曲柏強(qiáng)，余日勝

1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院放射科，浙江杭州 310009；2.溫嶺市中醫(yī)院放射科，浙江溫嶺 317500；

原發(fā)性甲狀腺鱗狀細(xì)胞癌（primary squamous cell carcinoma of thyroid，PSCCT）發(fā)病率極低，是一種少見病理類型的甲狀腺癌，占甲狀腺惡性腫瘤的0.2%～1.1%[1]。PSCCT惡性程度高，病程進(jìn)展快，預(yù)后差，對(duì)其認(rèn)識(shí)不足易誤診為急性甲狀腺炎或甲狀腺其他惡性腫瘤，從而延誤治療。早期正確診斷對(duì)于臨床制訂合理的治療方案以及提高患者的生存率具有重要意義。目前國內(nèi)外有關(guān)甲狀腺癌的報(bào)道主要以分化型甲狀腺癌為主，而對(duì)低發(fā)病率的PSCCT影像學(xué)特征鮮有報(bào)道。本研究探討14例PSCCT的CT資料，為提高本病的診斷水平提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2004年1月—2017年12月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院具有完整影像學(xué)資料的PSCCT患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)手術(shù)或活檢病理證實(shí)為PSCCT；②PSCCT首診患者；③圖像清晰，可用于診斷；④CT檢查前均未進(jìn)行過穿刺活檢、手術(shù)及放化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤復(fù)發(fā)患者；②既往有穿刺活檢、手術(shù)及放、化療病史；③患者有CT檢查禁忌證；④其他部位的鱗癌轉(zhuǎn)移或浸潤至甲狀腺。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。最終納入14例PSCCT患者，其中男6例，女8例；年齡41～79歲，平均（62.7±2.3）歲；病程3 d～1年，平均（3.6±0.2）個(gè)月；臨床表現(xiàn)：10例頸前短期內(nèi)進(jìn)行性增大的質(zhì)硬腫塊，4例甲狀腺區(qū)逐漸增大腫塊；3例頸部脹痛，5例聲音嘶啞，1例呼吸困難，1例吞咽困難；5例頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，2例肺轉(zhuǎn)移。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Sensation 16層螺旋CT機(jī)完成掃描，掃描范圍自下頜角至主動(dòng)脈弓水平。如掃描過程中發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)結(jié)節(jié)，則將掃描下界延伸至肋膈角水平。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流320 mA，層厚3～4 mm，層距3～4 mm，掃描螺距為1.0。14例平掃后均行CT增強(qiáng)掃描，經(jīng)前臂肘靜脈團(tuán)注優(yōu)維顯80～100 ml，速度3.0 ml/s，注射碘對(duì)比劑45 s后開始掃描。

1.3 影像學(xué)分析 由2名具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的放射科主治醫(yī)師采用盲法共同閱片，意見不統(tǒng)一時(shí)討論達(dá)成一致意見。重點(diǎn)分析病灶的分布、數(shù)目、形態(tài)、大小、邊界、密度、腫瘤血供、與周圍組織的關(guān)系和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。病變形態(tài)分為圓形、橢圓形和不規(guī)則形；邊界分為清晰和不清晰。平掃時(shí)病灶密度與胸鎖乳突肌密度相比，分為低密度、等密度和高密度。鈣化形式分為顆粒狀鈣化、粗大鈣化、蛋殼樣鈣化。CT強(qiáng)化程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：輕度強(qiáng)化為病灶強(qiáng)化程度與頸部肌肉強(qiáng)化相近，中度強(qiáng)化為強(qiáng)化程度高于肌肉低于血管，明顯強(qiáng)化為病灶強(qiáng)化程度與血管強(qiáng)化相近或高于血管。頸部淋巴結(jié)分布參照國際通用的7分區(qū)法[2]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移CT診斷標(biāo)準(zhǔn)：頸部淋巴結(jié)（Ⅱ～Ⅴ區(qū)），短徑≥10 mm；Ⅶ區(qū)，短徑≥15 mm；Ⅵ區(qū)，CT掃描發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)即視為轉(zhuǎn)移。

1.4 病理檢查 所有標(biāo)本均常規(guī)固定、包埋，5 μm連續(xù)切片后分別行HE染色及免疫組化染色。免疫組化及癌基因檢測(cè)包括CK7、CK19、CK4、CK10、CK20、上皮細(xì)胞膜抗原（epithelial membrane antigen，EMA），P63、甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子（thyroid transcription factor，TTF）等。

2 結(jié)果

2.1 CT表現(xiàn)

2.1.1 腫瘤的分布及數(shù)目 14例PSCCT患者共16枚病灶，其中腫瘤單發(fā)12例，右側(cè)7例、左側(cè)5例，雙發(fā)2例；8例病灶占據(jù)甲狀腺一側(cè)葉，2例占據(jù)甲狀腺兩側(cè)葉，2例峽部同時(shí)累及。

2.1.2 腫瘤大小、形態(tài)和邊緣 病灶最大徑1.9～9.7 cm，平均（5.3±0.4）cm，其中2枚病灶最大徑<3 cm、5枚病灶最大徑3～5 cm、9枚病灶最大徑>5 cm。病灶呈類圓形2枚、橢圓形4枚、不規(guī)則分葉狀10枚（圖1A）；病灶邊緣光整3枚，不光整13枚（圖1B）。14例PSCCT患者的CT表現(xiàn)見表1。

2.1.3 腫瘤的密度和血供 CT平掃病灶呈低密度9枚（圖2A），混雜密度7枚；3枚病灶呈實(shí)性，7枚呈囊實(shí)性，6枚呈囊性。CT平掃病灶內(nèi)見鈣化者4枚，其中細(xì)顆粒狀鈣化2枚，不完整蛋殼樣鈣化和粗大結(jié)節(jié)狀鈣化各1枚。增強(qiáng)掃描腫瘤實(shí)質(zhì)性部分呈輕中度強(qiáng)化14枚（強(qiáng)化幅度<40 Hu，增強(qiáng)掃描后CT值49～75 Hu），明顯強(qiáng)化2枚，9枚呈不規(guī)則邊緣環(huán)形強(qiáng)化及粗大分隔樣強(qiáng)化（圖2B），中心大片狀無強(qiáng)化的低密度壞死區(qū)。

2.1.4 腫瘤邊界及周圍組織侵犯情況 16枚病灶中，邊界清晰5枚、模糊不清11枚（圖3A）。腫瘤向周圍組織浸潤性生長，其中侵犯胸鎖乳突肌5枚、侵犯頸前皮膚3枚（圖3B）、侵犯氣管2枚、侵犯食管1枚。

2.1.5 頸部腫大淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 本組5例PSCCT患者可見頸部腫大淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中位于Ⅳ區(qū)2例，Ⅴ區(qū)、Ⅵ區(qū)、Ⅶ區(qū)各1例，最大徑1.1～3.4 cm。共16枚腫大淋巴結(jié)，邊緣模糊，其中11枚呈囊性、5枚呈實(shí)性，均未見明顯鈣化。增強(qiáng)掃描后呈不規(guī)則環(huán)形強(qiáng)化11枚（圖3C），中心壞死明顯。5枚呈均勻強(qiáng)化。2例PSCCT患者發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，表現(xiàn)為兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)影，邊緣光整。

2.2 病理組織學(xué)表現(xiàn) 大體病理結(jié)果顯示，14例PSCCT腫瘤均無包膜，邊界不清，向周圍組織浸潤生長。質(zhì)地較硬，切面呈灰白色，常伴有壞死、液化灶。顯微鏡下見瘤癌細(xì)胞呈不規(guī)則巢狀或團(tuán)塊狀排列，癌巢由多邊形瘤細(xì)胞組成，細(xì)胞質(zhì)多，嗜伊紅，核大深染，可見病理性核分裂，部分癌巢中央可見角化珠（圖4）。腫瘤間質(zhì)有較多纖維組織增生及淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤，少見血管成分。免疫組化及癌基因檢測(cè)顯示，細(xì)胞角蛋白19（CK19）、CK7、EMA，P63呈陽性表達(dá)，而細(xì)胞角蛋白CK4、CK10、CK20、TTF呈陰性表達(dá)。

圖1 女，46歲，兩側(cè)原發(fā)性甲狀腺鱗狀細(xì)胞癌。CT平掃示兩側(cè)甲狀腺不規(guī)則分葉狀占位灶（箭），邊界不清，包繞氣管（A）；增強(qiáng)掃描示右側(cè)甲狀腺病灶呈環(huán)形強(qiáng)化，中心壞死，左側(cè)甲狀腺病灶中度不均勻強(qiáng)化，邊緣不光整（箭，B）

圖2 女，67歲，右側(cè)原發(fā)性甲狀腺鱗狀細(xì)胞癌。CT平掃示右側(cè)甲狀腺區(qū)囊狀低密度占位灶（箭），邊界不清（A）；增強(qiáng)掃描示病灶不規(guī)則環(huán)形強(qiáng)化及粗大分隔（箭），與右側(cè)胸鎖乳突肌分界不清（B）

表1 14例原發(fā)性甲狀腺鱗狀細(xì)胞癌的CT表現(xiàn)

圖3 男，79歲，左側(cè)原發(fā)性甲狀腺鱗狀細(xì)胞癌。CT平掃示左側(cè)甲狀腺區(qū)囊實(shí)性占位灶，內(nèi)見細(xì)顆粒狀鈣化，邊界不清（箭，A）；增強(qiáng)掃描示病灶不規(guī)則環(huán)形強(qiáng)化，中心大片狀壞死，侵犯頸前皮膚（箭，B）；左頸可見淋巴結(jié)腫大，環(huán)形強(qiáng)化（箭，C）

圖4 女，66歲，原發(fā)性甲狀腺鱗狀細(xì)胞癌。病理鏡下見腫瘤細(xì)胞呈巢狀排列，細(xì)胞核大小不等，深染，并可見角化珠形成（HE，×200）

3 討論

3.1 臨床與流行病學(xué)特點(diǎn) 由于正常甲狀腺組織中缺乏鱗狀上皮組織，故PSCCT的組織起源目前尚存在爭議，主要有3種理論：①胚胎理論認(rèn)為PSCCT可能來源于甲狀腺舌管或腮弓殘留的鱗狀細(xì)胞惡變；②化生理論認(rèn)為PSCCT常由甲狀腺濾泡上皮的鱗狀化生而來；③去分化理論認(rèn)為PSCCT可以直接由分化性甲狀腺癌如乳頭狀癌間變而來[3]。PSCCT的主要臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性增大的甲狀腺區(qū)包塊或既往甲狀腺良性結(jié)節(jié)短期內(nèi)突然增大，一般不伴有疼痛，可伴有聲嘶、呼吸困難或吞咽困難等。PSCCT好發(fā)于50歲以上中老年人，青年人少見，無明顯性別差異[4]。PSCCT的治療原則為根治性手術(shù)切除并輔以放、化療，預(yù)后不良，平均生存期約8個(gè)月。

3.2 CT表現(xiàn) PSCCT常為單側(cè)、單發(fā)病灶，腫瘤體積較大，最大可達(dá)15 cm，可占據(jù)甲狀腺一側(cè)葉或同時(shí)侵犯甲狀腺兩側(cè)葉以及峽部[5-6]。腫瘤呈侵襲性生長，病灶較?。?3 cm）時(shí)即累及周圍腺體和纖維脂肪組織，CT常表現(xiàn)為不規(guī)則分葉狀的軟組織腫塊，邊界模糊不清，極易突破甲狀腺包膜，侵犯頸前皮膚、氣管、食管、喉等周圍結(jié)構(gòu)[6-7]。本組14例PSCCT患者共16枚病灶中，病灶呈不規(guī)則分葉狀10枚，邊界不清，11枚病灶侵犯周圍組織結(jié)構(gòu)，與文獻(xiàn)報(bào)道相似[6-7]。CT平掃病灶呈低密度或混雜密度，密度不均勻，腫瘤容易發(fā)生壞死以及出血、囊性變而使病灶呈囊性或囊實(shí)性[8]。本組資料病灶均呈低密度或混雜密度，以囊性或囊實(shí)性多見（81.2%），與文獻(xiàn)報(bào)道相符[8]。鈣化少見，約占11.7%，可呈蛋殼樣或不連續(xù)的環(huán)形鈣化[9]。本組患者2枚病灶內(nèi)見細(xì)顆粒狀鈣化，1枚蛋殼樣鈣化，與文獻(xiàn)報(bào)道有所不同[9]，推測(cè)本組PSCCT從分化性甲狀腺癌（乳頭狀癌）去分化而來，而細(xì)顆粒狀鈣化是分化性甲狀腺癌（乳頭狀癌）的特征性表現(xiàn)[10]。增強(qiáng)掃描腫瘤常呈輕中度強(qiáng)化，具有相對(duì)乏血供的特點(diǎn)[11]，與既往發(fā)現(xiàn)分化性甲狀腺癌富血供的CT表現(xiàn)明顯不同[12]。少數(shù)PSCCT腫瘤壞死范圍較廣泛時(shí)，增強(qiáng)掃描后病灶呈不規(guī)則環(huán)形強(qiáng)化以及分隔樣強(qiáng)化，類似于甲狀腺膿腫的CT表現(xiàn)，容易誤診。本組患者增強(qiáng)掃描后病灶以輕、中度強(qiáng)化的比例較高，其中9枚病灶呈環(huán)形強(qiáng)化及粗大分隔樣強(qiáng)化。PSCCT早期即可通過淋巴道發(fā)生轉(zhuǎn)移，腫大的淋巴結(jié)主要位于頸內(nèi)靜脈圍的Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ區(qū)，也可血行遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨等[13]。本組病例中5例伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，2例肺部轉(zhuǎn)移；頸部腫大淋巴結(jié)位于Ⅳ區(qū)2例、Ⅴ～Ⅶ區(qū)各1例，淋巴結(jié)壞死明顯，邊緣模糊，增強(qiáng)掃描后呈環(huán)形強(qiáng)化，與PSCCT原發(fā)病灶浸潤性生長及易壞死等特點(diǎn)一致，具有一定的特征性。

3.3 本研究的局限性 PSCCT發(fā)病率較低，本研究為回顧性研究，僅行常規(guī)CT增強(qiáng)掃描，未行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，對(duì)其動(dòng)態(tài)強(qiáng)化特點(diǎn)及延遲期強(qiáng)化特點(diǎn)缺乏經(jīng)驗(yàn)；此外，本組資料樣本量偏少，未進(jìn)行PSCCT與PTC的對(duì)比研究，有待今后增加樣本量并結(jié)合雙源CT和MRI對(duì)其進(jìn)行深入研究。

總之，PSCCT影像學(xué)通常表現(xiàn)為邊界不清、體積較大，鈣化少見、相對(duì)乏血供的甲狀腺區(qū)囊性或囊實(shí)性占位灶以及環(huán)形強(qiáng)化的頸部淋巴結(jié)，其CT表現(xiàn)具有高度惡性腫瘤的影像學(xué)特點(diǎn)，結(jié)合患者的性別、年齡以及短期內(nèi)迅速增大的頸前腫塊病史，可以提示PSCCT的診斷。CT檢查可以準(zhǔn)確顯示腫瘤侵犯的范圍，有利于臨床制訂個(gè)性化的治療方案。