張照立

（河南省蘭考第一醫(yī)院神經(jīng)外科 蘭考475300）

高血壓性腦出血是一種有較高患病率、致殘率及致死率的臨床常見(jiàn)疾病，其中基底節(jié)區(qū)因血管和主干血管構(gòu)成直角，受血流沖擊大，加之血管缺少?gòu)椓w維層保護(hù)成為腦出血發(fā)生率最高區(qū)域[1]。目前臨床主要采用外科血腫清除術(shù)治療該類(lèi)疾病，以迅速清除血腫，減小顱內(nèi)壓，保護(hù)神經(jīng)元[2]。臨床常用外科血腫清除術(shù)有經(jīng)腦溝入路血腫清除術(shù)、經(jīng)腦皮質(zhì)入路血腫清除術(shù)，但不同術(shù)式效果不一，臨床尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究旨在探討經(jīng)腦溝入路血腫清除術(shù)在高血壓基底節(jié)腦出血中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年1 月～2018 年12 月我院收治的高血壓基底節(jié)腦出血患者95 例，按手術(shù)入路不同分腦溝組48 例、腦皮質(zhì)組47 例。腦溝組男26 例，女22 例；年齡48～64 歲，平均年齡（56.03±3.41）歲；體質(zhì)量指數(shù)18.7～26.8 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（22.74±1.62）kg/m2；血腫體積32～79 ml，平均血腫體積（55.51±10.15）ml。腦皮質(zhì)組男26 例，女21 例；年齡48～65 歲，平均年齡（56.44±3.39）歲；體質(zhì)量指數(shù)18.7～26.7 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（22.70±1.61）kg/m2；血腫體積32～78 ml，平均血腫體積（55.08±10.01）ml。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)腦CT 診斷確診；有明確高血壓病史；腦出血前生活狀態(tài)正常；家屬均簽署知情同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：存在凝血功能障礙者；其他因素致腦出血者；瀕死狀態(tài)者；既往有腦卒中史者；肢體、神經(jīng)功能障礙者。

1.3 治療方法 兩組均完善血常規(guī)、顱腦CT 等基礎(chǔ)檢查，采用氣管插管全麻。（1）腦溝組實(shí)施經(jīng)腦溝入路血腫清除術(shù)治療。術(shù)前根據(jù)影像學(xué)檢查在頭皮對(duì)應(yīng)位置標(biāo)記最大血腫層面，于額顳頂部作翼點(diǎn)切口，分離皮瓣、顳肌，后翻，顱骨鉆孔取骨瓣，硬腦膜懸吊，皮瓣復(fù)位，按照皮瓣定位選取適宜腦溝。若腦壓較高，靜滴甘露醇（20%），同時(shí)以過(guò)度通氣方式控制降壓，控制腦壓后顯微鏡輔助切開(kāi)對(duì)應(yīng)腦溝外側(cè)蛛網(wǎng)膜，分開(kāi)腦回，于腦溝底電灼0.5～1 cm 皮質(zhì)，根據(jù)血腫外、后、上、下、內(nèi)、前的順序依次清理血腫，完成后止血，逐層縫合。若血腫破入腦室，置引流管。術(shù)前出現(xiàn)腦疝、術(shù)后腦腫脹顯著者則棄骨瓣減壓。（2）腦皮質(zhì)組實(shí)施經(jīng)腦皮質(zhì)入路血腫清除術(shù)治療，定位血腫同腦溝組，在顳中回或上回上方體表作切口，清除血腫具體操作同腦溝組。兩組術(shù)后均常規(guī)抗感染治療、補(bǔ)鉀、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中失血量、血腫清除率。（2）兩組術(shù)前及術(shù)后1 d均以格拉斯哥昏迷評(píng)分法（GCS）評(píng)估意識(shí)狀態(tài)，最高15 分，評(píng)分越高提示意識(shí)狀態(tài)越好。（3）兩組術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月均以神經(jīng)功能改良Rankin 問(wèn)卷（mRS）評(píng)估神經(jīng)功能，最高5 分，評(píng)分越高神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重；以生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷（GQOLI-74）評(píng)估生活質(zhì)量，包括心理功能、軀體功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活等方面，總分95 分，評(píng)分越高提示生活質(zhì)量越好。（4）統(tǒng)計(jì)兩組感染、腦水腫等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中失血量、血腫清除率比較 兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；腦溝組住院時(shí)間短于腦皮質(zhì)組，術(shù)中失血量少于腦皮質(zhì)組，血腫清除率高于腦皮質(zhì)組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中失血量、血腫清除率比較

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中失血量、血腫清除率比較

組別 n 手（術(shù)h時(shí)）間住（院d時(shí)）間術(shù)中（m失l）血量 血腫（清%）除率腦溝組482.29±0.4015.31±2.2940.59±2.3290.03±1.32腦皮質(zhì)組472.15±0.4218.02±2.1751.54±2.6177.98±2.13 t 1.6645.91821.62433.220 P 0.1000.0010.0000.001

2.2 兩組GCS 評(píng)分比較 術(shù)前，兩組GCS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 d，兩組GCS 評(píng)分均較治療前顯著改善，且腦溝組高于腦皮質(zhì)組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組GCS 評(píng)分比較（分

表2 兩組GCS 評(píng)分比較（分

組別 n術(shù)前 術(shù)后1 d t P腦溝組489.31±0.4512.03±0.8719.239＜0.001腦皮質(zhì)組479.29±0.4110.91±0.7612.861＜0.001 t 0.2266.677 P 0.822＜0.001

2.3 兩組mRS、GQOLI-74 評(píng)分比較 術(shù)前，兩組mRS、GQOLI-74 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 個(gè)月，兩組mRS 評(píng)分較治療前降低，GQOLI-74 評(píng)分較治療前升高，且腦溝組mRS 評(píng)分低于腦皮質(zhì)組，GQOLI-74 評(píng)分高于腦皮質(zhì)組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組mRS、GQOLI-74 評(píng)分比較（分，

表3 兩組mRS、GQOLI-74 評(píng)分比較（分，

組別 n術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月m RS t P術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)G月Q O LI-74 評(píng)分t P腦溝組483.12±0.211.10±0.4030.978＜0.00135.61±2.7678.34±2.9872.885＜0.001腦皮質(zhì)組473.09±0.201.72±0.3125.459＜0.00135.59±2.8273.59±2.7666.022＜0.001 t 0.7138.4320.0358.056 P 0.478＜0.0010.972＜0.001

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 腦溝組感染1 例，腦水腫2 例；腦皮質(zhì)組感染2 例，腦水腫2 例。腦溝組并發(fā)癥發(fā)生率6.25%（3/48），與腦皮質(zhì)組8.51%（4/47）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.001，P=0.977）。

3 討論

基底節(jié)區(qū)屬高血壓性腦出血易發(fā)部位，目前臨床多根據(jù)出血量采取保守治療或外科手術(shù)治療。針對(duì)出血量＞30 ml 者為迅速降低顱內(nèi)壓、改善預(yù)后，臨床常采取小骨窗開(kāi)顱術(shù)治療，其在顯微鏡輔助下能直視出血部位，實(shí)施止血、清除血腫，但傳統(tǒng)經(jīng)皮質(zhì)入路需破壞大腦顳葉皮質(zhì)，雖能縮短抵達(dá)基底節(jié)區(qū)路徑，但顳葉深面分布視輻射傳導(dǎo)束，易損傷語(yǔ)言中樞[3～4]。

有研究表明[5]，腦溝深度約2 cm，而大部分基底節(jié)區(qū)血腫位置與大腦皮質(zhì)距離接近2 cm，雖腦溝能被牽拉空間有限，但顯微鏡輔助下足夠利用吸引器、神經(jīng)剝離子清除血腫。本研究采用經(jīng)腦溝入路血腫清除術(shù)治療高血壓基底節(jié)腦出血發(fā)現(xiàn)，腦溝組住院時(shí)間短于腦皮質(zhì)組，術(shù)中失血量少于腦皮質(zhì)組，血腫清除率高于腦皮質(zhì)組（P＜0.05），且兩組手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這與陳沛林等[6]研究結(jié)果近似，證實(shí)經(jīng)腦溝入路血腫清除術(shù)治療高血壓基底節(jié)腦出血，能顯著提升血腫清除率，降低術(shù)中失血量。此外，有研究指出[7]，除神經(jīng)元損害因素外，皮質(zhì)損害亦是影響腦出血患者神經(jīng)功能恢復(fù)，致預(yù)后不良的主要因素。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 d，腦溝組GCS 評(píng)分高于腦皮質(zhì)組（P＜0.05）；術(shù)后3 個(gè)月，腦溝組mRS 評(píng)分低于腦皮質(zhì)組，GQOLI-74 評(píng)分高于腦皮質(zhì)組（P＜0.05）。說(shuō)明經(jīng)腦溝入路血腫清除術(shù)更利于神經(jīng)功能恢復(fù)，恢復(fù)正常生活，分析可能與該方案血腫清除率高，且能減小皮質(zhì)損傷有關(guān)。綜上所述，經(jīng)腦溝入路血腫清除術(shù)治療高血壓基底節(jié)腦出血，效果良好，血腫清除率高，利于恢復(fù)神經(jīng)功能，改善生活質(zhì)量。