■ 宋 雄 楊中浩 王賢吉 黃玲萍 劉雅娟

隨著公立醫(yī)院改革的不斷深化，以“醫(yī)藥分開”改革為代表的一系列基于價(jià)值導(dǎo)向的改革政策持續(xù)落地，公立醫(yī)院發(fā)展面臨的外部約束不斷加碼，原有的粗放型成本管理已難以為繼。國(guó)家層面出臺(tái)的諸多文件中都明確要求，公立醫(yī)院要轉(zhuǎn)變運(yùn)行機(jī)制，重視并落實(shí)好成本預(yù)算、成本控制，加緊實(shí)施全成本核算制度。近年來，公立醫(yī)院管理者對(duì)成本管理的重視程度不斷提高，但往往掣肘于缺乏有力的抓手和切入點(diǎn)。目前，許多公立醫(yī)院成本管理體系還游離于醫(yī)院整體管理體系之外，還沒有將成本管理與預(yù)算管理、績(jī)效管理等關(guān)聯(lián)起來，成本核算與分析不全面，缺乏有效的工具和方法，無法有效評(píng)估成本管理的成效，所采取的一些措施甚至與醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)相悖而行[1]。具體實(shí)踐中，公立醫(yī)院在成本控制方面面臨的共同問題是，缺少對(duì)醫(yī)院在快速擴(kuò)張和常態(tài)發(fā)展中加強(qiáng)成本控制方面的研究和預(yù)測(cè)，缺少對(duì)人力、物力、時(shí)間等成本的綜合考量和整體優(yōu)化，并圍繞醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)建立科學(xué)模型和精細(xì)措施[2]。而在現(xiàn)代企業(yè)管理中，以成本性態(tài)模型、成本決策模型等為代表的各類成本評(píng)估模型已廣泛運(yùn)用，成為提升管理水平的抓手。基于此，上海XH醫(yī)院在實(shí)踐中借助波士頓矩陣（BCG Matrix）并對(duì)其進(jìn)行改造，構(gòu)建成本單元評(píng)估模型[3]，根據(jù)模型分析結(jié)果對(duì)不同科室制定差異化成本管理策略和措施，使之成為撬動(dòng)醫(yī)院精細(xì)化成本管理的有效杠桿。

1 成本單元評(píng)估模型構(gòu)建方法

為準(zhǔn)確反映各科室學(xué)科發(fā)展能力與成本管控水平之間的辯證關(guān)系，實(shí)現(xiàn)成本管理與醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)的充分結(jié)合，上海XH醫(yī)院從學(xué)科發(fā)展、成本控制兩個(gè)維度出發(fā)，建立成本單元評(píng)估模型（將每個(gè)臨床科室視為一個(gè)成本單元）。在實(shí)際操作中，依據(jù)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)、外部政策環(huán)境變化等對(duì)模型中的指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整，以實(shí)現(xiàn)成本動(dòng)態(tài)管理。

1.1 構(gòu)建學(xué)科發(fā)展水平量化評(píng)估指標(biāo)體系

醫(yī)院委托專業(yè)咨詢機(jī)構(gòu)，構(gòu)建了包括核心業(yè)務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營(yíng)效率、學(xué)科人才4個(gè)一級(jí)指標(biāo)的學(xué)科發(fā)展水平評(píng)估指標(biāo)體系，每個(gè)一級(jí)指標(biāo)再細(xì)化為服務(wù)、競(jìng)爭(zhēng)、發(fā)展3個(gè)方面的二級(jí)指標(biāo)，共包括35個(gè)三級(jí)指標(biāo)（表1）。

1.2 構(gòu)建成本控制水平量化評(píng)估體系

結(jié)合公立醫(yī)院改革政策要求和自身實(shí)際，依據(jù)成本類別設(shè)立了藥品成本、耗材成本、設(shè)備成本、管理后勤成本和人員經(jīng)費(fèi)5方面14項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)，作為臨床科室成本控制的主要內(nèi)容（表2）。

1.3 根據(jù)學(xué)科發(fā)展、成本控制評(píng)估得分劃分象限

采用上述兩個(gè)評(píng)估指標(biāo)體系，在明確每個(gè)指標(biāo)權(quán)重的基礎(chǔ)上，按照管理目標(biāo)要求制定詳細(xì)的指標(biāo)計(jì)分方法，采用百分制對(duì)各臨床科室（成本單元）進(jìn)行量化評(píng)分（表3）。根據(jù)評(píng)分結(jié)果將各臨床科室歸入4個(gè)象限（圖1）。（1）第Ⅰ象限，對(duì)應(yīng)波士頓矩陣中的“明星業(yè)務(wù)”（stars），這些科室的學(xué)科發(fā)展水平較高，學(xué)科影響力較大，成本控制和運(yùn)營(yíng)效益較好，可稱之為“優(yōu)勢(shì)科室”；（2）第Ⅱ象限，對(duì)應(yīng)波士頓矩陣中的“問題業(yè)務(wù)”（question marks），這些科室學(xué)科發(fā)展水平較高，社會(huì)影響力和關(guān)注度與重點(diǎn)科室相當(dāng)，但成本控制較差，運(yùn)營(yíng)效益不佳，可稱之為“關(guān)注科室”；（3）第Ⅲ象限，對(duì)應(yīng)波士頓矩陣中的“瘦狗業(yè)務(wù)”（dogs），這些科室學(xué)科發(fā)展較落后，成本控制較差，可稱之為“薄弱科室”。（4）第Ⅳ象限，對(duì)應(yīng)波士頓矩陣中的“現(xiàn)金牛業(yè)務(wù)”（cash cows），這些科室成本控制較好，運(yùn)營(yíng)效益較高，但學(xué)科水平不高，長(zhǎng)期發(fā)展受限，可稱之為“潛力科室”。

2 依據(jù)模型分析結(jié)果制定差異化成本管理策略

根據(jù)成本單元評(píng)估模型的分析結(jié)果，結(jié)合上述4類科室的特點(diǎn)，分類設(shè)計(jì)不同的成本管理策略，并根據(jù)實(shí)際情況將控制屬性設(shè)定為強(qiáng)、中、弱，采取差異化管控措施。

表1 學(xué)科發(fā)展水平量化評(píng)估指標(biāo)體系

表2 臨床科室成本控制水平評(píng)估指標(biāo)體系

表3 各臨床科室評(píng)估得分情況（分）

圖1 成本單元評(píng)估模型中各科室象限分布情況

2.1 優(yōu)勢(shì)科室

這類科室基本上均為醫(yī)院的重點(diǎn)科室，在策略選擇上適當(dāng)加大其資源投入，放寬資源投入與業(yè)務(wù)量方面的配比區(qū)間，重點(diǎn)關(guān)注藥占比、耗材占比以及三、四級(jí)手術(shù)占比、重點(diǎn)病種數(shù)等體現(xiàn)科室內(nèi)涵的結(jié)構(gòu)性指標(biāo)。同時(shí)，可適當(dāng)放寬對(duì)醫(yī)護(hù)人員工資總額的控制。

2.2 關(guān)注科室

這類科室雖然具備較高的醫(yī)療服務(wù)能力和學(xué)科水平，但是在成本控制上給醫(yī)院帶來較大負(fù)擔(dān)，需要從成本管理角度進(jìn)行較大幅度和較為長(zhǎng)期的改革和細(xì)化，才能真正給醫(yī)院帶來效益。經(jīng)過實(shí)地調(diào)研發(fā)現(xiàn)，科室耗材收入占比及耗材費(fèi)用支出較高，是成本控制得分偏低的主要原因。對(duì)于該部分科室，針對(duì)其控制薄弱點(diǎn)可采用耗材成本管控方法予以控制，如尋找高值耗材替代品、部分可收費(fèi)低值耗材采取一物一碼形式掃碼收費(fèi)、調(diào)整安全庫存等。

2.3 薄弱科室

這類科室可細(xì)分為兩類：（1）處于衰退階段的傳統(tǒng)科室。在上海XH醫(yī)院的具體實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，這類科室往往以一些傳統(tǒng)的內(nèi)科類科室為主，受區(qū)域老齡化、慢性病高發(fā)影響，藥占比較高，醫(yī)療服務(wù)能力也有待加強(qiáng)。對(duì)于這類科室，醫(yī)院可考慮選派成本管理專員下沉科室，加強(qiáng)成本管控工作。對(duì)于病源萎縮、處于明顯衰退狀況的科室，醫(yī)院可以對(duì)其進(jìn)行必要的調(diào)整，如與其他科室進(jìn)行整合。（2）處于起步階段的新興科室。這類科室以新興亞?？茷橹鳎捎谶€在初創(chuàng)階段，正處于資源投入旺盛期，醫(yī)療能力尚未完全發(fā)揮。因此，對(duì)于這類科室在開展成本控制時(shí)應(yīng)特別注意其資源投入的可行性論證，關(guān)注其學(xué)科的定位和長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃。

2.4 潛力科室

這類科室的成本控制能力較強(qiáng)，運(yùn)營(yíng)效益好，如能提高醫(yī)療水平、實(shí)現(xiàn)品牌效應(yīng)，未來有望打造為醫(yī)院新的特色業(yè)務(wù)。這類科室在策略選擇上，主要是制定好中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，加強(qiáng)學(xué)科品牌建設(shè)，可以適當(dāng)考慮高端人才的引入和傾斜；對(duì)于其設(shè)備成本的投入，應(yīng)從中長(zhǎng)期考慮，積極做好論證工作（表4）。

3 討論與建議

3.1 成本單元評(píng)估模型具有較好的應(yīng)用價(jià)值

該模型充分考量了各科室學(xué)科發(fā)展能力與成本管控水平之間的辯證關(guān)系，避免了成本管控“一刀切”、控制手段過于單一片面的情況。上海XH醫(yī)院在管理實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，如果從學(xué)科發(fā)展、成本控制兩個(gè)維度中選用其中一個(gè)維度單獨(dú)進(jìn)行評(píng)價(jià)，其偏離度都很明顯；兩者結(jié)合進(jìn)行雙維度評(píng)價(jià)，則可以較好地綜合反映公立醫(yī)院以科室為單位的成本單元總體管理水平，具備一定的戰(zhàn)略性，評(píng)價(jià)結(jié)果也比較客觀。例如，普遍被認(rèn)為業(yè)績(jī)優(yōu)良的科室E，經(jīng)評(píng)估后發(fā)現(xiàn)，雖然其學(xué)科發(fā)展水平高、醫(yī)療服務(wù)能力較強(qiáng)，但成本控制水平較弱（主要是耗材成本控制較為薄弱），作為醫(yī)院業(yè)務(wù)收入最高的科室，其由于成本管控水平得分偏低而歸入到第Ⅱ象限，存在較大的改進(jìn)空間；而科室Q作為規(guī)模較小的新興科室，雖然學(xué)科發(fā)展水平受醫(yī)院資源投入量少、建設(shè)周期短等影響并未體現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)，科室業(yè)務(wù)收入也不高，但其成本控制水平較為出色，運(yùn)營(yíng)效益較好。醫(yī)院根據(jù)模型評(píng)估結(jié)果可及時(shí)調(diào)整相應(yīng)的學(xué)科發(fā)展策略，通過對(duì)各象限科室制定更具針對(duì)性和可行性的成本管理措施，能夠起到較好的管理效果，因而具備較高的應(yīng)用價(jià)值。

表4 不同象限對(duì)應(yīng)科室的成本管理策略和措施

3.2 成本單元評(píng)估模型仍需不斷完善和改進(jìn)

3.2.1 注意不同類型科室評(píng)估結(jié)果間的可比性。目前，公立醫(yī)院的臨床科室按照醫(yī)院管理需要有多種分類方法（如手術(shù)科室和非手術(shù)科室、平臺(tái)科室和非平臺(tái)科室等），需注意不同分類下變量設(shè)定的科學(xué)性，并依據(jù)科室分類進(jìn)行變量的微調(diào)。例如，成本單元評(píng)估模型在用于非手術(shù)科室時(shí)，可將“重點(diǎn)手術(shù)”改為“重點(diǎn)操作”進(jìn)行量化評(píng)估；應(yīng)用于平臺(tái)科室時(shí)，可適當(dāng)加入?yún)f(xié)作類指標(biāo)進(jìn)行平衡。在進(jìn)行對(duì)比時(shí)，盡量避免將不同類別科室（如非手術(shù)科室和手術(shù)科室）進(jìn)行比較。同時(shí)，由于該模型未充分考慮科室之間的互補(bǔ)性或協(xié)作性（如新生兒科與產(chǎn)科、消化內(nèi)科與內(nèi)窺鏡室等），因此評(píng)估結(jié)果并非絕對(duì)客觀，在應(yīng)用時(shí)需要管理者對(duì)其分析結(jié)果的可比性予以足夠關(guān)注。

3.2.2 關(guān)注評(píng)估結(jié)果對(duì)外部政策的敏感性。部分成本單元評(píng)估模型中一些指標(biāo)對(duì)外部政策影響有一定的敏感性。例如藥品零加成政策實(shí)施和醫(yī)療器械加價(jià)政策調(diào)整會(huì)對(duì)藥耗成本相關(guān)指標(biāo)產(chǎn)生影響，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整也會(huì)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)指標(biāo)產(chǎn)生影響。因此，建議根據(jù)政策環(huán)境變化，及時(shí)對(duì)指標(biāo)體系進(jìn)行調(diào)整完善，適當(dāng)增減指標(biāo)權(quán)重和計(jì)分方式，并重新開展成本單元評(píng)估，更新成本管理策略和措施。

3.2.3 結(jié)合醫(yī)院公益性職能定位對(duì)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行修正。公立醫(yī)院承擔(dān)了包括薄弱學(xué)科建設(shè)、完成公共衛(wèi)生任務(wù)和政府指令性任務(wù)（如對(duì)口支援）等在內(nèi)的大量公益成本，部分臨床科室在業(yè)務(wù)開展過程中實(shí)質(zhì)上也承擔(dān)了一定的公益成本。該部分公益成本應(yīng)著重統(tǒng)籌考慮。特別對(duì)于一些公益性較強(qiáng)的科室和薄弱科室（如ICU、急診醫(yī)學(xué)科、兒科等），其資源投入往往較大但實(shí)際運(yùn)營(yíng)效果并不突出，運(yùn)用模型進(jìn)行評(píng)估的效果通常不盡如人意。因此，在針對(duì)該類科室制定相關(guān)策略時(shí)，醫(yī)院應(yīng)著重考量其資源投入的具體方向，不能簡(jiǎn)單限制資源投入、強(qiáng)調(diào)成本控制，而應(yīng)在對(duì)公益性職能進(jìn)行統(tǒng)籌考慮的基礎(chǔ)上，對(duì)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行及時(shí)修正。

3.2.4 從資源配置視角出發(fā)探索有效的成本管理策略。資源配置效率與成本管理策略的實(shí)施效果之間有直接關(guān)系。在實(shí)際操作中，應(yīng)注重借助全面預(yù)算管理等手段，從資源配置角度出發(fā)，對(duì)醫(yī)院各類資源投入和產(chǎn)出進(jìn)行量化分析，并以此為依據(jù)制定更加精細(xì)化的成本管理策略，優(yōu)化資源配置。