馬策，劉昕，穆維娜

保定市第一中心醫(yī)院超聲科，河北保定 071000；

2017年，美國放射協(xié)會（American College of Radiology，ACR）發(fā)布的甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS）[1]是為了規(guī)范甲狀腺結(jié)節(jié)二維超聲聲像圖的診斷，便于不同診斷醫(yī)師之間的溝通，同時提出了甲狀腺結(jié)節(jié)行細針穿刺抽吸活檢（fine-needle aspiration biopsy，F(xiàn)NA）的標準，但是在分類中有一部分推薦行穿刺的結(jié)節(jié)，并沒有必要行穿刺檢查。超聲造影（contrastenhanced ultrasound，CEUS）作為常規(guī)超聲的補充，可在微血管灌注水平觀察結(jié)節(jié)，彌補分級中未描述的血流情況。本研究探討CEUS評分在ACR TI-RADS分類中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2017年1月—2018年9月于保定市第一中心醫(yī)院經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實的211例甲狀腺結(jié)節(jié)患者共223個結(jié)節(jié)，其中男51例，女160例；年齡22～84歲，平均（48.2±13.3）歲；結(jié)節(jié)直徑0.5～5.6 cm，平均（1.4±1.0）cm。納入標準：①結(jié)節(jié)有二維超聲資料并進行TI-RADS分類，有CEUS資料；②經(jīng)穿刺獲得病理結(jié)果或有手術(shù)病理結(jié)果；③患者簽署造影及穿刺知情同意書。排除標準：①懷孕期、哺乳期女性，年齡<18歲者；②具有嚴重肝、腎功能異常不能滿足CEUS條件的患者（倫理批件號：快[2019]003號）。

1.2 儀器與方法 使用Philips EPIQ 7彩色多普勒超聲診斷儀，應(yīng)用L12-5探頭（5～12 MHz）行二維、彩 色多普勒血流顯像及CEUS?；颊呷⊙雠P位，探頭輕放于頸前區(qū)，行甲狀腺全面掃查。二維超聲觀察甲狀腺整體大小、形態(tài)、腺體回聲等，同時觀察并測量腺體內(nèi)結(jié)節(jié)的部位、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲水平、大小、邊緣情況、形態(tài)、鈣化及血流情況等。然后調(diào)至CEUS模式，機械指數(shù)0.08，對比劑采用SonoVue，推注前注入5 ml生理鹽水振蕩至均勻。選擇合適的超聲切面后囑患者平靜呼吸，避免吞咽、咳嗽等，取2.4 ml微泡懸液經(jīng)肘靜脈快速團注，后立即注入5 ml生理鹽水，同時啟動存儲圖像功能，觀察造影動態(tài)圖至少90 s，并存儲于儀器硬盤內(nèi)。

1.3 圖像分析 二維超聲ACR TI-RADS評分及CEUS評分均由2位具有5年以上甲狀腺檢查工作經(jīng)驗的醫(yī)師采用盲法完成，其中1名副主任醫(yī)師，1名主治醫(yī)師，結(jié)論不一致時共同討論得出結(jié)果。

1.3.1 ACR TI-RADS分類及評分標準 ACR TIRADS分類系統(tǒng)將甲狀腺結(jié)節(jié)分為Ⅰ～Ⅴ類，評分細則見表1。將5項得分相加即為總得分，根據(jù)得分分為5類：TI-RADS Ⅰ類（0分），TI-RADS Ⅱ類（2分），TI-RADS Ⅲ類（3分），TI-RADS Ⅳ類（4～6分），TI-RADS Ⅴ類（≥7分）。按結(jié)節(jié)直徑分為≥1 cm組和<1 cm組；根據(jù)ACR TI-RADS分類標準將≥1 cm組分為穿刺和隨訪2個亞組，標準為：Ⅰ類與Ⅱ類，不需要隨訪及行FNA；Ⅲ類：≥2.5 cm行FNA，1.5～2.4 cm隨訪；Ⅳ類：≥1.5 cm行FNA，1.0～1.4 cm隨訪；Ⅴ類：≥1.0 cm行FNA，0.5～0.9 cm隨訪。

表1 ACR TI-RADS分類觀察指標及評分標準

1.3.2 CEUS評分標準 見表2。參照文獻[2-3]賦值評分方法對每項指標進行賦值評分，每項陽性指征得1分，每項得分相加即為結(jié)節(jié)的造影評分。結(jié)節(jié)峰值強度與始增時間參考時間-強度曲線進行判斷。

1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 20.0和Medcalc軟件，結(jié)節(jié)用病理結(jié)果與TI-RADS和CEUS檢測并遵循盲法。計量資料以±s表示，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。以病理結(jié)果為“金標準”，計算敏感度、特異 度、約登指數(shù)和準確度，繪制受試者工作特征（ROC）曲線，計算曲線下面積，采用Z檢驗進行比較，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 病理分型 223個甲狀腺結(jié)節(jié)中，惡性結(jié)節(jié)169個，其中乳頭狀癌164個，髓樣癌2個，濾泡癌1個，未分化癌1個，淋巴瘤1個；良性結(jié)節(jié)54個，其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫25個，濾泡性腺瘤8個，增生結(jié)節(jié) 7個，橋本結(jié)節(jié)6個，亞急性甲狀腺炎5個，嗜酸細 胞腺瘤3個。

表2 CEUS評分標準

2.2 分組情況 結(jié)節(jié)≥1 cm組中共133個結(jié)節(jié)，穿刺亞組121個結(jié)節(jié)中，惡性結(jié)節(jié)86個，良性結(jié)節(jié)35個；隨訪亞組12個結(jié)節(jié)中，惡性結(jié)節(jié)3個，良性結(jié)節(jié)9個；<1 cm組中共90個結(jié)節(jié)，其中惡性結(jié)節(jié)80個，良性結(jié)節(jié)10個。

2.3 ACR TI-RADS與CEUS評分診斷 結(jié)節(jié)≥1 cm組中，ACR TI-RADS分類、CEUS評分截斷值分別為6和3分，單一方法及兩者聯(lián)合診斷良惡性的敏感度、特異度、準確度、約登指數(shù)及曲線下面積見表3及圖1、2。

表3 甲狀腺結(jié)節(jié)≥1 cm組ACR TI-RADS分類、CEUS評分及兩者聯(lián)合診斷良惡性的效能

圖1 甲狀腺結(jié)節(jié)≥1 cm組ACR TIRADS分類、CEUS評分和兩者聯(lián)合診斷良、惡性結(jié)節(jié)的ROC曲線

圖2 女，40歲，病灶大小1.9 cm×1.1 cm，二維超聲圖像（A）示ACR TI-RADS分類為5類，建議行穿刺；CEUS圖像（B）示結(jié)節(jié)為不均質(zhì)低增強，范圍較二維擴大，甲狀腺被膜連續(xù)性中斷；時間-強度曲線（C）示結(jié)節(jié)為低增強，慢于實質(zhì)增強，根據(jù)CEUS增強特點提示惡性；結(jié)節(jié)病理結(jié)果為甲狀腺乳頭狀癌（箭）

直徑<1 cm組中，ACR TI-RADS分類、CEUS評分診斷良惡性的截斷值分別為7和3分，單一方法及兩者聯(lián)合診斷敏感度、特異度、準確度、約登指數(shù)及曲線下面積見表4及圖3、4。

2.4 穿刺和隨訪2個亞組診斷比較 穿刺亞組不必 要穿刺率為26.3%（35/133），聯(lián)合應(yīng)用CEUS評分后不必要穿刺率為3.8%（5/133），應(yīng)用前后差異有統(tǒng)計學意義（χ2=26.48，P<0.001）。隨訪亞組共12個結(jié)節(jié)，病理結(jié)果為惡性結(jié)節(jié)3個，經(jīng)聯(lián)合CEUS評分后均診斷為惡性。

表4 甲狀腺結(jié)節(jié)<1 cm組ACR TI-RADS分類、CEUS評分及兩者聯(lián)合診斷良惡性的效能

圖3 甲狀腺結(jié)節(jié)<1 cm組ACR TIRADS分類、CEUS評分和兩者聯(lián)合診斷良、惡性結(jié)節(jié)的ROC曲線

圖4 女，42歲，病灶大小0.8 cm×0.8 cm，二維圖像（A）示ACR TI-RADS分類為5類，建議隨訪；CEUS圖像（B）示結(jié)節(jié)為不均質(zhì)低增強，范圍較二維擴大；時間-強度曲線（C）示結(jié)節(jié)為低增強，慢于實質(zhì)增強，根據(jù)CEUS增強特點提示惡性；結(jié)節(jié)病理結(jié)果為甲狀腺乳頭狀癌（箭）

3 討論

超聲檢查顯示，高達67%的人群存在甲狀腺結(jié)節(jié)[4]。結(jié)節(jié)的良惡性不同，臨床干預治療也大不相同，故對于良惡性的鑒別至關(guān)重要。梁婷等[5]研究表明，CEUS在診斷甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)中具有較高的診斷價值。細針穿刺細胞學檢查是鑒別甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)中性價比最高的方法，但是不必要的FNA會給患者帶來焦慮和心理負擔。Ha等[6]通過對比7個國際權(quán)威機構(gòu)指南，發(fā)現(xiàn)ACR指南提出的FNA標準不必要穿刺率最低，同時提出在保證較低不必要穿刺率的同時很難獲得較高的診斷敏感度。本研究中，將ACR TI-RADS分類聯(lián)合應(yīng)用CEUS評分，發(fā)現(xiàn)可以提高ACR TI-RADS對甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的鑒別效能，進一步減少不必要的穿刺。

既往研究表明CEUS評分通過對TI-RADS分類進行修正，有效提高了診斷效能[2-3,7]。本研究中，對于ACR TI-RADS分類中最大徑≥1 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)的臨界值為6分，敏感度、特異度、準確度及ROC曲線下面積分別為89.9%、75.0%、85.0%、0.884，表明該分類方法對于診斷甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)具有較好的診斷能力，但是特異度較低。聯(lián)合應(yīng)用CEUS評分后診斷敏感度、特異度、準確度及ROC曲線下面積分別為93.3%、84.1%、90.2%、0.932，與ACR TI-RADS分類比較，曲線下面積差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示CEUS評分能有效提高ACR TI-RADS分類的診斷效能。而根據(jù)ACR TI-RADS分類中分為的甲狀腺結(jié)節(jié)，有35個良性結(jié)節(jié)，不必要穿刺率為26.3%（35/133），與Ha等[6]的研究結(jié)果（25.3%）基本一致，通過加用CEUS評分后將30個結(jié)節(jié)歸為良性，進行隨訪或結(jié)合臨床干涉治療，不必要穿刺率為3.8%（5/133），有效降低了不必要穿刺率，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。另外，在隨訪亞組中惡性率為3/12，在聯(lián)合CEUS評分后均診斷為惡性。

根據(jù)ACR TI-RADS指南，即使是Ⅴ類結(jié)節(jié)，僅當最大徑≥1 cm時才考慮行FNA，這樣在幾乎遺漏了所有<1 cm的甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）（本研究<1 cm的80個惡性結(jié)節(jié)均為PTMC），黃蕓謙等[8]研究認為ACR TIRADS分類單獨以結(jié)節(jié)大小指導結(jié)節(jié)是否行FNA應(yīng)用價值不高，尚需要加入其他指標。PTMC并非早期癌，徑線小并不能代表惡性程度低[9]，同時有研究證實[10]，PTMC存在緊鄰被膜、向包膜外突出或被膜連續(xù)性中斷時，高度提示存在甲狀腺包膜外侵犯。本研究中，對于最大徑<1 cm的實性低回聲可疑惡性結(jié)節(jié)處理比較謹慎，同時并存縱橫比>1、點狀強回聲、與包膜關(guān)系密切等指征中至少有1項時，在與患者充分溝通后，才決定是否行穿刺明確性質(zhì)。最大徑<1 cm組的ACR TI-RADS分類的診斷臨界值為7分，診斷敏感度、特異度、準確度及ROC曲線下面積分別為81.3%、80.0%、81.1%、0.810，聯(lián)合應(yīng)用CEUS評分后診斷敏感度、特異度、準確度及ROC曲線下面積均提高，曲線下面積差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），表明CEUS評分在最大徑<1 cm組也有效提高了診斷效能。另外，在最大徑<1 cm的90個結(jié)節(jié)中，惡性結(jié)節(jié)80個，若根據(jù)ACR TI-RADS分類，如果對于最大徑<1 cm的結(jié)節(jié)均進行隨訪，將會漏掉對本組病例中88.9%（80/90）的PTMC的診斷，提示對于最大徑<1 cm的結(jié)節(jié)，若存在惡性指征，達到ACR TI-RADS分類或CEUS評分診斷臨界值，應(yīng)高度警惕惡性可能。由于ACR TI-RADS分類系統(tǒng)并未提及血流情況，當結(jié)節(jié)<1 cm時，二維超聲反映的信息可能并不多，易與良性結(jié)節(jié)相混淆，本研究通過聯(lián)合應(yīng)用CEUS評分，提高了ACR TI-RADS分類的診斷價值，同時也有研究[11]證實，對于最大徑<1 cm的甲狀腺微小癌，二維超聲聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)變式彈性成像也可以提高診斷率。

本研究的局限性：本研究為回顧性研究，存在一定的選擇偏倚；納入的病例數(shù)及病理類型較少，尤其是最大徑<1 cm組，良性結(jié)節(jié)較少，需要進一步擴大樣本量以提高準確度。

總之，ACR TI-RADS分類單獨應(yīng)用對于鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性具有一定的價值，通過聯(lián)合應(yīng)用CEUS評分，可有效提高其診斷價值，并降低不必要穿刺率。