王潤錦 羅富強(qiáng) 徐彩炎 翟建軍

從20世紀(jì)70年代為控制人口增長速率而實(shí)行計劃生育政策以來，我國人口出生率持續(xù)走低，導(dǎo)致我國的人口數(shù)量和人口比例發(fā)生了較大變化，近年來步入了老齡化國家。據(jù)統(tǒng)計，截至2017年12月，全國60歲及以上老齡人口2.4億，占總?cè)丝诘?7.33%，首次超過14歲以下人口。我國老齡人口規(guī)模的擴(kuò)大和老齡化的加速對我國勞動力市場、養(yǎng)老社會保障、經(jīng)濟(jì)與社會可持續(xù)發(fā)展等領(lǐng)域產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響[1]。為改善人口結(jié)構(gòu)，2015年黨的十八屆五中全會提出了“全面二孩”政策。在“全面二孩”政策實(shí)行后，我國迎來了生育熱潮，各級醫(yī)院孕產(chǎn)婦數(shù)量顯著增多，伴隨而來的是高危妊娠的增多[2～4]。但相反的是生育二孩的產(chǎn)婦孕前健康檢查率顯著偏低，這極大地威脅了孕產(chǎn)婦及胎兒的健康和生命安全[5]。由于妊娠危險因素的不同會引起不同的妊娠結(jié)局，本研究將對在“全面二孩”政策實(shí)行前后于筆者醫(yī)院分娩的孕產(chǎn)婦妊娠危險因素及其妊娠結(jié)局進(jìn)行回顧性分析，并根據(jù)研究結(jié)果提出相關(guān)干預(yù)措施。

資料與方法

1.臨床資料:本研究的樣本來自于2014年1月1日～2018年12月31日于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院婦產(chǎn)科分娩的孕產(chǎn)婦?！叭娑ⅰ闭咴?016年1月1日正式實(shí)行，且妊娠期約10個月，綜合考慮妊娠過程，以2017年1月1日為節(jié)點(diǎn)將孕產(chǎn)婦分為“全面二孩”政策前組與“全面二孩”政策后組。其中于2014年1月1日～2016年12月31日分娩的孕產(chǎn)婦為“全面二孩”政策前組(以下簡稱“前組”)，于2017年1月1日～2018年12月31日分娩的孕產(chǎn)婦為“全面二孩”政策后組(以下簡稱“后組”)，并收集孕產(chǎn)婦的臨床資料，包括年齡、妊娠并發(fā)癥、妊娠結(jié)局、分娩日期和新生兒出生體重等。

2.方法:將病例信息匯總導(dǎo)出Excel形成數(shù)據(jù)庫。在兩組人群中使用數(shù)字表法各隨機(jī)抽取1000例孕產(chǎn)婦資料，并進(jìn)行回顧性分析，統(tǒng)計分析兩組孕產(chǎn)婦的妊娠危險因素和妊娠結(jié)局。通過χ2分析，檢驗(yàn)妊娠危險因素(高齡產(chǎn)婦、妊娠期糖尿病、妊娠合并子宮瘢痕、妊娠合并巨大兒、妊娠合并甲狀腺功能減退、妊娠期貧血、妊娠合并羊水過少、妊娠期高血壓以及妊娠合并子宮肌瘤)在兩組間比較差異是否有統(tǒng)計學(xué)意義。將無嚴(yán)重表現(xiàn)子癇前期、伴嚴(yán)重表現(xiàn)子癇前期、胎兒生長受限、胎盤早剝、死產(chǎn)等設(shè)定為本研究主要不良妊娠結(jié)局[6]。應(yīng)用Logistics回歸計算組間主要不良妊娠結(jié)局發(fā)生率的比值比(OR)。將剖宮產(chǎn)、會陰裂傷、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥期感染、羊水栓塞、胎膜早破和急性胎兒宮內(nèi)窘迫認(rèn)定為次要不良妊娠結(jié)局，使用χ2分析以檢驗(yàn)組間的差異[6]。

妊娠期高血壓疾病的分類參照美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(ACOG)2013年提出的分類標(biāo)準(zhǔn)，分為5類，其中子癇前期分為無嚴(yán)重表現(xiàn)子癇前期，伴嚴(yán)重表現(xiàn)子癇前期。妊娠期糖尿病診斷依據(jù)2014年我國妊娠合并糖尿病診治推薦指南標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)結(jié)果診斷。

結(jié) 果

1.兩組孕產(chǎn)婦臨床資料:前組和后組在母親年齡、孕周、第1個孩子出生體重、第2個孩子出生體重(雙胎妊娠)等影響因素上比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但2017年后入院接受產(chǎn)檢和分娩的孕婦中高齡產(chǎn)婦的占比更大(21.5%)，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 兩組孕產(chǎn)婦臨床資料

2.兩組妊娠主要危險因素比較:觀察前組和后組的妊娠主要危險因素詳見表2，后組在高齡(≥35歲)、妊娠期糖尿病、妊娠合并子宮瘢痕、妊娠合并子宮肌瘤等妊娠危險因素上發(fā)生率較前組明顯增高(P<0.05)，后組妊娠合并巨大兒發(fā)生率比前組明顯下降(P<0.05)。妊娠合并甲狀腺功能減退、妊娠期合并貧血、妊娠合并羊水過少、妊娠期高血壓等危險因素的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；但在妊娠合并甲狀腺功能減退、妊娠期合并貧血等危險因素的比較中可以發(fā)現(xiàn)后組的發(fā)生率較前組有所上升，在妊娠合并羊水過少、妊娠期高血壓等妊娠危險因素的比較中可見后組的發(fā)生率較前組有所下降。

表2 兩組妊娠主要危險因素比較[n(%)]

與前組比較，*P<0.05

3.兩組主要不良妊娠事件比較：前組主要妊娠不良事件為256例，后組主要不良妊娠事件為306例，后組主要不良事件發(fā)生率顯著高于前組(OR=1.26,95%CI:1.04～1.53)。后組妊娠期糖尿病占全部后組主要不良妊娠事件的87.5%，其發(fā)生率顯著高于前組(OR=1.27,95%CI:1.03～1.56)，是孕產(chǎn)婦主要不良妊娠事件發(fā)生率升高的主要原因。

由于后組中的高齡產(chǎn)婦顯著高于前組，高齡產(chǎn)婦很可能是主要妊娠不良事件上升的重要混雜因素。經(jīng)Logistics回歸校正兩組年齡因素后，前組和后組主要不良妊娠事件及妊娠期糖尿病發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表3 兩組主要不良妊娠結(jié)局比較

4.其他次要妊娠結(jié)局比較：觀察前組和后組的次要妊娠結(jié)局，后組會陰裂傷發(fā)生率較前組明顯升高(P<0.05)，其中后組會陰裂傷Ⅰ度137例，會陰裂傷Ⅱ度38例，前組會陰裂傷Ⅰ度67例，會陰裂傷Ⅱ度22例；急性胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生率后組較前組明顯下降(P<0.05)。對剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥期感染、羊水栓塞、胎膜早破比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；但剖宮產(chǎn)和產(chǎn)后出血的發(fā)生率后組較前組有所上升，胎膜早破的發(fā)生率，后組較前組有所下降。

表4 兩組妊娠結(jié)局比較[n(%)]

后組與前組比較，*P<0.05

討 論

為了適應(yīng)人口結(jié)構(gòu)的改變,我國的生育政策歷經(jīng)了多次變遷,從20世紀(jì)70年代計劃生育“一孩”政策到2013年的“單獨(dú)二孩”政策，再到2015年的“全面二孩”政策，呈現(xiàn)出了漸進(jìn)性的特點(diǎn)。隨著生育政策的放寬，我國各級醫(yī)院收治的高危妊娠產(chǎn)婦的數(shù)量有不同程度的增加，高危妊娠的相關(guān)危險因素和妊娠結(jié)局也發(fā)生了一定的變化,而妊娠的危險因素和妊娠結(jié)局的不同可以直接影響臨床孕期保健的服務(wù)方向，這對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的婦幼保健工作提出了更高的要求，需要臨床工作人員更準(zhǔn)確地了解“全面二孩”政策實(shí)行后的妊娠主要危險因素及其相關(guān)妊娠結(jié)局，進(jìn)而制定科學(xué)合理的干預(yù)措施，降低孕產(chǎn)婦不良事件的發(fā)生率，切實(shí)保障母嬰身心安全[7]。

本研究結(jié)果表明，“全面二孩”政策實(shí)行以來，在妊娠主要危險因素方面，高齡(≥35歲)、妊娠期糖尿病、妊娠合并子宮瘢痕、妊娠合并子宮肌瘤等妊娠危險因素發(fā)生率顯著增加；而妊娠合并巨大兒顯著減少。不良妊娠事件如無嚴(yán)重表現(xiàn)子癇前期和妊娠期糖尿病也顯著增加，但消除年齡因素后發(fā)現(xiàn)，在不良妊娠事件上前后兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，由此可見，不良妊娠事件發(fā)生率的增高主要是由于高齡孕產(chǎn)婦的顯著增多所致[8]。次要不良妊娠結(jié)局中，會陰裂傷顯著增多，而急性胎兒宮內(nèi)窘迫顯著減少。其他危險因素如妊娠合并甲狀腺功能減退、妊娠期合并貧血、妊娠合并羊水過少等和其他妊娠結(jié)局如剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥期感染等，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，這可能是由于本研究的樣本量不足引起。

及時了解臨床上妊娠危險因素和妊娠結(jié)局的變化有助于及時提出干預(yù)措施。表2和表3表明高齡孕產(chǎn)婦在“全面二孩”政策實(shí)行以來顯著增多，且臨床上主要不良妊娠事件的增多和高齡孕婦的增多顯著相關(guān)。為此，針對高齡孕產(chǎn)婦群體，應(yīng)加大管理力度，有研究表明，對高危孕產(chǎn)婦進(jìn)行規(guī)范化管理，會對高危妊娠形成有效的保護(hù)，在改善妊娠結(jié)局和降低母嬰并發(fā)癥中具有十分重要的意義[9]。

針對高齡孕產(chǎn)婦的管理，可以通過建立高齡孕婦?？崎T診，從孕早期即開始產(chǎn)前保健，同時對高齡孕產(chǎn)婦進(jìn)行風(fēng)險評估，將所有孕婦按照正常、異常 (包括疾病、輕、重)分級，并按不同風(fēng)險級別管理，對于低風(fēng)險及有輕微合并癥的患者可在二級醫(yī)院保健，對于有嚴(yán)重合并癥的患者應(yīng)在三級?？埔陨厢t(yī)院保健分娩，以確保孕產(chǎn)婦的生命安全[10]。這樣既可以為高危高齡孕產(chǎn)婦提供保障，也可以使醫(yī)療資源得到合理利用，此外，對于高齡孕產(chǎn)婦，除一般產(chǎn)檢外，應(yīng)增加產(chǎn)檢頻率，對高齡孕產(chǎn)婦常見并發(fā)癥如妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、甲狀腺疾病等加強(qiáng)監(jiān)測。

對于其他妊娠危險因素，如妊娠合并子宮瘢痕，在常規(guī)產(chǎn)檢和高危妊娠管理的基礎(chǔ)上增加孕教課程，可改善妊娠合并子宮瘢痕的孕產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局[11]。同時，為降低瘢痕子宮的產(chǎn)生，對于初產(chǎn)婦應(yīng)嚴(yán)格剖宮產(chǎn)指征，同時加強(qiáng)產(chǎn)前宣傳，宣傳經(jīng)陰道分娩的好處以及剖宮產(chǎn)帶來的不良妊娠結(jié)局，從而提高陰道分娩率，降低因剖宮產(chǎn)帶來的不良妊娠結(jié)局[12]。對于瘢痕子宮的經(jīng)產(chǎn)婦，再次妊娠時在臨床指征允許的條件下選擇經(jīng)陰道自然分娩可有效改善妊娠結(jié)局，保障產(chǎn)婦和新生兒的生命健康[13,14]。

對于妊娠期糖尿病患者，有研究表明，若給予以整體護(hù)理干預(yù)措施，其血糖控制滿意率可達(dá)94.12%，明顯高于常規(guī)護(hù)理干預(yù)措施(79.41%)[15]。因此，可以通過健康宣傳教育使患者充分了解疾病及其護(hù)理、治療的重要性，并鼓勵患者以積極樂觀的心態(tài)面對疾病，同時囑咐、監(jiān)督患者定時定量服藥，為患者制定合理低糖或無糖飲食方案，分娩期密切關(guān)注血糖波動、宮縮、胎心音、宮口擴(kuò)張等情況，從而有效改善母嬰預(yù)后。研究顯示，甲狀腺功能減退是與妊娠期糖尿病相關(guān)的最有力的一致證據(jù)，所以應(yīng)該加強(qiáng)對甲狀腺功能的監(jiān)測。為切實(shí)保障母嬰健康和生命安全，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)規(guī)范化管理，為“全面二孩”政策的實(shí)施保駕護(hù)航[16，17]。