李 康 蔣波笛 朱 蕾 何菊芳 王 迪 孫 彬 雷 紅

缺血性腦卒中又稱腦梗死，具有發(fā)生率高、致殘率高、病死率高等特點(diǎn)[1]。隨著社會(huì)的進(jìn)步和發(fā)展，發(fā)病年齡逐漸呈現(xiàn)年輕化，而我國(guó)對(duì)缺血性腦卒中的篩查和干預(yù)措施針對(duì)性不強(qiáng)。有研究表明一些氧化指標(biāo)與動(dòng)脈粥樣硬化有密切的聯(lián)系，而動(dòng)脈粥樣硬化與缺血性腦卒中也具有密切的關(guān)系[2]。但氧化指標(biāo)與缺血性腦卒中的相關(guān)性研究甚少。本研究通過對(duì)比首發(fā)缺血性腦卒中患者與健康人群的谷胱甘肽還原酶(glutathione reductase，GR)、小而密低密度脂蛋白(small dense low-density lipoprotein，sd-LDL)和維生素D(vitamin D，VD)這3項(xiàng)指標(biāo)，分析其與首發(fā)缺血性腦卒中的關(guān)系，尋找與缺血性腦卒中相關(guān)的指標(biāo)，對(duì)降低我國(guó)腦卒中發(fā)生率及減輕患者病痛具有重要意義。

資料與方法

1.標(biāo)本及其來(lái)源:選取筆者醫(yī)院2016年8月～2017年5月首發(fā)腦卒中患者80例納入實(shí)驗(yàn)組。選取同期筆者醫(yī)院健康體檢者80例納入健康對(duì)照組。將患者與健康人按照年齡≤50歲、51～60歲、61～70歲、≥71歲進(jìn)行分組檢測(cè)各生化指標(biāo)，每組20例，每組性別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合缺血性腦卒中相關(guān)診斷；②首次發(fā)病入院；③患者入院檢查還未經(jīng)治療的血清標(biāo)本。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①慢性發(fā)作或急性出血性腦卒中；②既往有腦卒中發(fā)病史；③合并其他器質(zhì)性病變。

2.標(biāo)本的檢測(cè):標(biāo)本-80℃冰箱保存。儀器采用貝克曼AU5821，谷胱甘肽還原酶、小而密低密度脂蛋白為九強(qiáng)試劑盒，維生素D采用英國(guó)朗道試劑盒。此3項(xiàng)指標(biāo)采用的方法依次為：過氧化物酶法、紫外酶法、酶供體競(jìng)爭(zhēng)法。

3.操作方法:所有標(biāo)本在同一時(shí)間取出并排序融化后及時(shí)上機(jī)檢測(cè)。

4.神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)分：采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)分別對(duì)實(shí)驗(yàn)組意識(shí)狀態(tài)、神經(jīng)功能狀況進(jìn)行評(píng)定。NIHSS：<8分為輕度神經(jīng)功能障礙；≥8分為重度神經(jīng)功能障礙。

結(jié) 果

1.健康人和患者比較:實(shí)驗(yàn)組GR明顯低于健康對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 健康人和患者一般情況比較

2.健康對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組組間相同指標(biāo)不同年齡組比較:相同指標(biāo)不同年齡組的健康對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組之間進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，其中GR≤50歲和61～70歲兩組實(shí)驗(yàn)組明顯低于健康對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；sd-LDL ≤50歲實(shí)驗(yàn)組明顯高于健康對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；VD 61～70歲實(shí)驗(yàn)組明顯高于健康對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 健康對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組不同年齡組間比較

與健康對(duì)照組比較，*P<0.05

3.健康對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組組內(nèi)相同指標(biāo)不同年齡組比較:(1)GR健康人年齡≤50歲和≥71歲比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 年齡61～70歲和≥71歲比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；年齡61～70歲的數(shù)值最高，其他年齡組隨年齡增大，GR值減小。(2)sd-LDL健康人年齡≤50歲和61～70歲比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；年齡61～70歲的數(shù)值最高，其他年齡組隨年齡增大，sd-LDL值增大。(3)VD健康人年齡≤50歲和61～70歲比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01); 年齡51～60歲和61～70歲比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；年齡61～70歲的數(shù)值最高，其他年齡組隨年齡增大，VD值增大。(4)VD患者年齡在51～60歲和61～70歲比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

4.GR、sd-LDL、VD與首發(fā)缺血性腦卒中嚴(yán)重程度的關(guān)系分析：根據(jù)NIHSS評(píng)分對(duì)實(shí)驗(yàn)組腦卒中嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)定，GR、VD隨腦卒中嚴(yán)重程度增加而降低，而sd-LDL隨腦卒中嚴(yán)重程度增加而升高，VD的<8分組與≥8分組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表3 不同NIHSS評(píng)分分級(jí)的GR、sd-LDL、VD水平比較

5.患者的GR、sd-LDL、VD這3項(xiàng)指標(biāo)與AST、ALT、BUN、UA、TG、HDL、LDL、LP(a)、Hcy、SOD、CRP、RBP4、TBIL這些指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析：GR與LDL存在相關(guān)性(P<0.05)。維生素D與AST存在相關(guān)性(P<0.05)、與ALT存在相關(guān)性(P<0.05)、與TBIL存在相關(guān)性(P<0.01)、與UA存在相關(guān)性(P<0.05)。

討 論

谷胱甘肽在體內(nèi)主要以還原型谷胱甘肽(GSH)和氧化型谷胱甘肽(GSSG)兩種形式存在，在GR和還原型NAD(P)的作用下，由GSSG變成GSH，發(fā)生不可逆的催化反應(yīng)，GSH可調(diào)節(jié)機(jī)體巰基平衡、保護(hù)血管和抗氧化，還可以對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)起神經(jīng)調(diào)質(zhì)和神經(jīng)遞質(zhì)的作用[3,4]。研究認(rèn)為GR可以降低患者體內(nèi)氧自由基對(duì)血管的損傷程度，提高血管的功能，而患者的GR濃度較健康人濃度低，與本研究的結(jié)果相一致[5,6]。本研究結(jié)果顯示，健康人血清中GR濃度大致隨著年齡的增加而降低。但61～70歲的GR的濃度最高，是樣本量較少所致還是該年齡段特殊生理所致，有待進(jìn)一步研究。本研究顯示，GR與LDL存在相關(guān)性，其機(jī)制有待于進(jìn)一步研究。

sd-LDL是一種顆粒較小的LDL，在體內(nèi)經(jīng)氧化修飾形成易被吞噬細(xì)胞吞噬的氧化型LDL，吞噬細(xì)胞發(fā)展為泡沫細(xì)胞，造成動(dòng)脈粥樣硬化；且sd-LDL較其他LDL顆粒與LDL受體親和力小很多，導(dǎo)致sd-LDL通過受體途徑的降解緩慢，進(jìn)而在體內(nèi)滯留時(shí)間明顯長(zhǎng)于其他LDL顆粒，這增加在血管中被氧化機(jī)會(huì)；另外sd-LDL易與血管壁的蛋白多糖結(jié)合，黏附在血管壁上，造成血管狹窄、阻塞，若發(fā)生在腦中即形成腦梗死。有研究認(rèn)為sd-LDL可能是缺血性腦卒中的一個(gè)新的標(biāo)志物，并且獨(dú)立于其他危險(xiǎn)因素[7,8]。但在本研究中，雖患者組較健康對(duì)照組的均值高，且腦卒中重度者較輕度者的均值高，但兩者之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究顯示，健康人隨著年齡的增加sd-LDL濃度逐漸增加，但≥71歲的sd-LDL濃度較61～70歲的低，可能與此人群脂類攝入量低有關(guān)。

維生素D主要是由皮膚在日光照射下產(chǎn)生。研究證實(shí)，通過檢測(cè)血清25-羥維生素D的水平可以反應(yīng)維生素D的水平，低水平維生素D可以增加心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)和病死率(尤其是腦卒中)，其與神經(jīng)血管損傷具有相關(guān)性，同時(shí)也能加劇缺血性腦損傷[9]。維生素D不僅可以調(diào)節(jié)細(xì)胞的增殖、通過血-腦脊液屏障、維持和發(fā)展腦部神經(jīng)細(xì)胞的功能和形態(tài)、在急性腦血管病的病理過程中發(fā)揮作用，還能促進(jìn)缺血性腦卒中的功能恢復(fù)[10]。本研究依據(jù)維生素D濃度水平分為4組：<10ng/ml為匱乏，10～29ng/ml不足，30～100ng/ml充足，>100ng/ml過量[11]。健康人維生素D缺乏、不足、充足者的比例依次為：55.89%、36.76%、7.35%；患者中的比例依次為：61.25%、28.75%、10.00%，說(shuō)明人群中維生素D普遍缺乏。而通過提高維生素D攝取量，能否達(dá)到降低腦卒中的發(fā)生率或減輕腦卒中的嚴(yán)重程度，有待進(jìn)一步研究。本研究中，患者與健康人之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。健康人中，隨年齡的增長(zhǎng)，維生素D的水平增加，而61～70歲維生素D的濃度為最高，可能由于此年齡段人群戶外活動(dòng)增加，平均日照時(shí)間較長(zhǎng)所致。另外年齡≥71歲的人慢性病多、皮膚逐漸萎縮，使皮膚維生素D合成減少，或≥71歲人群鈣流失多等原因也會(huì)使維生素D的檢測(cè)結(jié)果降低[9,12]。本研究中，維生素D隨患者腦卒中嚴(yán)重程度的增加明顯降低，也有研究認(rèn)為維生素D通過抗炎作用等多種途徑來(lái)影響腦卒中危險(xiǎn)因素及預(yù)后[13]。本研究顯示，維生素D與AST、ALT、TBIL、UA存在相關(guān)性，其機(jī)制有待于進(jìn)一步研究。

綜上所述，GR水平與首發(fā)缺血性腦卒中的發(fā)生密切相關(guān)，可能是缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素。且首發(fā)缺血性腦卒中患者的維生素D水平與腦卒中的嚴(yán)重程度相關(guān)。隨著社會(huì)發(fā)展，人們的生活水平逐漸改善，腦卒中發(fā)生率急劇上升。隨著年齡的增長(zhǎng)，健康人群抗氧化能力逐步減弱，因此通過對(duì)氧化指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，提早進(jìn)行干預(yù)及治療，對(duì)降低腦卒中的發(fā)生率及嚴(yán)重程度可能具有非常重要的臨床意義。