石偉 唐盛平 黃子龍

【摘要】 目的：分析閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療兒童長骨干骨折的效果。方法：回顧性分析2017年1-12月本院收治的兒童長骨干骨折的病例共158例，其中82例采用彈性髓內(nèi)釘治療作為觀察組，76例采用一般髓內(nèi)釘治療作為對照組。對比兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間、骨折愈合時間與下地時間;對比兩組臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間及下地時間均明顯少于對照組（P<0.05）;觀察組上肢、下肢的骨折愈合時間均短于對照組（P<0.05）;觀察組臨床優(yōu)良率高于對照組（P<0.05）;觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。結(jié)論：兒童長骨干骨折采用閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療操作方便，耗時少，創(chuàng)傷小，能有效提高臨床療效，減少并發(fā)癥發(fā)生率，加快術(shù)后骨折愈合進(jìn)程，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 閉合復(fù)位; 彈性髓內(nèi)釘; 兒童長骨干骨折

【Abstract】 Objective：To analyze the effect of closed reduction and elastic intramedullary nailing in the treatment of long bone fracture in children.Method：Retrospective analysis of 158 cases of long bone fracture of children admitted to our hospital from January to December 2017.Among them，82 cases treated with elastic intramedullary nail as the observation group and 76 cases treated with general intramedullary nail as the control group.The intraoperative blood loss，operation time，hospitalization time，fracture healing time and ambulation time were compared between the two groups.The clinical efficacy and complication rate of the two groups were compared.Result：The intraoperative blood loss，operation time，hospitalization time and ambulation time in the observation group were significantly less than those in the control group（P<0.05）.The healing time of the upper and lower limbs in the observation group were shorter than those in the control group（P<0.05）.The excellent rate in the observation group was higher than that of the control group（P<0.05）.The incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group（P<0.05）.Conclusion：The application of closed reduction and elastic intramedullary nail internal fixation for the treatment of childrens long bone fractures is convenient，time-consuming and minimally invasive，it can effectively improve the clinical efficacy，reduce the incidence of complications and accelerate the postoperative fracture healing process，it is worthy of clinical promotion.

【Key words】 Closed reduction; Elastic intramedullary nail; Long bone fracture in children

First-authors address：Shenzhen Childrens Hospital，Shenzhen 518026，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.17.038

長骨干骨折是兒童常見骨科疾病，常由直接暴力所致。既往多采取手法復(fù)位石膏外固定、各種牽引及切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定等治療方式，但存在護(hù)理困難、創(chuàng)傷大、效果差、并發(fā)癥多等問題，嚴(yán)重影響患兒的生長發(fā)育[1]。近年來隨著髓內(nèi)釘固定技術(shù)的發(fā)展，彈性髓內(nèi)釘已逐漸成為治療兒童長骨干骨折的首選，但臨床效果尚無研究報道[2]。本研究以本院收治的158例兒童長骨干骨折病例作為研究對象，對比閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定與克氏針操縱一般髓內(nèi)釘內(nèi)固定兩種方式的優(yōu)劣差異，取得良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1-12月本院收治的兒童長骨干骨折的病例共158例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有長骨干骨折癥狀，經(jīng)X線檢查確診;（2）閉合性骨折;（3）無神經(jīng)、血管損傷;（4）骨折時間<7 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重的臟器損傷;（2）病理性骨折;（3）粉碎性骨折;（4）關(guān)節(jié)內(nèi)骨折或骨折部位距離關(guān)節(jié)較近;（5）具有手術(shù)禁忌證。其中82例采用彈性髓內(nèi)釘治療作為觀察組，76例采用一般髓內(nèi)釘治療作為對照組。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 術(shù)前準(zhǔn)備，兩組均采用全身麻醉。觀察組，取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，下肢脛骨干骨折或上肢尺橈骨骨折可使用止血帶，根據(jù)X線片測量髓腔最狹窄處的直徑，選取合適的髓內(nèi)釘直徑（脛骨、股骨干髓內(nèi)釘直徑按髓腔最小直徑的1/3～1/2選取，尺骨、橈骨髓內(nèi)釘直徑按髓腔最小直徑的2/3選取）和長度（自近端干骺端至遠(yuǎn)端干骺端）[3]。術(shù)者將髓內(nèi)釘輕微彎曲為C形，弧度約為髓腔內(nèi)徑的3倍。在C臂機(jī)透視下進(jìn)行閉合復(fù)位，達(dá)到滿意效果后，取長骨干遠(yuǎn)端骺板近側(cè)1.5 cm以上為入釘位置，使用髓內(nèi)釘開口器開2個骨道，在C臂機(jī)透視下確認(rèn)入釘點遠(yuǎn)離骺板，沿骨道置入預(yù)彎的彈性髓內(nèi)釘（尺骨、脛骨干采取近端順行置入，橈骨、股骨采取遠(yuǎn)端逆行置入）[4]。同樣的方法置入第2根髓內(nèi)釘，C臂機(jī)透視下確保骨折對位、對線，確保髓內(nèi)釘頂端在髓腔內(nèi)，并與冠狀面平行，剪斷髓內(nèi)釘，釘尾部折彎后埋在皮下1.0～1.5 cm。對照組，取仰臥位，麻醉生效后采取克氏針操縱復(fù)位，在C臂機(jī)透視下觀察骨折的移位情況，在移位最明顯處進(jìn)針，針道距離骨折斷端2 cm，待克氏針穿過骨皮質(zhì)后，術(shù)者操縱克氏針將骨折復(fù)位，視復(fù)位效果可增加1枚克氏針予以互動復(fù)位。維持復(fù)位后在C臂機(jī)透視下穿入髓內(nèi)釘，固定滿意后將克氏針拔除，并插入第2枚髓內(nèi)釘[5]。術(shù)后處理，兩組均預(yù)防性使用抗生素各1次，常規(guī)石膏外固定，固定時間≤3周，術(shù)后第3周進(jìn)行1次X線片檢查。視骨痂生長情況決定石膏外固定拆除時間，并指導(dǎo)其適當(dāng)?shù)目祻?fù)鍛煉。初步愈合后，每2個月進(jìn)行1次X線片檢查，術(shù)后3～6個月，視骨折愈合情況拔除髓內(nèi)固定物。

1.3 觀察指標(biāo) （1）記錄并對比兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間及下地時間。（2）對比兩組骨折愈合時間。X線片顯示有連續(xù)性骨痂通過時表示骨折愈合。（3）術(shù)后隨訪6個月，對比兩組臨床療效，參照Flynn評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：骨折處無疼痛，無明顯縮短、成角或旋轉(zhuǎn)畸形、缺損，功能正常，髖、膝、踝關(guān)節(jié)屈伸功能正常;良：骨折處無疼痛或輕微疼痛，肢體縮短<1 cm，成角或旋轉(zhuǎn)畸形<5°，髖、膝、踝關(guān)節(jié)屈伸功能正常;可：骨折處輕度疼痛，肢體縮短<2 cm，關(guān)節(jié)活動受限;差：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)或骨不連[6]。優(yōu)良=優(yōu)+良。（4）對比兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括延遲愈合、切口感染、疼痛、畸形、患肢縮短。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組，男48例，女34例，年齡5～16歲，平均（7.55±1.68）歲;骨折部位：尺橈骨52例，股骨干6例，脛骨干24例;骨折形態(tài)：螺旋形骨折39例，橫形骨折30例，斜形骨折13例;受傷到手術(shù)時間1～5 d，平均（3.20±1.35）d。對照組，男44例，女32例，年齡5～16歲，平均（7.05±1.20）歲;骨折部位：尺橈骨53例，股骨干7例，脛骨干16例;骨折形態(tài)：螺旋形骨折30例，橫形骨折27例，斜形骨折19例;受傷到手術(shù)時間2～6 d，平均（3.55±1.49）d。兩組性別、年齡、骨折部位等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)基本情況比較 觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間及下地時間均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組骨折愈合時間比較 觀察組上肢骨折52例，下肢骨折30例;上肢骨折愈合時間為（4.22±1.40）周，下肢骨折愈合時間為（7.05±1.35）周。對照組上肢骨折53例，下肢骨折23例;上肢骨折愈合時間為（4.89±1.68）周，下肢骨折愈合時間為（7.96±1.58）周。觀察組上肢及下肢的骨折愈合時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.222、2.212，P=0.029、0.032）。

2.4 兩組臨床療效比較 觀察組臨床優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=4.131，P=0.042），見表2。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=6.412，P=0.011），見表3。

3 討論

兒童長骨干骨折多是由于直接暴力引起，以往均采取石膏固定、牽引和切開復(fù)位內(nèi)固定，但牽引或石膏等保守治療易導(dǎo)致骨折畸形愈合、延遲愈合、下肢不等長等并發(fā)癥，切開復(fù)位造成的創(chuàng)傷大，且住院時間長，對兒童的學(xué)習(xí)、生活造成極大的影響。近年來，有研究發(fā)現(xiàn)，彈性髓內(nèi)釘在兒童骨折的治療方面具有一定優(yōu)勢[7]。

本研究通過比較兒童長骨干骨折采用閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定和克氏針操縱一般髓內(nèi)釘內(nèi)固定兩種方式的效果發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間、下地時間及上下肢骨折愈合時間均明顯少于對照組（P<0.05），提示采用閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定的創(chuàng)傷性更小，手術(shù)時間更短，能加快術(shù)后骨折愈合進(jìn)程。其次在療效方面，觀察組臨床優(yōu)良率高于對照組（P<0.05），提示閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定能提高治療的效果。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05），說明閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定的安全性更高。

發(fā)生上述結(jié)果的原因主要是彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定屬于微創(chuàng)手術(shù)，是專為兒童設(shè)計的內(nèi)固定材料，能夠根據(jù)骨折部位的彈性模量對材料進(jìn)行彎曲度的控制，允許骨折端微動，有利于骨折愈合，符合生物學(xué)固定理念[8-10]。同時，彈性髓內(nèi)釘與骨膜間保持適當(dāng)?shù)目臻g，能有效促進(jìn)骨折愈合，降低并發(fā)癥發(fā)生率[11-12]。彈性髓內(nèi)釘具有獨特的頭部設(shè)計，更有利于釘在髓腔內(nèi)推進(jìn)，釘?shù)纳舷聝啥思巴姑娑c提供軸向穩(wěn)定性、抗彎曲穩(wěn)定性、抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性、橫向穩(wěn)定性，又因具有彈性，可產(chǎn)生縱向應(yīng)力刺激，增加生理應(yīng)力刺激，促進(jìn)骨折端愈合，增加骨質(zhì)強度[13-15]。在手術(shù)過程中，確保髓內(nèi)釘不通過骺板是關(guān)鍵，能防止對骨生長產(chǎn)生障礙，使患者術(shù)后早期能進(jìn)行活動，使骨折處較早承受縱向擠壓的應(yīng)力刺激，加快骨折愈合[16-17]。相比較切開復(fù)位加壓鋼板內(nèi)固定造成的創(chuàng)傷，彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定不切開骨膜、不擴(kuò)大髓腔，不損傷血管，更有利于骨折的愈合，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

黃常盛等[18]認(rèn)為彈性髓內(nèi)釘?shù)氖褂藐P(guān)鍵在于手術(shù)適應(yīng)證的掌握和不同部位手術(shù)的操作技巧及注意事項。多數(shù)學(xué)者支持年齡范圍在3～14歲的兒童使用彈性髓內(nèi)釘，小于3歲的兒童大多可通過手法復(fù)位石膏外固定達(dá)到滿意的效果，大于14歲的兒童因體重較大，下肢骨折使用彈性髓內(nèi)釘后可能出現(xiàn)骨折移位、畸形愈合，而上肢骨折目前尚無報道。在骨折種類方面，開放性骨折術(shù)后感染率及不愈合率明顯高于閉合性骨折。故需徹底清創(chuàng)后預(yù)防性使用抗生素，并且適當(dāng)延遲內(nèi)固定物的取出時間[19]。據(jù)報道，彈性髓內(nèi)釘主要適用于兒童長骨干的螺旋形骨折、橫形骨折及短斜形骨折，不適用于靠近關(guān)節(jié)的骨折、大斜形骨折，粉碎性骨折同樣不適用于彈性髓內(nèi)釘?shù)氖褂肹20]。在臨床上，為了提高臨床效果，術(shù)者應(yīng)選擇適當(dāng)直徑的髓內(nèi)釘，同時要充分預(yù)彎，保證弧形定點位于骨折處。術(shù)中應(yīng)充分牽引復(fù)位、矯正旋轉(zhuǎn)及成角畸形后置入彈性髓內(nèi)釘，2根髓內(nèi)釘?shù)娜脶旤c的距離應(yīng)大于1 cm，能有效預(yù)防骨皮質(zhì)劈裂。手術(shù)過程中應(yīng)在C臂機(jī)的透視下進(jìn)行，能避免損傷骺板。在手術(shù)即將結(jié)束時，剪斷髓內(nèi)釘要保證釘尾長度適當(dāng)，避免因過長引起皮膚并發(fā)癥，過短會導(dǎo)致取出困難或滑入髓腔。

綜上所述，兒童長骨干骨折采用閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療操作方便，耗時少，創(chuàng)傷小，能有效提高臨床療效，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，加快術(shù)后骨折愈合進(jìn)程，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2019-03-22） （本文編輯：田婧）