趙 艷，孫西宇，王曉睿，申 笛，韋 偉

0引言

準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(laser-assistedinsitukeratomileusis,LASIK)通過激光切削基質(zhì)床改變角膜組織形態(tài)致術(shù)后角膜像差變化，因此，術(shù)后與高階像差相關(guān)的視物重影、眩光等視覺癥狀會(huì)降低患者滿意度[1]。WaveLight? EX500準(zhǔn)分子激光系統(tǒng)應(yīng)用獨(dú)特的眼球追蹤技術(shù)、更快的切削速度，與FS200聯(lián)合可使手術(shù)效果更加穩(wěn)定可靠，從而減少視覺質(zhì)量癥狀[2]。LASIK術(shù)后視覺質(zhì)量的相關(guān)研究認(rèn)為，較大光學(xué)區(qū)直徑可減少視覺癥狀，但即使采用較大光學(xué)區(qū)，仍然有術(shù)后視覺質(zhì)量主訴[3-4]。從安全角度來講，激光切削角膜基質(zhì)組織時(shí)，在屈光度一定的條件下，光學(xué)區(qū)直徑越大，激光切削角膜越深，剩余基質(zhì)床厚度越少，術(shù)后發(fā)生角膜擴(kuò)張的可能性越大；減小光學(xué)區(qū)直徑可節(jié)約角膜組織，將有益于角膜較薄或度數(shù)偏高的近視患者[5]。因此，本研究旨在應(yīng)用上述行FS-LASIK手術(shù)比較預(yù)設(shè)6.0mm及6.5mm兩種常用光學(xué)區(qū)直徑大小對(duì)術(shù)后患者視覺質(zhì)量的影響，為進(jìn)一步提高手術(shù)安全性及視覺質(zhì)量提供參考。

表1不同光學(xué)區(qū)切削直徑組患者術(shù)前基線資料

組別眼數(shù)年齡(歲)裸眼視力矯正視力球鏡度(D)柱鏡度(D)SE(D)CCT(μm)眼壓(mmHg)暗瞳孔直徑(mm)6.0mm組2425.33±5.961.05±0.210.01±0.03-5.90±1.69-0.69±0.43-6.25±1.73552.25±29.8315.54±2.006.47±0.536.5mm組2625.77±7.541.12±0.200.00±0.00-5.39±1.51-0.49±0.47-5.64±1.63550.62±32.7916.15±1.976.45±0.56 t-0.159-1.1201.446-1.133-1.538-1.2860.184-1.0890.105P0.880.270.160.260.130.210.860.280.92

組別眼數(shù)總高階像差球差彗差三葉草差6.0mm組240.125±0.0560.022±0.0130.044±0.0320.068±0.0436.5mm組260.121±0.0920.019±0.0110.031±0.0200.072±0.056 t0.1760.8251.779-0.307P0.860.410.080.76

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選取2017-10/2018-06在我院激光近視治療中心行FS-LASIK手術(shù)的近視患者25例50眼，男15例30眼，女10例20眼，年齡18～42(平均25.64±6.58)歲。術(shù)前等效球鏡度(SE)-3.50～-9.75(平均-5.93±1.69) D，中央角膜厚度(CCT)501～623(平均551.40±31.10)μm。術(shù)前經(jīng)過嚴(yán)格的屈光術(shù)前篩查，術(shù)前隨機(jī)預(yù)設(shè)置患者雙眼光學(xué)區(qū)切削直徑6.0mm或6.5mm，并按光學(xué)區(qū)直徑分為兩組，其中6.0mm組12例24眼，6.5mm組13例26眼。本研究內(nèi)容符合《赫爾辛基宣言》中的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并且經(jīng)西安市第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有入選患者均自愿參與本研究，告知患者本研究的目的和意義，并簽署書面知情同意書。兩組患者一般資料比較結(jié)果見表1。

1.2方法常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，消毒鋪巾、表面麻醉后開瞼器開瞼，應(yīng)用飛秒激光系統(tǒng)吸附固定眼球制作角膜瓣，預(yù)設(shè)制瓣參數(shù)如下：角膜瓣厚度110μm，角膜瓣直徑8.5mm，上方70°角膜瓣，其它參數(shù)按默認(rèn)值。掀開角膜瓣后用準(zhǔn)分子激光按預(yù)設(shè)光學(xué)區(qū)直徑6.0mm或6.5mm作基質(zhì)層切削，過渡區(qū)1.25mm。激光切削完畢后用平衡鹽溶液沖洗角膜瓣下碎屑，角膜瓣復(fù)位。術(shù)后給予所有患者5g/L左氧氟沙星滴眼液、普拉洛芬滴眼液、1g/L玻璃酸鈉滴眼液、1g/L氟米龍滴眼液，每天4次，連續(xù)使用1wk；1wk后常規(guī)應(yīng)用1g/L玻璃酸鈉滴眼液4次/d、維生素A棕櫚眼用凝膠 2次/d，持續(xù)使用3mo。

1.2.1 Sirius三維眼前節(jié)分析系統(tǒng)在暗室環(huán)境中模擬0.04Lx光照測(cè)量暗視瞳孔大小，并對(duì)每位患者獲取3、5、7mm瞳孔直徑下的角膜高階像差，包括總高階像差、球差、彗差、三葉草差。

1.2.2 OQASⅡ視覺質(zhì)量分析系統(tǒng)(1)客觀散射指數(shù)(OSI)：反映全眼屈光介質(zhì)的透明度和各界面的光滑度，正常眼一般低于2.0，散射可影響視覺質(zhì)量；(2)調(diào)制傳遞函數(shù)截止空間頻率(MTF cut off，單位c/deg)：代表分辨率極限，正常值≥30c/deg，該值越高，表明視覺質(zhì)量越好；(3)斯特列爾比值(SR)：反映了光學(xué)系統(tǒng)像差對(duì)所成像的中心點(diǎn)光強(qiáng)度的影響，值在0～1之間，值越大，視覺質(zhì)量越好；(4)模擬對(duì)比度視力：雙通道客觀視覺質(zhì)量分析系統(tǒng)測(cè)得三種對(duì)比度下的視力(OV100%、OV20%、OV9%)[6]。

1.2.3 OSDI主觀視覺質(zhì)量問卷調(diào)查包括眼部癥狀、視覺功能、環(huán)境觸發(fā)因素三個(gè)方面，共 12 項(xiàng)，每項(xiàng)根據(jù)癥狀發(fā)生的時(shí)間對(duì)應(yīng)4、3、2、1、0分，OSDI分值=(12項(xiàng)總分×25)/回答題目個(gè)數(shù)。最后評(píng)分為 0～100 分。

2結(jié)果

2.1兩種光學(xué)區(qū)直徑 FS-LASIK術(shù)后 3mo客觀視覺質(zhì)量的比較術(shù)后3mo，3mm瞳孔直徑下兩組總高階像差、球差、彗差、三葉草差比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05，表2)；5mm瞳孔直徑下，兩組總高階像差、彗差及三葉草差比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05，表3)，球差比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；7mm瞳孔直徑下，兩組患者彗差、三葉草差比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，總高階像差、球差比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表4。兩組患者的OQAS客觀視覺質(zhì)量各項(xiàng)參數(shù)包括OSI、MTF截止頻率、SR及不同模擬對(duì)比度視力比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表5。

2.2兩種光學(xué)區(qū)直徑 FS-LASIK術(shù)后3mo主觀視覺質(zhì)量的比較OSDI問卷調(diào)查評(píng)分術(shù)前6.0mm組為15.03±19.24分，6.5mm組為8.39±10.15分，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.451，P>0.05)；術(shù)后3mo， 6.0mm組為15.50±12.22分，6.5mm組為10.71±7.76分，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.132，P>0.05)。

組別眼數(shù)總高階像差球差彗差三葉草差6.0mm組240.480±0.1490.283±0.1040.281±0.1540.124±0.1546.5mm組260.413±0.1380.182±0.0490.246±0.1410.162±0.094 t1.6484.3350.841-1.438P0.11<0.010.400.16

組別眼數(shù)總高階像差球差彗差三葉草差6.0mm組242.322±0.5211.872±0.3900.895±0.4940.405±0.2226.5mm組261.748±0.5441.327±0.2920.690±0.3550.407±0.356 t3.8065.6151.694-0.027P<0.01<0.010.100.98

組別眼數(shù)OSIMTFcutoff(c/deg)SROV100%OV20%OV9%6.0mm組240.84±0.4834.75±7.970.19±0.061.18±0.280.83±0.250.51±0.196.5mm組260.79±0.4334.64±9.520.20±0.061.16±0.320.82±0.260.52±0.18 t0.3820.041-0.6500.2450.033-0.136P0.700.970.520.810.970.89

注：OSI:客觀散射指數(shù)；MTF cut off:調(diào)制傳遞函數(shù)截止空間頻率；SR: 斯特列爾比值；OV100%、OV20%、OV9%: 三種對(duì)比度下的視力。

3討論

準(zhǔn)分子激光手術(shù)對(duì)于矯正近視的有效性，安全性及可預(yù)測(cè)性已經(jīng)得到了多方面的證實(shí)和肯定，但術(shù)后存在的眩光、光暈、夜間視力不佳等視覺癥狀仍是困擾患者和手術(shù)醫(yī)生的問題。既往有研究認(rèn)為暗瞳孔直徑大小影響術(shù)后視覺質(zhì)量[4,7]，為避免研究對(duì)象瞳孔的個(gè)體差異以及傳統(tǒng)檢查測(cè)量瞳孔數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性對(duì)本次研究結(jié)果的影響，我們術(shù)前采用Sirius三維眼前節(jié)分析系統(tǒng)在暗室環(huán)境中模擬0.04Lx光照測(cè)量暗視瞳孔大小，分析兩組暗室瞳孔直徑無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因此，本研究中排除了暗瞳孔直徑大小對(duì)評(píng)估術(shù)后視覺質(zhì)量的影響。既往研究認(rèn)為，小光學(xué)區(qū)切削直徑會(huì)分散邊緣光線，從而可能產(chǎn)生暗光線環(huán)境下的像差，增加光學(xué)區(qū)切削直徑可減少視覺癥狀，但是較大的光學(xué)區(qū)設(shè)計(jì)就意味著會(huì)消耗更多的角膜基質(zhì)，會(huì)對(duì)術(shù)后角膜生物力學(xué)的穩(wěn)定性產(chǎn)生更大的影響，并且即使采用大于6.5mm的光學(xué)區(qū)直徑設(shè)計(jì)，臨床中仍有夜間眩光或光暈等視覺癥狀，因此一些手術(shù)醫(yī)生不建議采用大于瞳孔直徑的光學(xué)切削區(qū)直徑[7]。另外從角膜知覺恢復(fù)角度來看，較小光學(xué)區(qū)切削直徑有助于術(shù)后角膜知覺的恢復(fù)[8]。隨著虹膜識(shí)別、瞳孔跟蹤、Kappa角調(diào)整等技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用臨床，目前激光切削的精確度和以視軸為中心定位的準(zhǔn)確度大大提高，手術(shù)的個(gè)性化發(fā)展使得人們對(duì)術(shù)后的視覺質(zhì)量更加重視，因此，本研究旨在比較使用準(zhǔn)分子激光在 custom Q 模式下完成瞳孔、旋轉(zhuǎn)補(bǔ)償?shù)雀櫍琄appa角調(diào)整70%后，采用主客觀方法評(píng)價(jià)在相同暗室瞳孔直徑下6.0mm和6.5mm兩種的光學(xué)區(qū)直徑設(shè)計(jì)對(duì)術(shù)后患者視覺質(zhì)量影響，從而為個(gè)性化手術(shù)參數(shù)設(shè)計(jì)提供參考。

評(píng)價(jià)視覺質(zhì)量的方法主要有主觀方法和客觀方法，主觀方法包括視力、對(duì)比敏感度、對(duì)比度視力等視功能相關(guān)參數(shù)，以及視功能相關(guān)的調(diào)查問卷，客觀方法包括波前像差檢查和雙通道客觀視覺質(zhì)量分析[9]。視覺質(zhì)量相關(guān)的問卷調(diào)查有很多，OSDI問卷調(diào)查表與國家眼科研究所視覺功能問卷(NEI VFQ-25)、McMonnies干眼調(diào)查問卷、 SF-12健康狀態(tài)問卷相比，從視覺相關(guān)功能、眼表癥狀和環(huán)境誘發(fā)這三個(gè)層面能夠真實(shí)、有效的評(píng)估干眼疾病(正常、輕中度、中度)和視覺相關(guān)功能，有助于評(píng)估部分患者出現(xiàn)的因干眼引起的視力波動(dòng)而導(dǎo)致的視覺質(zhì)量癥狀[10]。本研究中，我們隨機(jī)分配患者設(shè)置雙眼相同大小的光學(xué)區(qū)切削直徑，術(shù)后3mo兩組患者主觀OSDI問卷評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明采用不同光學(xué)切削區(qū)直徑行LASIK手術(shù)并不會(huì)影響術(shù)后患者主觀干眼相關(guān)視覺質(zhì)量。

LASIK手術(shù)可改變角膜的原始形態(tài)導(dǎo)致外力和眼內(nèi)壓的動(dòng)態(tài)平衡發(fā)生改變，這一改變將不可避免的產(chǎn)生眼的高階像差，從而降低患者術(shù)后視覺質(zhì)量，如夜間視力下降、眩光、光暈、星芒等[11]。Sirius三維眼前節(jié)分析系統(tǒng)是基于Scheimpflug裂隙掃描和Placido盤圖像的地形圖系統(tǒng)，不但可獲得良好的角膜地形圖信息，還可模擬不同光照強(qiáng)度下測(cè)量瞳孔大小以及獲得不同瞳孔直徑下的角膜高階像差，因此可以評(píng)估術(shù)后患者在白天或夜間不同光線環(huán)境的像差變化[12]。有研究對(duì)比了不同手術(shù)方式的不同光學(xué)區(qū)對(duì)術(shù)后高階像差的影響，李瀏洋等[13]比較了6.5mm和6.0mm光學(xué)區(qū)SMILE(femtosecond small incision lenticule extraction)術(shù)后5mm瞳孔直徑的全眼高階像差，結(jié)果表明6.0mm光學(xué)區(qū)的高階像差尤其是球差明顯高于6.5mm組，這與本研究結(jié)果相近。Seo等[14]應(yīng)用WaveScan?比較了6.0mm和6.5mm光學(xué)區(qū)LASEK術(shù)后高階像差，術(shù)后3mo時(shí)，6.0mm暗瞳孔直徑下，高階像差均方根值在6.5mm光學(xué)區(qū)(0.41±0.14)小于常規(guī)6.0mm光學(xué)區(qū)(0.61±0.68)，兩組的彗差有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而本研究結(jié)果顯示兩組在7mm瞳孔直徑下僅總高階像差與球差有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩組彗差無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能與WaveLight? EX500準(zhǔn)分子激光系統(tǒng)應(yīng)用獨(dú)特的眼球追蹤技術(shù)以及像差檢查設(shè)備不同有關(guān)。上述研究為大瞳孔直徑下的像差參數(shù)評(píng)估視覺質(zhì)量，而本研究比較了6.0mm和6.5mm光學(xué)區(qū)LASIK術(shù)后3、5、7mm不同瞳孔直徑下的高階像差，結(jié)果說明，術(shù)后3mo時(shí)，6.5mm組與6.0mm組相比，3mm瞳孔下產(chǎn)生的角膜高階像差無差異，提示兩種光學(xué)區(qū)直徑術(shù)后在白天環(huán)境下對(duì)像差產(chǎn)生無明顯影響；在5、7mm瞳孔直徑狀態(tài)下，6.5mm光學(xué)區(qū)直徑的高階像差雖然較小，但即使選擇較大光學(xué)區(qū)，術(shù)后高階像差小的患者仍有視覺抱怨，這可能與眼內(nèi)散射或中樞對(duì)像差的處理能力有關(guān)。Pop等[3]研究結(jié)果顯示，光學(xué)區(qū)切削直徑大小在術(shù)后3mo并非夜間視覺癥狀的影響因素，我們認(rèn)為單一評(píng)估高階像差的大小并不能完全反映患者視覺質(zhì)量優(yōu)劣，因此我們結(jié)合主觀視覺質(zhì)量問卷評(píng)分，進(jìn)一步研究了客觀視覺質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)來闡述。

既往關(guān)于角膜屈光術(shù)后視覺質(zhì)量的研究多從眼像差的角度進(jìn)行研究，目前的像差檢測(cè)設(shè)備無法考慮人眼衍射和散射，這將會(huì)使視覺質(zhì)量的評(píng)估不夠全面，不能反映散射和衍射對(duì)人眼視覺質(zhì)量的影響。OQAS是基于雙通道原理通過系統(tǒng)記錄的視網(wǎng)膜圖像結(jié)果，通過點(diǎn)擴(kuò)散函數(shù)(point spread function，PSF)、調(diào)制傳遞函數(shù)(modulate transfer function，MTF)兩種參數(shù)函數(shù)，分析光學(xué)因素對(duì)成像質(zhì)量的影響，以上兩種函數(shù)可以呈現(xiàn)物與像在不同空間頻率下的差異性對(duì)比度來實(shí)現(xiàn)，可客觀評(píng)估視覺質(zhì)量并且可以定量分析[15]。OQAS改善了低階像差的問題，記錄和分析高階像差和散射、衍射對(duì)視覺質(zhì)量的作用，可以根據(jù)所測(cè)得的參數(shù)來分析飛秒激光LASIK治療近視的視覺治療效果[16]。既往研究結(jié)合主觀視力、問卷、像差、客觀視覺質(zhì)量評(píng)價(jià)的研究相對(duì)較少，我們通過FS200聯(lián)合EX500手術(shù)平臺(tái)系統(tǒng)術(shù)前設(shè)置6.0mm及6.5mm兩種常用光學(xué)區(qū)直徑，在術(shù)后3mo比較了患者的OSDI評(píng)分評(píng)估主觀視覺質(zhì)量以及OQAS視覺質(zhì)量分析儀各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)估客觀視覺質(zhì)量，結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)，術(shù)前設(shè)置兩種光學(xué)區(qū)直徑均可達(dá)到良好的術(shù)后視覺質(zhì)量。

綜上所述，LASIK手術(shù)改變角膜原有形態(tài)，產(chǎn)生高階像差不可避免，行FS-LASIK手術(shù)不僅能為患者帶來良好的術(shù)后裸眼視力，而且采用6.0mm或6.5mm光學(xué)切削區(qū)直徑均可達(dá)到良好的術(shù)后視覺質(zhì)量，因此，對(duì)于角膜薄的患者，可選擇6.0mm光學(xué)區(qū)切削直徑保證角膜安全性的同時(shí)達(dá)到良好的視覺質(zhì)量。