盧杉

近日，在布宜諾斯艾利斯舉行的G20峰會上舉行了中美兩國元首的“習特會”，之后在白宮發(fā)表的聲明中將“芬太尼”列為其第一項，引發(fā)輿論關(guān)注。在白宮官方網(wǎng)站首頁上，“阿片類藥物危機”與經(jīng)濟、國家安全、預(yù)算和移民并列在首行最顯眼處。芬太尼藥物家族究竟為何讓美國如臨大敵？

與嗎啡、海洛因有所不同，芬太尼（ Fentanyl）是一種強效阿片類止痛劑，起效迅速、作用時間極短，一般認為芬太尼比嗎啡效力高50至100倍，歐洲毒品和毒癮監(jiān)測中心認為其效力至少是嗎啡的80倍。

“芬太尼是作為藥品研制出來的，作為基藥，芬太尼注射液可用于復(fù)合全身麻醉、神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉、心血管‘快通道麻醉、門診/日間手術(shù)麻醉、術(shù)后鎮(zhèn)痛等，而且與嗎啡比較，具有效價高、不良反應(yīng)少的特點?！?018年12月4日，丁香醫(yī)生平臺入駐醫(yī)師、上海市兒童醫(yī)院藥劑科副主任藥師黃建權(quán)對記者介紹，由于其強效，往往容易導致過量致死，“芬太尼與海洛因等常見的合成毒品一樣，產(chǎn)量可以人為控制，但危害性遠比天然毒品的鴉片和大麻等隱藏得更深、更不可預(yù)測。”

一份美國移民和海關(guān)執(zhí)法局（ICE）報告稱，美國緝毒局（DEA）估計，一公斤芬太尼可產(chǎn)生100萬至150萬個藥丸劑量單位。美國疾病控制中心估計，2016年美國超過2萬起死亡由芬太尼及類似物吸食過量導致。

好藥品or壞毒品？

揚森制藥公司創(chuàng)始人保羅·揚森在1960年首次合成了芬太尼，之后其研發(fā)團隊陸續(xù)合成了許多芬太尼家族藥物，包括舒芬太尼和阿芬太尼。

1990年代中期，芬太尼貼片先被用做安寧緩和醫(yī)療藥物。接下來的十年，出現(xiàn)芬太尼棒棒糖、溶解片劑和舌下噴劑等形態(tài)。目前使用方式包括靜脈注射、透皮貼劑、口含片等。截至2012年，芬太尼是醫(yī)學中使用最廣泛的合成阿片類藥物。2013年，全球共使用了1700公斤芬太尼。

目前批準用于藥物用途的三種芬太尼類似物為舒芬太尼、阿芬太尼和瑞芬太尼;另一種類似物卡芬太尼的效力比嗎啡強約1萬倍，僅用于大型動物靜脈使用，未批準用于人體的醫(yī)療用途。

聯(lián)合國麻醉品管制局《麻醉藥品2017》報告稱，2000-2010年間，全球芬太尼產(chǎn)量迅速增長，2010年達到創(chuàng)紀錄的4.2噸，2014年降至2.0噸.2015年增加至3.1噸，2016年減少至2.3噸。

2016年，美國是芬太尼的主要制造國（占34.8%）;其次是比利時（24.5%）、德國（19.5%）和南非（15.2%）。主要出口國是德國（34.2%）、美國（23.7%）、比利時（22.6%）和英國（9.2%）。德國也是2016年芬太尼的主要進口國（全球總量為505.2千克，占38%），其次是英國和西班牙（均為100千克，即7.6%）。

自2006年以來，芬太尼的全球消費量在1.2至1.8噸之間波動。2016年消費量為1.4噸，低于2015年的1.6噸。報告認為，制造和消費量的減少可能反映了對濫用芬太尼或芬太尼類物質(zhì)（主要是在北美）導致過量死亡人數(shù)增加的擔憂。

與此同時，由于芬太尼也被用作娛樂性用藥，導致2000年至2017年數(shù)以萬計的藥物過量死亡案例。

聯(lián)合國毒品和犯罪問題辦公室（INCB）稱，在1970年代和80年代，含有芬太尼及其類似物的產(chǎn)品出現(xiàn)在非法藥物市場上，2009年以來，歐洲藥物市場上查明了25種新阿片，包括18種芬太尼類物質(zhì)。

制造和監(jiān)管博弈

2017年3月6日，INCB發(fā)布報告稱，目前過量服用芬太尼可能是海洛因的兩倍，且執(zhí)法面臨復(fù)雜的市場，阿片類藥物的合法銷售與非法地下供應(yīng)交織在一起，INCB公共事務(wù)主任Jean -Luc Lemahieu認為，“應(yīng)該更加著眼于不斷變化的制造、販運和營銷模式并建議適當?shù)恼叽胧?。?/p>

由于芬太尼及其類似物極易被濫用，1964年，芬太尼被列為國際管制物質(zhì)，隨后幾十年中，芬太尼衍生物舒芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼等其他尚未開發(fā)成藥物的幾種類似物也陸續(xù)加入管制名單。2018年3月，麻醉藥品委員會在第61屆會議上增加了六種麻醉藥品，包括丙烯酰芬太尼、卡芬太尼等。

但在制售市場上，非法合成阿片類藥物高度多樣化，并且通常是針對特定地區(qū)的產(chǎn)品，遠遠快過監(jiān)管和執(zhí)法的速度，要管控“芬太尼藥物家族”難點頗多。

一是芬太尼及其類似物易于合成，所需的化學品和設(shè)備也容易獲得，用DEA的說法，可網(wǎng)上購買，也不需要復(fù)雜的實驗室技能，這有利于小型藥物販運組織走私并小規(guī)模生產(chǎn)，導致新型結(jié)構(gòu)化學品源源不斷地出現(xiàn)，秘密制造層出不窮。

二是由于其極端的效力，芬太尼及其類似物通常以微量存在于產(chǎn)品中，無論是藥物、非法制造的材料還是與海洛因混合，讓法醫(yī)在檢測這些物質(zhì)時極具挑戰(zhàn)性，并可能導致低報出現(xiàn)頻率。

三是它們通常以海洛因或處方藥為幌子出售，加劇了過量服用和相關(guān)死亡的風險.如何判定其致癮性等問題.也讓這類新精神活性物質(zhì)成為中國和其他國家在管制和執(zhí)法時的新難題。

根據(jù)INCB2017年發(fā)布的《芬太尼及其類似物的50年》報告，從注射藥物產(chǎn)品中提取的芬太尼是澳大利亞和德國非醫(yī)用芬太尼的主要形式：在北美洲，含有芬太尼藥物的海洛因在1970年代開始出現(xiàn)在非法藥物市場上，名為“中國白”，非法制造的芬太尼經(jīng)常與白色粉末海洛因混合出售。

2017年10月17日，美國ICE公布了一起芬太尼非法分銷案件，兩名中國公民及其北美販運者和經(jīng)銷商被控通過網(wǎng)站制造和分銷多種芬太尼及其類似物。

這是當前芬太尼監(jiān)管的另一個縮影，即互聯(lián)網(wǎng)和新型非法藥物的結(jié)合。

黃建權(quán)表示，芬太尼在中國屬于麻醉藥品，這類特殊管理藥品，在采購、開具、調(diào)配和使用上有嚴格的流程。“為了防止濫用造成社會危害，接觸此類藥品的醫(yī)生、藥師和護士等均經(jīng)過麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化管理培訓，只有取得處方權(quán)和調(diào)劑資格的醫(yī)務(wù)人員才能為患者開具、調(diào)配和使用該類藥品，而且一旦發(fā)生麻醉藥品流失，公安機關(guān)會馬上介入調(diào)查?！?/p>

2017年3月1日，中國將四種芬太尼類物質(zhì)（卡芬太尼、呋喃芬太尼、戊酰芬太尼和丙烯酰芬太尼）列入《非藥用麻醉藥品和精神藥物管制清單》。

環(huán)球律師事務(wù)所合伙人范可對記者表示，新精神活性物質(zhì)更新速度很快，只需要對現(xiàn)有毒品分子式的位置進行微小的變化，就可以開發(fā)出新的化合物，而中國的《刑法》和人大禁毒的決定，以及麻醉品和精神藥物相關(guān)管理辦法，都采用列舉法來管理，法律法規(guī)和管制目錄必然滯后于新型毒品問世的速度;新精神活性物質(zhì)的交易方式也很隱蔽。研發(fā)、生產(chǎn)、銷售、消費的鏈條空前國際化，需要國際合作共同打擊，但各國立法不均衡，可能導致執(zhí)法合作障礙。

中國國家禁毒辦的報告稱，目前有報道的芬太尼類新精神活性物質(zhì)約60余種，我國已列管了卡芬太尼、呋喃芬太尼等23種，涵蓋國際禁毒公約管制的全部芬太尼類物質(zhì)。2016年，中國國家毒品實驗室在各地送檢的樣品中共檢出1529份新精神活性物質(zhì)，主要為卡西酮類、合成大麻素類和芬太尼類物質(zhì)。不法分子為規(guī)避管制，通過修改化學結(jié)構(gòu)，不斷創(chuàng)造新類型的新精神活性物質(zhì)，有的不法分子向國外客戶推薦新研制的類似結(jié)構(gòu)替代品。中國國家毒品實驗室也在各地送檢的樣品中發(fā)現(xiàn)未管制的類似物質(zhì)。

“目前像這類實驗室合成類的藥物其實很難做到超前監(jiān)管，比如毒品像海洛因比較容易識別和監(jiān)管，但芬太尼類可以不斷修改化學結(jié)構(gòu)，加一個基或基團，變成另一個化合物。”一位法醫(yī)學專家對記者表示，“或者運到目的地后，再通過化學反應(yīng)把它還原回來，經(jīng)過修改之后成癮性更大、隱蔽性更強?！?/p>