曾大順 陳劍云 喻 棣 丁 熙

頜面頸部間隙感染是口腔頜面外科常見疾病，因其存在相互連通的潛在筋膜間隙，復(fù)雜的解剖特點(diǎn)，感染深在且易于向周圍鄰近組織擴(kuò)散，嚴(yán)重者可引起一系列嚴(yán)重并發(fā)癥。如呼吸道梗阻、膿毒癥、縱隔炎、感染性休克，甚至引起頸部大血管破裂出血，危及生命[1～3]。膿腫形成時(shí)，治療原則是局部積極引流，輔以有效的抗生素。B超作為一種無創(chuàng)的方法在診斷膿腫形成準(zhǔn)確率高、定位準(zhǔn), 為臨床治療提供了準(zhǔn)確及時(shí)的信息[4]。筆者將2016年5月～2017年12月收治的頜面頸部間隙感染伴膿腫形成的患者，分別應(yīng)用B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流技術(shù)及傳統(tǒng)膿腫切開引流術(shù)兩種不同的方法，對膿腔沖洗引流，探討兩組術(shù)后治療效果及并發(fā)癥。

對象與方法

1.研究對象：2016年5月～2017年12月筆者科室收治的頜面部間隙感染伴膿腫形成的患者50例。隨機(jī)分為B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流術(shù)組和傳統(tǒng)膿腫切開引流術(shù)組。其中男性31 例，占62%；女性19例，占38%?；颊吣挲g25～70 歲，平均年齡43歲。其中頜面部多間隙感染者6例，占12%；頸深間隙12例，占24%；頜下間隙感染18例，占36%，頦下間隙感染10例，占20%；腮腺咬肌區(qū)4例，占8%。

2.臨床表現(xiàn)：50例患者均有不同程度發(fā)熱，體溫38.0～39.5℃，面頸部彌漫性腫脹，呈板僵狀，皮色發(fā)紅，皮溫升高，壓痛明顯。對于面頸深部感染，一般很難捫到波動(dòng)感，或伴有張口困難、頸部活動(dòng)受限及吞咽困難。實(shí)驗(yàn)室檢查提示白細(xì)胞總數(shù)及C反應(yīng)蛋白明顯升高，部分患者存在水、電解質(zhì)平衡失調(diào)表現(xiàn)。

3.材料：材料采用廣東百合醫(yī)療科技股份有限公司生產(chǎn)的商品名為艾貝爾ABLE一次性無菌留置引流導(dǎo)管及附件，產(chǎn)品編碼FY-1D56Q。內(nèi)含留置引流導(dǎo)管(帶止流夾)，規(guī)格型號(hào)8F-20cm，流量237ml/min，18G導(dǎo)引穿刺針，0.035inch導(dǎo)絲，9F擴(kuò)張器。

4.操作方法：B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流組的25例患者，經(jīng)B超檢查明確膿腫存在。B超表現(xiàn)為頜面頸部間隙內(nèi)液性暗區(qū)，膿腔內(nèi)可見浮動(dòng)點(diǎn)狀物。操作前準(zhǔn)備：完善血常規(guī)、PT系列，心電圖檢查，高血壓患者術(shù)前控制血壓。備好穿刺引流導(dǎo)管，檢查完整性及有效期。與患者溝通，向患者及家屬講明操作目的、方法與注意事項(xiàng)，以消除其緊張、恐懼心理，簽署有創(chuàng)操作知情同意書。常規(guī)消毒鋪巾，當(dāng)B超檢查顯示液性暗區(qū)后, 在相應(yīng)體表位置做標(biāo)記, 擬定穿刺部位及穿刺角度。穿刺點(diǎn)以1%利多卡因局部浸潤麻醉。在B超引導(dǎo)下避開重要血管等組織將18G引導(dǎo)針經(jīng)皮置入膿腔，抽取膿液1ml送細(xì)菌培養(yǎng)，置入導(dǎo)絲，擴(kuò)張管擴(kuò)張后，置入引流管。拔出導(dǎo)絲，固定引流管。膿腔用5%甲硝唑注射液及生理鹽水交替沖洗，也有研究者聯(lián)合采用慶大霉素沖洗，最后接負(fù)壓引流[5]，詳見圖1。

圖1 B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流過程A.操作過程中B超圖;B.B超引導(dǎo)下置引流管;C.接迷你負(fù)壓引流

傳統(tǒng)膿腫切開引流術(shù)組的25例患者，常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前查B超或CT明確膿腫部位，局部麻醉下或全身麻醉下行膿腫切開引流術(shù)。術(shù)中用血管鉗鈍性分離，探查膿腫部位，進(jìn)入膿腔后吸取膿液1ml送病原菌培養(yǎng)，生理鹽水沖洗膿腔。如考慮存在厭氧菌感染，予5%甲硝唑液及雙氧水反復(fù)沖洗膿腔后，放置負(fù)壓引流并固定，逐層縫合創(chuàng)口。

5.術(shù)后處理：術(shù)后嚴(yán)密觀察兩組患者生命體征，注意有無出血等并發(fā)癥，觀察局部炎癥及手術(shù)操作損傷情況，定期復(fù)查血象，血C反應(yīng)蛋白。每日換藥沖洗換藥，根據(jù)膿液性質(zhì)，選擇合適的沖洗液，稀釋膿液，保證引流通暢,使膿腔盡快閉合。全身抗感染及補(bǔ)液支持治療，同時(shí)按膿培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素，及時(shí)更換有效抗生素。兩組患者均在當(dāng)沖洗液變清時(shí)或經(jīng)B超證實(shí)膿腔已基本閉合，顯示不規(guī)則的雜亂回聲光點(diǎn)或纖維條索狀的回聲帶，予以拔除引流導(dǎo)管[6]。

6.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用 SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。組間比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流術(shù)組患者經(jīng)在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流沖洗，操作過程中無任何并發(fā)癥出現(xiàn)，術(shù)后全組病例未發(fā)生明顯出血以及局部解剖損傷等并發(fā)癥。24例均能有效引流膿液，經(jīng)過有效規(guī)范抗生素治療后，1～2天疼痛明顯減輕, 體溫下降。其中1例患者因合并糖尿病，膿腫擴(kuò)散至嚴(yán)重的多間隙感染，出現(xiàn)呼吸費(fèi)力，改為全身麻醉下行廣泛切開引流術(shù)。所有患者最后均治愈出院。療程3～5天，術(shù)后創(chuàng)口瘢痕小，并發(fā)癥少，愈合佳。傳統(tǒng)膿腫切開引流術(shù)組，1例患者術(shù)中出血明顯，術(shù)后出現(xiàn)面神經(jīng)癥狀2例，腮腺腺體損傷致涎瘺1例，術(shù)后出血1例，肺部感染1例。這些并發(fā)癥經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)、止血、加壓包扎，激素消腫等治療后，均能好轉(zhuǎn)。所有患者均治愈出院，療程5～7天。兩組臨床治療效果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表2)。

表1 兩組臨床治療效果比較

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

討 論

口腔頜面頸部間隙感染為口腔頜面外科常見的疾病，早期患者不重視，在院外不規(guī)范使用抗生素，直至病情加重，感染向深部間隙擴(kuò)散，出現(xiàn)張口困難、呼吸困難才至醫(yī)院診治。多數(shù)老年患者常合并糖尿病，應(yīng)積極控制糖尿病[7,8]。對于頜面頸部膿腫，積極進(jìn)行膿液引流結(jié)合有效的抗生素治療至關(guān)重要。膿腫引流的基本原則是選擇捷徑、低位有效引流[9]。兩組手術(shù)方式在臨床治療效果上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于頜面頸部間隙感染途徑主要為牙源性感染，其次是腺源性[10，11]。故病原菌多數(shù)為混合感染，還有一些是腐敗性厭氧菌，臨床上加用抗厭氧菌的抗生素外，膿腔沖洗液一般選擇甲硝唑液或雙氧水[12]。

筆者認(rèn)為，對于頜面頸部的膿腫，由于雙氧水具有產(chǎn)氣作用，在抑制厭氧菌的同時(shí)，產(chǎn)生的氣體在疏松結(jié)締組織內(nèi)易引起炎癥的擴(kuò)散和局部疼痛的加重，故筆者在臨床上沖洗液均采用5%甲硝唑液。在臨床上，采用傳統(tǒng)的膿腫切開引流術(shù)，實(shí)踐證明是一個(gè)行之有效的方法,不少研究者在膿腫切開后采用負(fù)壓引流效果明顯[13～15]。但存在膿腫深在，切開探查膿腔有時(shí)存在困難，同時(shí)手術(shù)過程中易損傷重要的血管、神經(jīng)，給患者帶來不必要的損傷，甚至需要全身麻醉下治療，增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)。尤其對于深部間隙膿腔或膿腔靠近重要解剖結(jié)構(gòu)且膿腔范圍不大時(shí)，如顳下間隙、頸深部間隙、腮腺咬肌區(qū)，傳統(tǒng)膿腫切開引流，由于局部炎性反應(yīng)，組織結(jié)構(gòu)紊亂，解剖不清晰，存在膿腔探查困難。在鈍性分離過程中更易損傷知名血管或面神經(jīng)損傷引起面癱，或腮腺損傷引起涎瘺。同時(shí)考慮面頸部美觀需求，切口設(shè)計(jì)常位于隱蔽部位，常不能直接進(jìn)入膿腔，往往增加了術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生。

應(yīng)用B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流治療頜面頸部間隙感染具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)有效性：經(jīng)B超引導(dǎo)下膿腫定位明確，置引流管位置正確，可以于膿腫低位處快速進(jìn)入膿腔。經(jīng)引流和沖洗后，有效稀釋膿液排出，達(dá)到解除膿腫對局部組織壓迫、減少毒素吸收引起的全身炎性反應(yīng)、改善腫痛癥狀的目的。(2)微創(chuàng)性:操作過程相對簡單方便，術(shù)中出血少，術(shù)后創(chuàng)口較小，可保持引流處皮膚相對完整，瘢痕小，縮短病程，創(chuàng)口小也降低了糖尿病患者切開引流口不愈合的風(fēng)險(xiǎn)。(3)安全性:B超檢查無輻射，操作時(shí)間短，對于全身情況較差的患者更具安全性[16]。整個(gè)操作過程在B超引導(dǎo)下進(jìn)行，在B超下可清晰顯示穿刺針走行路徑，隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整，直達(dá)進(jìn)入膿腔，有效避開血管等重要解剖結(jié)構(gòu)，安全可靠，術(shù)后并發(fā)癥少。整個(gè)操作過程患者無明顯痛苦，尤其適用于年老體弱或由于各種原因不能耐受切開引流手術(shù)的重癥患者。同時(shí)對于孕婦患者此方法更加適用。目前國內(nèi)外也有不少研究者采用此法，獲得較好的臨床治療效果[17，18]。

值得注意的是，慢性感染后的部分患者感染部位解剖結(jié)構(gòu)顯示不清，在B超引導(dǎo)操作時(shí)亦需仔細(xì)辨認(rèn)，以免帶來不必要的損傷。B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流相對于單純應(yīng)用粗針穿刺抽膿又具有明顯優(yōu)勢，后者具有盲目性，需多次進(jìn)針，增加患者痛苦，也易損傷重要組織結(jié)構(gòu)。經(jīng)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流對于單房性膿腔引流效果尤佳，對于多膿腔者可放置多條導(dǎo)管引流。但對于有分隔的膿腫或膿液明顯黏稠時(shí)，這與傳統(tǒng)切開直視下排膿比較，引流效果仍存在一定限制，故對于膿液較稠時(shí)，術(shù)中需多次用生理鹽水沖洗，直至膿液逐漸稀釋易于引流。有分隔的膿腔盡量再穿刺過程中貫通膿腔，以達(dá)到徹底引流。本研究應(yīng)用B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流，1例患者局部癥狀加重，累及頜面頸部多間隙感染，考慮引流無效，積極分析原因，考慮患者病情進(jìn)展快，引流不徹底，改變治療方案為膿腫切開引流。

對比分析傳統(tǒng)局部麻醉下或全身麻醉下行膿腫切開引流術(shù)和B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流術(shù)兩種不同的方法在臨床應(yīng)用過程中發(fā)現(xiàn)，前組患者在術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)明顯升高。較常見為術(shù)中切開鈍性分離，增加局部組織創(chuàng)傷，加重術(shù)后局部腫脹反應(yīng)，以及頜下切口的面神經(jīng)下頜緣支損傷，腮腺區(qū)膿腫腮腺導(dǎo)管損傷和術(shù)中知名血管損傷引起出血為主。較深在的膿腫，局部麻醉下探查困難，需在全身麻醉下行膿腫切開，尤其糖尿病老年患者，術(shù)后帶來肺部感染，肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)。雖經(jīng)積極治療，均能達(dá)到滿意療效，但是增加了患者的治療時(shí)間，增加了醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)給患者生理上和心理上帶來痛苦。另外臨床上患者服用雙抗凝藥物并不少見，傳統(tǒng)的切開引流往往增加出血風(fēng)險(xiǎn)。而后組在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流，由于其微創(chuàng)和安全有效性，很好地克服了此類問題，減少出血風(fēng)險(xiǎn)，回顧本研究患者無明顯并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，對于深在膿腫，靠近重要的血管神經(jīng)的單腔膿腫，或者膿腔范圍局限，患者全身情況較差不能耐受手術(shù)者以及患者拒絕切開引流，和長期服用抗凝藥物時(shí)，以及孕婦患者，更適合應(yīng)用B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流。由于其具有創(chuàng)傷小、操作簡單，治療有效，同時(shí)整個(gè)操作過程安全可靠，術(shù)后沖洗換藥方便，相對膿腫切開引流，治療費(fèi)用低，并發(fā)癥少，更使患者及家屬心理上易于接受。但對于膿腔尚淺，可捫及有波動(dòng)感，或者全身中毒癥狀嚴(yán)重者，或膿腔存在較多間隙，盡早選擇局部麻醉或全身麻醉下常規(guī)的膿腫切開引流，在此情況下，筆者認(rèn)為不能過分注重并發(fā)癥，而應(yīng)全局看待問題，在臨床實(shí)踐中，更需要辯證地選擇不同的手術(shù)方法。