王炎炎 詹琪佳 蔣文彬 魏 民 肖 波

小頭畸形是由于大腦體積發(fā)育不良、以頭圍較小為表現(xiàn)的臨床征象[1]。臨床上將頭圍小于同性別、同年齡組頭圍正常均值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上或者是小于第3個(gè)百分位者診斷為小頭畸形[2]。除了有不同程度的智力和運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩?fù)?，部分小頭畸形患兒同時(shí)還伴有極度煩躁、注意力缺陷等社會(huì)情緒問(wèn)題[3]。小頭畸形擴(kuò)顱手術(shù)的臨床應(yīng)用已經(jīng)有幾十年了，但對(duì)于手術(shù)適應(yīng)證方面的研究卻極為罕見(jiàn)[4]。手術(shù)治療的效果評(píng)估也往往只側(cè)重于患兒智力及運(yùn)動(dòng)發(fā)育的改善，而在患兒社會(huì)情緒變化等方面則鮮有涉及[5]。本研究擬對(duì)2014年6月～2017年5月間在筆者醫(yī)院神經(jīng)外科手術(shù)治療小頭畸形患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討擴(kuò)顱術(shù)對(duì)伴有進(jìn)行性加劇顱骨指壓跡小頭畸形患兒社會(huì)情緒改善的作用。

對(duì)象與方法

1.臨床資料:(1)研究對(duì)象:回顧性分析了筆者醫(yī)院神經(jīng)外科于2014年6月～2017年5月間收治的伴有進(jìn)行性加劇顱骨指壓跡X線(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)及社會(huì)情緒異常，并確診為小頭畸形患兒的臨床資料。共入選14例小頭畸形患兒(男性9例，女性5例)，患兒中位手術(shù)年齡16(12～23)個(gè)月，14例患兒均為足月順產(chǎn)兒，無(wú)圍生期窒息病史，新生兒期和母親妊娠期無(wú)重大疾病，否認(rèn)家族史。(2)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)時(shí)年齡為1歲以上及2歲以下；②術(shù)前門(mén)診隨訪(fǎng)時(shí)間>半年，每3個(gè)月進(jìn)行1次頭顱X線(xiàn)檢查，且影像學(xué)資料顯示有隨時(shí)間加重的顱骨指壓跡表現(xiàn)；③臨床表現(xiàn)為極度煩躁、注意力缺陷等社會(huì)情緒問(wèn)題和不同程度的智力、運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩；④術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)間>12個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)腦畸形、腦膨出、腦積水、顱內(nèi)占位等嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病；②原發(fā)疾病為染色體和基因異常且伴有嚴(yán)重其他系統(tǒng)疾病的綜合征性疾病。

2.方法:(1)臨床資料收集:查閱病史：主要收集患兒發(fā)病年齡、主訴、臨床表現(xiàn)、體格檢查結(jié)果、影像學(xué)資料、診療經(jīng)過(guò)等資料及社會(huì)情緒評(píng)估結(jié)果(術(shù)前1周及術(shù)后12個(gè)月)。(2)臨床表現(xiàn):14例患兒均診斷為非綜合征性的小頭畸形，術(shù)前臨床表現(xiàn)為極度煩躁、注意力缺陷、睡眠障礙和不同程度的智力、運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩。13例小頭畸形患兒出生時(shí)頭圍即小，1例患兒為出生時(shí)頭圍正常，出生3個(gè)月后發(fā)現(xiàn)頭圍增長(zhǎng)速度嚴(yán)重減慢；隨訪(fǎng)期間常規(guī)測(cè)量頭圍、身高和體重，身高、體重均處于正常范圍；體格檢查未見(jiàn)其他系統(tǒng)異常。(3)影像學(xué)檢查:所有病例術(shù)前均完善頭顱X線(xiàn)、MRI及CT檢查，術(shù)前影像學(xué)資料需要了解患兒顱骨指壓跡的程度，且排除無(wú)腦畸形、腦膨出、腦積水、顱內(nèi)占位和其他器質(zhì)性病變。在術(shù)前平均每3個(gè)月攝取1次頭顱X線(xiàn)平片，顯示有隨時(shí)間增加而加重的顱骨指壓跡變化(圖1)；術(shù)前MRI及CT等檢查均未發(fā)現(xiàn)有明顯結(jié)構(gòu)異常。(4)擴(kuò)顱手術(shù)及術(shù)后治療方案:對(duì)14例患兒行顱腔擴(kuò)大術(shù)。取雙側(cè)顳頂高冠狀切口，術(shù)中可見(jiàn)14例患兒前后囟門(mén)均已閉合，額、枕骨發(fā)育差且指壓跡明顯，硬腦膜張力較高。重塑眼眶及額部，將眼眶及額骨向前延伸1.0cm，使患兒額骨前抬，重塑額、顳、頂部骨瓣，雙側(cè)顳骨做柵欄狀切開(kāi)以橫向擴(kuò)大顱腔(圖2)。術(shù)后常規(guī)抗生素治療，術(shù)后2周起開(kāi)始逐漸進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練治療。(5)治療預(yù)后的判斷:采用《12～36月齡幼兒情緒社會(huì)性評(píng)估量表》對(duì)患兒社會(huì)情緒進(jìn)行量化評(píng)估。量表包括外顯行為域、內(nèi)隱行為域、失調(diào)域3個(gè)問(wèn)題域,和能力域一起4個(gè)領(lǐng)域共負(fù)荷19個(gè)維度。量表采用3級(jí)評(píng)分法：0分，不符合或偶爾符合；1分，部分或有時(shí)符合；2分，非?；蚪?jīng)常符合。先計(jì)算出每個(gè)維度的原始總分，得出均分后再轉(zhuǎn)化為相應(yīng)的T分。每個(gè)域值的T分總分為100分，外顯行為域、內(nèi)隱行為域和失調(diào)域T分>63分為陽(yáng)性，能力域T分<37分為陽(yáng)性。術(shù)前1周和術(shù)后12個(gè)月由臨床醫(yī)生及患兒父母合作完成，進(jìn)行患兒社會(huì)情緒及社會(huì)能力方面的評(píng)估。

圖1 典型病例的頭顱正、側(cè)位X線(xiàn)平片指壓跡變化情況A1、A2和B1、B2.兩典型病例的術(shù)前6個(gè)月頭顱正、側(cè)位X線(xiàn)平片顯示指壓跡情況；a1、a2和b1、b2.術(shù)前1周可見(jiàn)患兒頭顱正、側(cè)位X線(xiàn)平片上指壓跡較前增加明顯

圖2 擴(kuò)顱術(shù)中典型病例的手術(shù)照片擴(kuò)顱手術(shù)中將額眶橋及額骨前移1cm，將雙側(cè)顳骨做柵欄狀切開(kāi)，并將整個(gè)頂骨重塑。A.俯視角度；B.右側(cè)角度；C.左側(cè)角度

結(jié) 果

1.治療效果:短期手術(shù)預(yù)后：小頭畸形患兒經(jīng)擴(kuò)顱手術(shù)治療后手術(shù)傷口愈合良好，術(shù)后隨訪(fǎng)均無(wú)腦脊液漏、顱內(nèi)和顱外感染等并發(fā)癥。術(shù)后1年內(nèi)隨訪(fǎng)測(cè)量頭圍較術(shù)前明顯增加, 14例患兒術(shù)前的平均頭圍為-4.4±0.9SD,術(shù)后12個(gè)月增長(zhǎng)到-2.3±0.7SD,平均增長(zhǎng)2.5±0.3cm(表1)。

表1 患兒術(shù)前術(shù)后頭圍及其標(biāo)準(zhǔn)百分比變化

討 論

Tuite等[6，7]指出指壓跡是大腦皮質(zhì)的溝回在顱骨內(nèi)板上的呈現(xiàn)，在兒童期大腦體積快速增長(zhǎng)的過(guò)程中，大腦持續(xù)的壓力施加在顱骨內(nèi)板上，從而表現(xiàn)為顱骨指壓跡[8]。Agrawa等[9, 10]在綜合分析了2500張兒童的頭顱X線(xiàn)平片之后發(fā)現(xiàn)，那些年齡更小和顱骨指壓跡面積更大的兒童，顱內(nèi)壓增高的概率更大。之前的研究表明慢性顱內(nèi)壓升高的患兒除了有甩頭癥等典型表現(xiàn)外，有的還會(huì)伴有一系列的社會(huì)情緒和行為學(xué)問(wèn)題[11]。這一系列研究結(jié)果表明顱內(nèi)壓慢性升高所導(dǎo)致的顱骨指壓跡加劇與社會(huì)情緒異常之間可能存在著某種關(guān)聯(lián)。

表2 患兒、幼兒社會(huì)情緒量表術(shù)前、術(shù)后各域值T分變化

域值術(shù)前和術(shù)后12個(gè)月的結(jié)果比較,*P<0.05，**P<0.01

在筆者醫(yī)院神經(jīng)外科門(mén)診隨訪(fǎng)半年及以上的小頭畸形患兒共有26例，在每3個(gè)月拍攝1次頭顱X線(xiàn)片的隨訪(fǎng)過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)只有部分小頭畸形患兒會(huì)有顱骨指壓跡逐漸出現(xiàn)并加劇這一現(xiàn)象，而且這些患兒在隨訪(fǎng)的過(guò)程中會(huì)同時(shí)表現(xiàn)出進(jìn)行性加劇的煩躁、注意力缺陷等社會(huì)情緒學(xué)異常。在14例患兒的擴(kuò)顱手術(shù)中，也發(fā)現(xiàn)硬腦膜張力較高，額骨及枕骨內(nèi)板的“指壓跡”較為明顯，與術(shù)前X線(xiàn)平片顯示結(jié)果相一致。這些患兒術(shù)前6個(gè)月的頭圍增加極為緩慢，頭圍百分比值均成逐漸下降趨勢(shì)。但在接受擴(kuò)顱手術(shù)后的12個(gè)月內(nèi)，頭圍在術(shù)后即擴(kuò)大2cm的基礎(chǔ)上，又有了不同程度的增加，且年齡較小患兒頭圍的增長(zhǎng)速度更為明顯。與此同時(shí)這些患兒術(shù)前暴露的社會(huì)情緒問(wèn)題也獲得了顯著的改善。術(shù)前的《12～36月齡幼兒情緒社會(huì)性評(píng)估量表》結(jié)果顯示所有的患兒都表現(xiàn)為問(wèn)題域(外顯域、內(nèi)隱域和失調(diào)域)的分?jǐn)?shù)較高。

對(duì)術(shù)后12個(gè)月的患兒再次進(jìn)行社會(huì)情緒調(diào)查結(jié)果顯示，各個(gè)問(wèn)題域的得分均下降，有的甚至降為正常值范圍內(nèi)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明患兒術(shù)前所存在的行為問(wèn)題在手術(shù)之后獲得了明顯的緩解。而在能力域方面，患兒術(shù)前的分值較低,術(shù)后12個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí),各維度的分?jǐn)?shù)都較術(shù)前有顯著的增加，這一結(jié)果從側(cè)面顯示了患兒的認(rèn)知發(fā)育和社會(huì)能力也得到了明顯的改善。各個(gè)域值的分?jǐn)?shù)變化與家長(zhǎng)主觀反映的患兒術(shù)后情緒等各方面均較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)相一致，表明及時(shí)的手術(shù)干預(yù)可以改善患兒的社會(huì)情緒和行為，促使其向積極、主動(dòng)的方向發(fā)展。Cohen等[12]研究結(jié)果也表明，擴(kuò)顱手術(shù)可以同時(shí)改善小頭畸形患兒的不良社會(huì)情緒及認(rèn)知。在研究中還發(fā)現(xiàn)有1例患兒外顯域中的分?jǐn)?shù)在隨訪(fǎng)期內(nèi)有所增加，但同時(shí)也注意到正常兒童在2～3歲左右有個(gè)“第一反抗期”。在這一階段內(nèi)兒童隨著年齡的增長(zhǎng)，處在純家庭逐步過(guò)渡到社會(huì)環(huán)境的變遷過(guò)程中[13]。外界的社會(huì)活動(dòng)逐漸增多，加上又是認(rèn)知高速發(fā)育的階段，飲食方面會(huì)出現(xiàn)挑食的表現(xiàn)，依從性較差，反抗性行為增多。即便是正常兒童在這一特殊發(fā)育階段外顯行為域得分也有偏高的趨勢(shì)。因此，筆者認(rèn)為這兩例大齡患兒術(shù)后12個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)這些項(xiàng)目分值的增加，可能與這個(gè)年齡段兒童行為發(fā)育的共有特性有關(guān)。

幼兒階段是兒童各項(xiàng)認(rèn)知能力發(fā)展的關(guān)鍵時(shí)期。這個(gè)階段內(nèi)大腦的可塑性也相對(duì)較強(qiáng)，給予一定的外界刺激后，大腦皮質(zhì)的結(jié)構(gòu)和功能會(huì)發(fā)生較大改變[14, 15]。通過(guò)手術(shù)干預(yù)的這14例患兒術(shù)前表現(xiàn)為頭圍增加緩慢且百分比值呈進(jìn)行性下降趨勢(shì)，顱骨指壓跡出現(xiàn)并逐漸加劇，這一現(xiàn)象提示在外界刺激存在的情況下，部分小頭畸形患兒的大腦可能存在“二次發(fā)育”的機(jī)會(huì)，但由于此時(shí)顱縫的過(guò)早閉合(可能僅僅是纖維化連接)，造成大腦體積發(fā)育空間受限，從而出現(xiàn)顱骨內(nèi)板指壓跡的進(jìn)行性加重及患兒社會(huì)情緒方面的異常。擴(kuò)顱手術(shù)擴(kuò)大了整個(gè)顱腔，及時(shí)地解除了顱內(nèi)壓力，給大腦以繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育的空間。特別是手術(shù)中對(duì)眼眶及額骨進(jìn)行了前移，為額葉解除了局部的壓迫并為其提供了充分的發(fā)育空間。而人類(lèi)的額葉被認(rèn)為是情感調(diào)節(jié)中樞，同時(shí)還和兒童早期的認(rèn)知能力發(fā)育有關(guān)[16]。術(shù)后額葉的持續(xù)發(fā)育可能是患兒社會(huì)情緒和認(rèn)知改善的一個(gè)重要因素。

這14例患兒的頭圍在術(shù)后12個(gè)月內(nèi)有持續(xù)增加的趨勢(shì)，對(duì)比術(shù)前6個(gè)月的頭圍增長(zhǎng)，這一速率的增加就顯得尤為明顯(0.8cm vs 2.5cm)。這一現(xiàn)象揭示了擴(kuò)顱手術(shù)后顱腔體積擴(kuò)大對(duì)這類(lèi)患兒大腦生長(zhǎng)發(fā)育的巨大促進(jìn)作用，同時(shí)這也反映出了這些患兒大腦“二次發(fā)育”的脆弱性。因此，對(duì)于這部分可能有大腦“二次發(fā)育”的小頭畸形患兒，應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)，盡早手術(shù)擴(kuò)顱，以期最大限度地改善他們的大腦發(fā)育空間及環(huán)境，為提高其生存質(zhì)量創(chuàng)造條件。

作為回顧性分析，本研究存在著一定不足。由于小頭畸形的發(fā)生率低，病因復(fù)雜，能夠符合研究納入標(biāo)準(zhǔn)的樣本量偏少，X線(xiàn)指壓跡表現(xiàn)未能做到量化，術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)間也偏短。因此擴(kuò)顱手術(shù)對(duì)于不同年齡、不同性別的小頭畸形患兒社會(huì)情緒、認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)發(fā)育的長(zhǎng)期影響還有待進(jìn)一步研究。而且兒童早期社會(huì)情緒影響因素很多，除了一些先天自身因素如性格、個(gè)人氣質(zhì)之外，后天的一些外在的因素例如家庭環(huán)境、家庭結(jié)構(gòu)、父母文化程度等也是影響兒童情緒和社會(huì)性發(fā)展的重要因素，因此手術(shù)的效果會(huì)受到這眾多因素的影響[17]。受限于病例數(shù)，研究并未對(duì)這些因素進(jìn)行更多的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理和分析。筆者期待有包含更多病例、對(duì)伴有指壓跡進(jìn)行性加劇小頭畸形患兒擴(kuò)顱手術(shù)前后認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)發(fā)育和情緒改變能夠進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析的回顧性甚至前瞻性研究的出現(xiàn)，為改善這些患兒的生存質(zhì)量提供一個(gè)可靠的臨床治療途徑。

目前國(guó)內(nèi)外僅有幾例關(guān)于小頭畸形手術(shù)的個(gè)案報(bào)道,而對(duì)于小頭畸形的手術(shù)適應(yīng)證的研究幾乎處于空白狀態(tài)。本研究第1次從社會(huì)情緒改變的角度對(duì)筆者醫(yī)院神經(jīng)外科的14例小頭畸形患兒手術(shù)前后進(jìn)行了分析。研究認(rèn)為對(duì)于那些存在有持續(xù)社會(huì)情緒異常，且頭顱正側(cè)位X線(xiàn)片顯示有顱骨指壓跡進(jìn)行性加劇的小頭畸形患兒，及時(shí)的擴(kuò)顱手術(shù)可以有效地改善患兒的不良社會(huì)情緒。