張鄉(xiāng)城 宋宇軒 張一瓊 黃 鵬

兇險性前置胎盤(pernicious placenta previa，PPP)是既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕部位者，常伴有胎盤植入[1]。有研究發(fā)現(xiàn),2008～2014年我國前置胎盤平均發(fā)生率為10.96‰，PPP平均發(fā)生率為2.08‰。隨著剖宮產(chǎn)率的迅速升高以及“二孩政策”的推出，PPP發(fā)生率逐年升高，PPP剖宮產(chǎn)術(shù)中易出現(xiàn)難以控制的出血、彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)，甚至導(dǎo)致新生兒窒息。胎盤植入是由于蛻膜基底層發(fā)育不良而導(dǎo)致胎盤絨毛植入到子宮肌層的胎盤附著異常，使胎盤植入部分在生產(chǎn)時不能自行剝離，大出血后病死率高達(dá)7%，PPP發(fā)生胎盤植入的危險約為50%[2]。目前在國內(nèi)，術(shù)中應(yīng)用止血帶暫時結(jié)扎子宮下段血管和切除子宮仍然是處理前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的金標(biāo)準(zhǔn)，但仍有部分患者效果不佳，無法避免子宮切除和其他并發(fā)癥的發(fā)生[3]。有研究表明，腹主動脈球囊阻斷術(shù)可有效減少PPP患者的剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量，降低子宮切除率[4, 5]。但隨著該技術(shù)的推廣，其所導(dǎo)致的并發(fā)癥和弊端逐漸凸顯，因此是否應(yīng)推廣該技術(shù)用于兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)尚存在爭議。鑒于此，本研究從圍術(shù)期情況、新生兒情況以及術(shù)后并發(fā)癥等方面對腹主動脈球囊預(yù)置阻斷術(shù)應(yīng)用于兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)的效果進(jìn)行Meta分析，以期為臨床治療提供可靠依據(jù)。

資料與方法

1.文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn):納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者為診斷為PPP的產(chǎn)婦，即既往有剖宮產(chǎn)史且通過影像學(xué)方法(US或者M(jìn)RI)診斷為前置胎盤的產(chǎn)婦，且經(jīng)術(shù)中所見或術(shù)后病理證實(shí)。(2)隨機(jī)對照試驗(yàn)或者回顧性隊列研究，試驗(yàn)組在剖宮產(chǎn)術(shù)前采用腹主動脈球囊預(yù)置阻斷術(shù)，對照組為直接行常規(guī)剖宮產(chǎn)術(shù)。(3)結(jié)局觀察指標(biāo)包括以下1項(xiàng)或多項(xiàng)：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、總住院時間、術(shù)后住院時間、子宮切除率、轉(zhuǎn)入ICU率、新生兒體重、新生兒窒息率、新生兒Apgar評分(1min)、新生兒Apgar評分(5min)、總并發(fā)癥發(fā)生率、DIC發(fā)生率、下肢血栓發(fā)生率、術(shù)后感染發(fā)生率。(4)中英文文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：數(shù)據(jù)不全或數(shù)據(jù)無法利用的文獻(xiàn)。

2.觀察指標(biāo)：包括剖宮產(chǎn)手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、總住院時間、術(shù)后住院時間、子宮切除率、轉(zhuǎn)入ICU率、新生兒體重、新生兒窒息率、新生兒Apgar評分(1min)、新生兒Apgar評分(5min)、總并發(fā)癥發(fā)生率、DIC發(fā)生率、下肢血栓發(fā)生率、術(shù)后感染發(fā)生率。

3.文獻(xiàn)檢索策略：在Pubmed、Embase、Web of Science和Cochrane Library 中以 “abdomial aorta”、“balloon catheter”、“placenta previa”、“placenta praevia”為關(guān)鍵詞檢索。在中國知網(wǎng)(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)和萬方數(shù)據(jù)庫中以“腹主動脈”、“球囊”、“前置胎盤”、“胎盤前置”、“剖宮產(chǎn)”為關(guān)鍵詞檢索。根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫進(jìn)行關(guān)鍵詞聯(lián)合自由詞綜合檢索，并使用引文追蹤法查找相關(guān)文獻(xiàn)，檢索年限均自數(shù)據(jù)庫建庫時間至2018年8月公開發(fā)表文獻(xiàn)。

4.文獻(xiàn)檢索與質(zhì)量評價：通過閱讀文獻(xiàn)題目與摘要進(jìn)行初篩，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)后，進(jìn)一步閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)以確定最終是否納入。對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，主要包括：①納入研究的基本信息：第1作者、發(fā)表年份；②研究對象的基線特征(各組樣本量、患者的年齡、是否合并胎盤植入等)；③干預(yù)對照情況；④結(jié)局觀察指標(biāo)。對納入的回顧性隊列研究采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)進(jìn)行質(zhì)量評價。對納入的隨機(jī)對照研究按照Cochrane Handbook for Systematic Reviews 5.1.0 中推薦的隨機(jī)對照試驗(yàn)偏倚風(fēng)險方法進(jìn)行質(zhì)量評價。

5.統(tǒng)計學(xué)方法：利用Stata 12.0軟件進(jìn)行Meta分析。通過Q檢驗(yàn)和I2判斷研究間的異質(zhì)性。若存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2>50%或P<0.1)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，反之則采用固定效應(yīng)模型。計數(shù)資料采用OR及95%CI表示，計量資料采用WMD及95%CI表示。此外，通過逐次刪除某個研究進(jìn)行敏感度分析，并對PPP合并胎盤植入進(jìn)行亞組分析，采用Begg′s秩相關(guān)法評估發(fā)表偏倚。

結(jié) 果

1.檢索結(jié)果：共檢索到文獻(xiàn)135篇。通過閱讀文獻(xiàn)摘要，并根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后獲得29篇文獻(xiàn)[4～32]，共30個研究，其中回顧性隊列研究27個、隨機(jī)對照試驗(yàn)3個，共計樣本量2188例，其中試驗(yàn)組1230例，對照組958例。納入文獻(xiàn)的基本特征，詳見表1、表2。

2.納入研究的質(zhì)量評價：NOS將回顧性隊列研究的文獻(xiàn)質(zhì)量分為0～11分，得分越高說明文獻(xiàn)質(zhì)量越好，≥6分為高質(zhì)量文獻(xiàn)，所納入的27個回顧性隊列研究均為高質(zhì)量文獻(xiàn)，詳見表1。納入的3個隨機(jī)對照試驗(yàn)，偏倚風(fēng)險評估結(jié)果提示風(fēng)險較低，詳見圖1。

3.各組治療有效性的Meta分析:(1)回顧性隊列研究的Meta分析:①圍術(shù)期的有關(guān)指標(biāo)，Meta結(jié)果顯示，兩組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、總住院時間、術(shù)后住院時間、子宮切除率(圖2)、轉(zhuǎn)入ICU率等觀察指標(biāo)上比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，試驗(yàn)組均優(yōu)于對照組，詳見表3、表4；②新生兒的有關(guān)指標(biāo):Meta結(jié)果顯示,新生兒Apgar評分(1min)、新生兒體重等觀察指標(biāo)上比較， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，試驗(yàn)組均優(yōu)于對照組。兩組在新生兒窒息率、新生兒Apgar評分(5min)上比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表3、表4;③并發(fā)癥發(fā)生率:Meta結(jié)果顯示，總并發(fā)癥發(fā)生率、DIC發(fā)生率以及術(shù)后感染發(fā)生率等觀察指標(biāo)上比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，試驗(yàn)組均優(yōu)于對照組，詳見表2、表3。兩組在下肢血栓發(fā)生率(圖3)上比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表3、表4;④合并胎盤植入亞組的Meta分析:有6篇納入文獻(xiàn)(7個回顧性隊列研究)研究了腹主動脈球囊預(yù)置阻斷術(shù)應(yīng)用于PPP合并胎盤植入的效果，詳見表5、表6。Meta分析結(jié)果顯示，兩組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、術(shù)后住院時間、子宮切除率和轉(zhuǎn)入ICU率等觀察指標(biāo)上比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，試驗(yàn)組均優(yōu)于對照組。兩組在下肢血栓發(fā)生率、新生兒窒息率、DIC發(fā)生率、總并發(fā)癥發(fā)生率等觀察指標(biāo)上比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。(2)隨機(jī)對照試驗(yàn)的Meta分析：有3個隨機(jī)對照試驗(yàn)研究了腹主動脈球囊預(yù)置阻斷術(shù)應(yīng)用于PPP的效果，且患者均合并胎盤植入。Meta分析結(jié)果顯示，兩組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、總住院時間、子宮切除率、轉(zhuǎn)入ICU率(圖2)、新生兒Apgar評分(1min)、總并發(fā)癥發(fā)生率以及DIC發(fā)生率等觀察指標(biāo)上比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，試驗(yàn)組均優(yōu)于對照組，詳見表7、表8。兩組在下肢血栓發(fā)生率、新生兒Apgar評分(5min)和新生兒體重等觀察指標(biāo)上比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表7、表8。

表1 納入回顧性隊列研究的基本特征和文獻(xiàn)質(zhì)量評價

表2 納入隨機(jī)對照試驗(yàn)的基本特征

圖1 隨機(jī)對照研究的Cochrane風(fēng)險偏倚評估結(jié)果

圖2 試驗(yàn)組與對照組子宮切除率比較的Meta分析A.回顧性隊列研究；B.隨機(jī)對照試驗(yàn)

表3 回顧性隊列研究計量資料的合并結(jié)果

觀察指標(biāo)研究(n)試驗(yàn)組/對照組總體效應(yīng)WMD(95%CI)PBegg's檢驗(yàn)P手術(shù)時間(h)16728/497-14.29(-22.31～-6.27)0.0000.653 術(shù)中出血量(ml)20895/605-1405.13(-1535.22～-1275.03)0.0000.256 術(shù)中輸血量(ml)15822/532-996.35(-1195.99～-796.72)0.0000.843 總住院時間(天)485/92-0.47(-1.94～0.99)0.5260.734 術(shù)后住院時間(天)5386/151-1.04(-2.02～-0.07)0.0361.000 新生兒體重(g)7418/23594.92(42.17～147.66)0.0010.176 新生兒Apgar評分(1min)6496/2480.35(0.04～0.66)0.0290.060新生兒Apgar評分(5min)3327/980.07(-0.11～0.24)0.4561.000

表4 回顧性隊列研究計數(shù)資料的合并結(jié)果

圖3 試驗(yàn)組與對照組下肢血栓發(fā)生率比較的Meta分析(回顧性隊列研究)

4.敏感度分析：通過逐次刪除某個研究進(jìn)行敏感度分析，合并結(jié)果未見明顯變化，提示本研究的結(jié)果比較穩(wěn)定。

5.發(fā)表偏倚：對Meta分析結(jié)果進(jìn)行Begg′s檢驗(yàn)和偏倚漏斗圖分析，結(jié)果顯示所有觀察指標(biāo)均無明顯發(fā)表偏倚(P均>0.05)，詳見表3～表8。

討 論

本研究設(shè)置了嚴(yán)格的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，所納入文獻(xiàn)的質(zhì)量較好，且未發(fā)現(xiàn)明顯的發(fā)表偏倚。在對29篇文獻(xiàn)(2188例對象)進(jìn)行Meta分析后發(fā)現(xiàn)，腹主動脈球囊預(yù)置阻斷術(shù)聯(lián)合剖宮產(chǎn)術(shù)與常規(guī)剖宮產(chǎn)術(shù)治療PPP比較，手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、術(shù)后住院時間均少于常規(guī)剖宮產(chǎn)術(shù)；子宮切除率、轉(zhuǎn)入ICU率、DIC發(fā)生率、術(shù)后感染發(fā)生率均低于常規(guī)剖宮產(chǎn)術(shù)；新生兒體重、新生兒Apgar評分(1min)均大于常規(guī)剖宮產(chǎn)術(shù)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，下肢血栓發(fā)生率、新生兒窒息率以及新生兒Apgar評分(5min)兩組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，且在PPP合并胎盤植入亞組分析中發(fā)現(xiàn)了同樣的結(jié)果。上述結(jié)果提示腹主動脈球囊預(yù)置阻斷術(shù)聯(lián)合剖宮產(chǎn)術(shù)能顯著改善PPP患者的圍術(shù)期情況，降低子宮切除率，提高新生兒Apgar評分。

表5 合并胎盤植入亞組計量資料的合并結(jié)果

表6 合并胎盤植入亞組計數(shù)資料的合并結(jié)果

表7 隨機(jī)對照試驗(yàn)計量資料的合并結(jié)果

表8 隨機(jī)對照試驗(yàn)計數(shù)資料的合并結(jié)果

妊娠子宮血供豐富且形成了豐富的側(cè)支循環(huán)，有來自與子宮動脈、卵巢動脈、髂外動脈和股動脈等的血供，且PPP往往伴隨胎盤植入、胎盤粘連，更易產(chǎn)生難以控制的術(shù)中出血。因此，控制術(shù)中出血，保證手術(shù)視野清晰，讓醫(yī)生有足夠的時間來處理胎盤和子宮是處理兇險性前置胎盤的關(guān)鍵。目前在國內(nèi)，術(shù)中應(yīng)用止血帶暫時結(jié)扎子宮下段血管和切除子宮仍然是處理前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的金標(biāo)準(zhǔn)，但仍有部分患者效果不佳，且切除子宮會使患者喪失生育能力并嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[3]。近年來，國內(nèi)外產(chǎn)科醫(yī)生嘗試各種方法改善其局面。由于介入輔助下腹主動脈球囊阻斷術(shù)在盆腔手術(shù)如骨折、腫瘤手術(shù)中廣泛應(yīng)用，其控制術(shù)中出血效果良好，腹主動脈球囊預(yù)置阻斷術(shù)于剖宮產(chǎn)成為了治療兇險性前置胎盤的趨勢[4, 5]。腹主動脈球囊阻斷術(shù)是指以球囊導(dǎo)管暫時性阻斷動脈血管，控制其供血區(qū)內(nèi)手術(shù)部位的出血，保障患者安全且使外科手術(shù)順利進(jìn)行的方法。腹主動脈球囊預(yù)置阻斷術(shù)基本上阻斷了大部分的盆腔血液供應(yīng)，控制出血效果優(yōu)于雙側(cè)子宮動脈栓塞和雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞。

值得注意的是，本研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)剖宮產(chǎn)術(shù)比較，腹主動脈球囊預(yù)置阻斷術(shù)并未明顯降低術(shù)后下肢血栓發(fā)生率與新生兒窒息率。有研究顯示，下肢血栓的發(fā)生與球囊導(dǎo)管所致血管內(nèi)膜損傷、阻斷時間過長及孕婦血液高凝狀態(tài)有關(guān)。有研究指出，術(shù)中盡可能縮短球囊阻斷時間、使用抗凝劑可預(yù)防血栓形成，術(shù)后亦應(yīng)密切觀察患者相關(guān)癥狀體征，必要時超聲檢查明確診斷。此外，正確實(shí)施新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù)也可以有效降低新生兒窒息病死率和傷殘率。不過，由于介入技術(shù)可能會對胎兒造成放射損傷，同時增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此對該技術(shù)的臨床應(yīng)用仍需謹(jǐn)慎。

本研究也存在以下幾點(diǎn)不足之處：①納入研究的多為回顧性隊列研究，隨機(jī)對照試驗(yàn)的數(shù)量較少；②納入研究均為國內(nèi)研究，沒有國外研究納入；③納入研究數(shù)量不多，不便按照胎盤植入深度、前置胎盤種類進(jìn)行亞組分析，以獲得更多有價值的信息。