孫藝華，王宏橋，賈暮云，周涵霄，周茂平，楊舜舜

1.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)部臨床醫(yī)學(xué)院，山東青島 266000；2.青島大學(xué)附屬醫(yī)院腹部超聲科，山東青島 266000；3.青島大學(xué)附屬醫(yī)院口腔頜面外科，山東青島 266000；

涎腺腫瘤約占頭頸部腫瘤的3%，約80%位于腮腺。涎腺腫瘤起病常隱匿，病程較長，多為偶然發(fā)現(xiàn)。涎腺腫瘤中，約80%為良性腫瘤，其中多形性腺瘤、Warthin瘤、基底細胞腺瘤的發(fā)病率居前3位[1-2]。鑒于病理組織學(xué)特點，涎腺良性腫瘤在二維超聲中大多 表現(xiàn)為低回聲的結(jié)節(jié)或團塊，邊界尚清、形態(tài)尚規(guī)則、 內(nèi)回聲均勻或不均勻，部分腫瘤內(nèi)出現(xiàn)囊性變的無回 聲區(qū)。高頻超聲通過觀察以上特點并不能對腫瘤的類 型進行鑒別[3-4]。

超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）可提供更豐富的毛細血管和微血管分布及血流動力學(xué)信息，從而反映腫瘤的血流灌注情況，對腫瘤性質(zhì)的判定提供幫助[5]。目前，對涎腺CEUS評價尚無統(tǒng)一標準。本研究分析包括多形性腺瘤、Warthin瘤和基底細胞腺瘤在內(nèi)的涎腺常見良性腫瘤血流灌注參數(shù)及病理特點，探討CEUS對涎腺良性腫瘤的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2015年8月—2017年12月于青島大學(xué)附屬醫(yī)院行手術(shù)切除，并經(jīng)病理組織學(xué)結(jié)果證實的67例涎腺腫瘤患者，其中多形性腺瘤32例，分別位于腮腺30例，頜下腺2例；男9例，女23例；年齡21～71歲，平均（44.4±14.8）歲；腫瘤最大徑1.4～5.0 cm，均為單發(fā)病灶；Warthin瘤24例（30枚病灶），均位于腮腺，均為男性，年齡47～82歲，平均（60.6±9.3）歲，腫瘤最大徑1.3～5.0 cm，其中4例為多發(fā)病灶（2例有3枚病灶、2例有2枚病灶）；基底細胞腺瘤11例（12枚病灶），其中位于腮腺11枚，頜下腺1枚；男4例，女7例；年齡61～73歲，平均（57.5±9.7）歲；腫瘤最大徑1.1～4.8 cm。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器及條件設(shè)置 使用GE Logiq 9型超聲診斷儀，9L探頭，頻率9 MHz。機械指數(shù)0.05～0.08，單點聚焦置于腫瘤深部邊緣，調(diào)整增益抑制涎腺背景回聲。所有CEUS檢查均于術(shù)前48 h內(nèi)進行。

1.2.2 造影劑使用 選用SonoVue造影劑（Bracco，Italy），造影微泡為磷脂微囊SF6，微泡平均直徑為2.5 μm。將25 mg SonoVue凍干粉劑與生理鹽水5 ml配制成混懸液，人工振搖均勻。

1.2.3 檢查方法 患者取仰臥位，充分暴露頭頸部，頭偏向?qū)?cè)。首先使用高頻超聲顯示涎腺內(nèi)腫瘤，記錄腫瘤的部位、大小、邊界、形態(tài)及內(nèi)部回聲；使用彩色多普勒血流顯像（CDFI）記錄腫瘤內(nèi)部及周邊血流情況。選定涎腺腫瘤最大切面或血流最豐富切面（同時顯示部分周圍腺體組織作對照），切換至造影模式。保持探頭位置不變，調(diào)整所需參數(shù)。囑患者在造影過程中避免吞咽及深呼吸以保持所選觀察切面不變。將20G套管針于患者肘正中靜脈建立靜脈通道，團注1.5 ml SonoVue并快速推注5 ml生理鹽水。推注造影劑的同時啟動計時器，連續(xù)觀察造影過程至少2 min并保存動態(tài)圖像。造影前均簽署知情同意書。

1.3 圖像分析 觀察造影動態(tài)過程并記錄3種腫瘤的定性分析指標，包括增強強度、增強后邊界、增強環(huán)、增強后體積以及增強區(qū)情況。

將造影動態(tài)圖像導(dǎo)入SonoLiver軟件，分析SonoLiver軟件自動識別的造影劑灌注開始后30 s的造影圖像。行曲線定量分析時，擬合質(zhì)量（quality of fit，QOF）達到良好條件為腫瘤曲線及對照涎腺組織曲線的QOF均≥70%。

選取病灶及正常涎腺內(nèi)的血流灌注區(qū)為感興趣區(qū)（ROI），盡量使深度、面積相似，行曲線分析。得到時間-強度曲線（time intensity curve，TIC）、上升時間（rise time，RT）、達峰時間（time to peak，TTP）、平均渡越時間（mean transit time，mTT）、峰值強度，計算上升支及下降支斜率絕對值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 21.0軟件，RT、TTP、mTT、峰值強度、上升支及下降支斜率絕對值以±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD法或非參數(shù)檢驗；超聲造影計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CEUS實時動態(tài)觀察定性結(jié)果 本組多形性腺瘤患者增強強度多為低增強（19/32），邊界清晰（27/32），周邊見增強環(huán)（27/32），腫瘤內(nèi)未見明顯無增強區(qū)，增強后腫瘤多無增大（30/32）（圖1）。Warthin瘤的增強強度均高于周圍涎腺組織、邊界清晰、周邊可見增強環(huán)，少數(shù)可見無增強區(qū)（12/30），增強后腫瘤無增大（圖2）?；准毎倭鲈鰪姀姸染鶠楦咴鰪姡?2/12），多數(shù)邊界清晰（11/12）、周邊見增強環(huán)（11/12），增強后腫瘤無增大，6枚（50%）基底細胞腺瘤可見無增強區(qū)（圖3）。本組患者CEUS定性分析結(jié)果見表1。

3種良性腫瘤間僅增強強度差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩兩比較結(jié)果顯示，多形性腺瘤分別與Warthin瘤和基底細胞腺瘤增強強度差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而Warthin瘤與基底細胞腺瘤組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 TIC參數(shù)分析 3種腫瘤RT、TTP、mTT差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），峰值強度、上升支斜率及下降支斜率絕對值組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩兩比較結(jié)果顯示，多形性腺瘤分別與Warthin瘤和基底細胞腺瘤的峰值強度、上升支及下降支斜率絕對值差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；而Warthin瘤與基底細胞腺瘤差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

圖1 男，31歲，多形性腺瘤。常規(guī)超聲示右側(cè)腮腺淺葉不均質(zhì)低回聲結(jié)節(jié)（箭，A）；CDFI示內(nèi)見少許點線狀血流信號（箭，B）；超聲造影后，結(jié)節(jié)達峰值強度時表現(xiàn)（C）；曲線分析：RT=4.9 s、TTP=6.9 s、mTT=10.6 s、峰值強度=83.2%、QOF=81.3%、上升支斜率=18.13、下降支斜率絕對值=18.97（D）；病理示腫瘤細胞內(nèi)可見小灶狀肌上皮細胞，內(nèi)黏液樣成分豐富（HE，×20，E）

圖2 男，67歲，Warthin瘤。常規(guī)超聲示左側(cè)腮腺深、淺葉間囊實性結(jié)節(jié)（箭，A）；CDFI示實性部分可探及點狀血流信號（箭，B）；超聲造影后，結(jié)節(jié)達峰值強度時表現(xiàn)（箭，C）；曲線分析：RT=6.5 s、TTP=7.2 s、mTT=26.2 s、峰值強度=263.7%、QOF=74.9%、上升支斜率=77.58、下降支斜率絕對值=43.74（D）；病理示2～3層嗜酸性上皮細胞內(nèi)包含豐富的淋巴細胞，上皮形成乳頭狀結(jié)構(gòu)突入大小不等的囊腔，部分囊腔內(nèi)可見黏液樣物質(zhì)（HE，×20，E）

圖3 女，61歲，基底細胞腺瘤。常規(guī)超聲示左側(cè)腮腺深、淺葉間囊實性結(jié)節(jié)（箭，A）；CDFI示實性部分可探及較豐富血流信號（箭，B）；超聲造影后，結(jié)節(jié)達峰值強度時表現(xiàn)（C）；曲線分析：RT=7.7 s、TTP=9.5 s、mTT=19.7 s、峰值強度=1129.2%、QOF=87.7%、上升支斜率=296.5、下降支斜率絕對值=215.07（D）；病理示腫瘤生長活躍，細胞排列緊密，核深染，胞質(zhì)少，內(nèi)血管豐富（HE，×20，E）

表1 涎腺常見良性腫瘤超聲造影實時動態(tài)觀察結(jié)果及定性分析[例（%）]

表2 不同病理類型病例TIC參數(shù)比較（±s）

表2 不同病理類型病例TIC參數(shù)比較（±s）

注：與多形性腺瘤比較，*P<0.05

病理類型 病灶數(shù) 上升時間 （s） 達峰時間（s） 平均渡越時間 （s） 峰值強度（%） 上升支斜率 下降支斜率絕對值 多形性腺瘤 32 5.65±2.67 7.56±2.90 18.53±29.73 157.02±172.68 38.24±42.98 31.42±32.21 Warthin瘤 30 6.42±1.48 8.04±1.83 19.26±10.26 498.10±512.19* 125.67±124.91* 97.75±102.68* 基底細胞腺瘤 12 5.99±1.38 7.32±1.79 16.28±4.06 646.38±352.28* 174.39±101.97* 128.96±69.92* F/H值 1.078 0.522 0.243 31.006 32.149 30.60 P值 0.346 0.596 0.915 0.000 0.000 0.000

3 討論

口腔頜面部有左右對稱的3對大涎腺，即腮腺、頜下腺、舌下腺。涎腺腫瘤以上皮細胞性腫瘤為主，并以良性腫瘤多見，種類繁雜[6-7]。涎腺良性腫瘤臨床表現(xiàn)相似，超聲圖像表現(xiàn)雷同，鑒別非常困難。由于生物學(xué)特性差異較大，其復(fù)發(fā)和惡變情況有所不同，故對不同類型涎腺良性腫瘤的診斷及手術(shù)方式的選擇尤為重要[8]。

CEUS已廣泛應(yīng)用于肝臟、腎臟、乳腺等疾病的診斷[9-10]。目前，關(guān)于涎腺良性腫瘤的CEUS特點鮮有報道。本研究選擇SonoVue作為造影劑，其微泡平均直徑與紅細胞類似，可敏感地顯示微血管，評估病灶的血流灌注情況及部分病理特性[11]。由于 SonoLiver軟件自動識別的造影劑灌注開始后30 s即可顯示單峰狀且陡直上升支及平緩下降支的TIC曲線，故本研究僅分析該時間段內(nèi)的動態(tài)灌注過程。

3.1 涎腺常見良性腫瘤的CEUS實時動態(tài)觀察結(jié)果與病理分析 多形性腺瘤又稱為混合瘤，是一種交界性腫瘤，組織學(xué)表現(xiàn)有極大的多樣性，主要分為黏液樣型（間質(zhì)豐富型）、細胞型（細胞豐富型）和混合型（典型）。本組多形性腺瘤的增強強度有所不同。病理鏡下觀察發(fā)現(xiàn)，高增強者腫瘤內(nèi)上皮細胞豐富，分布較均勻，生長活躍，間質(zhì)可見血管形成，偶見腺管增生；而低增強者腫瘤內(nèi)黏液樣、軟骨樣及透明樣間質(zhì)豐富且分布不均，從而使造影劑分布不均勻、腫瘤內(nèi)見無增強區(qū)。本組中5例邊界不清晰，周邊增強環(huán)不明顯，病理鏡下發(fā)現(xiàn)腫瘤被膜多完整，少部分區(qū)域可見小灶狀侵犯被膜。2枚病灶略增大，鏡下見腫瘤侵及周邊涎腺及脂肪組織。

Warthin瘤又稱為腺淋巴瘤或乳頭狀淋巴囊腺瘤。本組Warthin瘤均為高增強，邊界清晰，周邊均見增強環(huán)，增強后腫瘤無明顯增大。病理鏡下觀察發(fā)現(xiàn)腫瘤被膜完整，腫瘤內(nèi)多種細胞成分（淋巴細胞、腺上皮細胞等）排列密集而均勻，間質(zhì)較少，內(nèi)血管網(wǎng)豐富。少部分腫瘤內(nèi)可見小囊腔或腺上皮細胞構(gòu)成不規(guī)則的腺管和囊腔樣結(jié)構(gòu)，或伴有廣泛鱗化出血壞死，造成本組部分Warthin瘤增強后造影劑分布不均勻，內(nèi)見無增強區(qū)。

基底細胞腺瘤病理鏡下觀察腫瘤上皮細胞形態(tài)較一致，以基底樣細胞為主，黏液樣及軟骨樣組織含量較少，內(nèi)血管豐富，這使得基底細胞腺瘤為高增強。本組中僅1枚腫瘤邊界不清晰，周邊增強環(huán)不明顯，略增大，鏡下觀察腫瘤部分侵及被膜。部分腫瘤內(nèi)鏡下可見囊性變，且囊腔較大，使得造影劑分布不均勻，腫瘤內(nèi)見不規(guī)則增強區(qū)。

3.2 涎腺常見良性腫瘤的TIC曲線參數(shù)及病理分析

3.2.1 時間參數(shù) RT為在TIC上升支中造影劑灌注5%～95%所需時間；TTP為腫瘤到達峰值強度所需的時間。兩者均與病灶血供的豐富程度有關(guān)。mTT為腫瘤開始增強至峰值強度下降一半所需時間，與病灶內(nèi)造影劑灌注及排空快慢有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，3種良性腫瘤時間參數(shù)RT、TTP、mTT差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，其原因在于3種腫瘤均為良性腫瘤，其生長方式及生長速度相似。

3.2.2 強度參數(shù) 峰值強度是注射造影劑后的達峰強度，可反映造影劑到達ROI內(nèi)增強最顯著的信號強度。本研究發(fā)現(xiàn)3種良性腫瘤峰值強度差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且多形性腺瘤峰值強度小于Warthin瘤及基底細胞腺瘤，由三者組織結(jié)構(gòu)不同所致。而Warthin瘤與基底細胞腺瘤峰值強度差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其原因可能為兩者均為單行性腺瘤，細胞成分單一且生物學(xué)行為相似，使兩者的血供及平均血容量無顯著差異。

3.2.3 斜率 上升支斜率反映ROI內(nèi)造影劑灌注的快慢程度；下降支斜率反映ROI內(nèi)造影劑排空的快慢程度。本研究中3種良性腫瘤的上升支斜率和下降支斜率絕對值差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，多形性腺瘤上升支斜率及下降支斜率絕對值均小于Warthin瘤和基底細胞腺瘤，推測其原因為多形性腺瘤的軟骨樣成分和黏液樣成分較多，血供不豐富，影響了造影劑的灌注和排空情況。

通過對CEUS動態(tài)觀察及TIC曲線定量分析使得對涎腺良性腫瘤的鑒別更加客觀，可有效地觀察到多形性腺瘤與Warthin瘤、基底細胞腺瘤的差異；但對Warthin瘤、基底細胞腺瘤的鑒別能力相對較弱。由于本研究僅分析了造影結(jié)果，二維及彩色多普勒超聲未做詳細分析，可在今后多模態(tài)超聲診斷中進一步研究。