力，本研究中因?qū)m頸較短導(dǎo)致重新插管的患者有6例。對于宮頸松弛患者，往宮腔內(nèi)注入0.9%氯化鈉注射液后，由于壓力升高，容易導(dǎo)致造影管從宮頸內(nèi)口脫出，對于這類患者應(yīng)采用團(tuán)注法，增加0.9%氯化鈉注射液入量，使宮腔內(nèi)壓力一過性升高，短時間內(nèi)達(dá)到膨脹宮腔的效果，本研究中有2例患者因?qū)m頸松弛導(dǎo)致最后檢查失敗，包括1例絕經(jīng)后患者及1例兩次經(jīng)歷順產(chǎn)的患者。

本研究發(fā)現(xiàn)，宮腔聲學(xué)造影對子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜息肉，黏膜下肌瘤的診斷符合率、特異性、敏感度均高于經(jīng)常規(guī)陰道超聲，漏、誤診率明顯低于常規(guī)陰道超聲，在本研究中SIS誤將1例子宮內(nèi)膜息肉診斷成子宮前壁內(nèi)膜局限性增生，該例子宮內(nèi)膜息肉大小約5mm×3mm，宮腔內(nèi)注水量較多時，由于受宮腔壓力的作用，使小體積團(tuán)塊受壓，被誤認(rèn)是成皺褶的內(nèi)膜逐漸變成平坦的過程。1例單發(fā)黏膜下子宮肌瘤被誤診成息肉，此病灶較小且完全位于宮腔時，回聲較一般肌瘤高，呈中等樣回聲，與子宮內(nèi)膜息肉相似，通過3D-PDA聯(lián)合SIS檢查，顯示血供稀少，僅見星點(diǎn)狀血流，未見特征性環(huán)繞血供。其中TVS誤診的5例血凝塊通過SIS明確診斷，宮腔內(nèi)注入0.9%氯化鈉注射液后，團(tuán)塊呈絮狀，漂浮在宮腔內(nèi)，與子宮內(nèi)膜層不相連。SIS在對黏膜下肌瘤與內(nèi)膜息肉時可以通過形狀、內(nèi)部回聲，基底層與內(nèi)膜關(guān)系、有無包膜等特點(diǎn)來鑒別[14]。

宮腔聲學(xué)造影因安全性高、費(fèi)用低且可重復(fù)檢查，誤診漏診率低，隨著介入技術(shù)不斷發(fā)展，超聲介入聯(lián)合宮腔聲學(xué)造影可運(yùn)用于宮腔內(nèi)病變的活檢及治療，故它將來有成為宮內(nèi)疾病的首選檢查方法[15，16]。利用SIS獲得聲像圖差異和三維能量的定量分析，可以更有效地協(xié)助超聲科醫(yī)師對宮腔內(nèi)疾病做出定性定位診斷，從而更好地服務(wù)于臨床。本研究沒有把宮腔內(nèi)惡性病變作為研究對象，因?qū)m腔聲學(xué)造影在子宮腔內(nèi)惡性病變是否會引起盆腔內(nèi)播散傳播還存在爭議，故本研究還存在一定局限性，加上研究樣本數(shù)量較少，有待于后期加大樣本數(shù)量進(jìn)一步研究宮腔聲學(xué)造影的診斷價值。