譚菲 舒嶠

【摘要】 目的：探討骨化三醇聯(lián)合碳酸司維拉姆治療終末期腎臟病合并甲狀旁腺功能亢進癥（SHPT）患者的效果及對患者超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、成纖維細胞生長因子-23（FGF-23）水平的影響。方法：選取2016年2月-2018年1月本院收治的終末期腎臟病合并SHPT患者80例。按照隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，各40例。對照組在基礎(chǔ)治療上聯(lián)合碳酸鈣D治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合鹽酸司維拉姆治療。比較兩組治療前后甲狀旁腺激素（iPTH）、血磷、hs-CRP和FGF-23水平。結(jié)果：治療后，觀察組iPTH、血磷水平均低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;治療后，觀察組hs-CRP和FGF-23水平均低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：骨化三醇聯(lián)合碳酸司維拉姆治療終末期腎臟病合并SHPT患者效果顯著，可有效減輕腎臟炎性反應(yīng)，調(diào)節(jié)甲狀旁腺功能，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 終末期腎臟病; 高磷血癥; 骨化三醇; 碳酸司維拉姆; 炎性指標(biāo); FGF-23

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of Rocalirol combined with Sevelamer Carbonate on patients with end-stage renal disease complicated with hyperparathyroidism（SHPT） and the effect on levels of hypersensitive C reactive protein（hs-CRP） and fibroblast growth factor-23（FGF-23）.Method：80 patients with end-stage renal disease complicated with SHPT in our hospital from February 2016 to January 2018 were selected.According to the random number table method，they were divided into observation group and control group，40 cases in each group.The control group was treated with Calcium Carbonate D on the basic treatment，while observation group was treated with Sevelamer Carbonate on the basis of control group.The levels of parathyroid hormone（iPTH），blood phosphorus，hs-CRP and FGF-23 before and after treatment between two groups were compared.Result：After treatment，the levels of iPTH and blood phosphorus in observation group were lower than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.After treatment，the levels of hs-CRP and FGF-23 in observation group were lower than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Rocalirol combined with Sevelamer Carbonate on patients with end-stage renal disease complicated with SHPT has a significant effect，which can effectively alleviate the inflammatory reaction of the kidney and regulate the function of parathyroid gland，it is worth promoting.

【Key words】 End-stage renal disease; Hyperphosphatemia; Rocalirol; Sevelamer carbonate; Inflammatory index; FGF-23

First-authors address：Ganzhou Peoples Hospital，Ganzhou 341000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.02.028

終末期腎臟病見于慢性腎小球腎炎、高血壓腎病的終末期，保護殘存腎功能是治療的關(guān)鍵。炎癥反應(yīng)存在于腎功能衰竭全程，是導(dǎo)致病情進展的重要因素，可使患者的心血管事件發(fā)生率明顯增高[1]。慢性腎功能衰竭早期即可出現(xiàn)鈣磷代謝紊亂，隨著病情進一步發(fā)展高磷血癥及低鈣血癥加重而刺激甲狀旁腺激素大量分泌，引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥（SHPT）[2-3]。對于此類患者而言維持血磷在正常范圍是改善預(yù)后的重要目的，大多患者經(jīng)透析治療、飲食干預(yù)效果有限。骨化三醇是常用的活性維生素D3，常被應(yīng)用于本病的沖擊治療，但可促進腸道鈣磷吸收，存在進一步提高血磷水平的風(fēng)險，因此還需服用磷酸鹽結(jié)合劑以糾正高磷血癥[4]。司維拉姆是一種新型非吸收性、不含金屬元素的磷結(jié)合劑，可延緩心血管鈣化，在改善預(yù)后方面發(fā)揮著重要作用。本研究將2016年2月-2018年1月因終末期腎臟病合并SHPT于本院就診的80例患者納入研究并隨機分組，探討骨化三醇聯(lián)合碳酸司維拉姆治療的應(yīng)用價值。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年2月-2018年1月本院收治的終末期腎臟病合并SHPT患者80例。（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者存在浮腫、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、尿少等癥狀，口中可聞及尿騷味，腎功能檢測提示血肌酐>707 μmol/L，患者合并SHPT時應(yīng)同時滿足甲狀旁腺激素（iPTH）為33～55 pmol/L，血磷≥1.78 mmol/L[5]。（2）納入標(biāo)準(zhǔn)：確診終末期腎臟病合并SHPT且知情同意者;近期未使用其他類似治療藥物者。（3）排除標(biāo)準(zhǔn)：哺乳期或妊娠期不便納入者;過敏體質(zhì)者;存在多發(fā)性骨髓瘤、腎小管性酸中毒、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥、特發(fā)性高鈣血癥等疾病者。按照隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，各40例。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 （1）基礎(chǔ)治療：所有患者常規(guī)采用血液透析，予優(yōu)質(zhì)高蛋白飲食，積極治療原發(fā)病，避免應(yīng)用腎損傷藥物，血液透析機為德國費森尤斯4008B型，膜面積1.5 m2，血流量200～280 mL/min，透析液流量0.5 L/min，4 h/次，3次/周;口服骨化三醇（生產(chǎn)廠家：青島正大海爾制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20030491，規(guī)格：0.25 μg/粒）4粒/次，2次/周。（2）對照組在治療基礎(chǔ)上聯(lián)合碳酸鈣D（生產(chǎn)廠家：惠氏制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H10950030，規(guī)格：300 mg/片）餐中口服，3片/d。觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合鹽酸司維拉姆（生產(chǎn)廠家：美國Genzyne Generals公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20080097，規(guī)格：800 mg/片）口服，800 mg/次，3次/d。兩組均治療8周。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組治療前后iPTH、血磷水平，矚患者驗血當(dāng)天保持空腹，離心處理后使用全自動生化分析儀（Beckman AU5800）檢測，其中iPTH采用放射免疫法，北京中國原子能研究院提供試劑盒，磷鉬酸法測定血磷;（2）比較兩組治療前后超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、成纖維細胞生長因子-23（FGF-23）改善情況，均采用ELISA方法，試劑盒由上海信裕公司提供。上述實驗室指標(biāo)均由本院檢驗科統(tǒng)一檢測并購買同批次試劑盒。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 21.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 對照組男22例，女18例;年齡30～67歲，平均（47.24±9.03）歲;病程1～6年，平均（2.51±0.72）年;基礎(chǔ)病：糖尿病腎病9例，高血壓腎病9例，慢性腎小球腎炎22例。觀察組男24例，女16例;年齡29～70歲，平均（48.05±9.52）歲;病程1～8年，平均（2.76±0.81）年;基礎(chǔ)?。禾悄虿∧I病8例，高血壓腎病9例，慢性腎小球腎炎23例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組iPTH及血磷水平比較 治療前，兩組iPTH及血磷水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組iPTH及血磷水平均低于治療前，且觀察組均低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組hs-CRP及FGF-23水平比較 治療前，兩組hs-CRP及FGF-23水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組hs-CRP及FGF-23水平均低于治療前，且觀察組均低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

對于終末期腎臟病患者而言代謝產(chǎn)物及毒素的清除效率直接關(guān)系到預(yù)后，目前血液透析是應(yīng)用最普遍的血液凈化方式，但難以清除電解質(zhì)、水分、磷酸鹽類物質(zhì)[6-7]。同時，此類患者機體存在磷代謝紊亂，血磷水平明顯升高，出現(xiàn)腎性骨病、維生素D代謝障礙、SHPT，并可增大心血管事件發(fā)生風(fēng)險。對于SHPT患者而言骨化三醇沖擊治療具有重要意義，但可促進腸道鈣磷吸收，從而引起高磷及高鈣血癥，嚴(yán)重者可對正常治療進行造成影響[8-11]。

慢性腎病時機體存在微炎癥狀態(tài)，而此在終末期腎臟病患者中表現(xiàn)更為明顯，腎衰時機體清除炎性因子能力下降，機體受到微生物、免疫復(fù)合物等刺激，鈣磷代謝障礙，導(dǎo)致透析液中毒素及產(chǎn)物從透析膜進入體內(nèi)血液的循環(huán)，從而引起炎癥反應(yīng)[12-13]。

炎癥反應(yīng)持續(xù)存在還可使IL-6等促炎性因子水平升高，誘發(fā)聯(lián)級炎癥反應(yīng)，損傷血管內(nèi)皮功能，誘發(fā)高凝狀態(tài)，在加速腎小球細胞纖維化方面發(fā)揮著一定作用，并可損傷心肌細胞線粒體，誘發(fā)心力衰竭[14-17]。研究表明慢性炎癥在加速血管鈣化進程中發(fā)揮著重要促進作用，因此降低hs-CRP已成為評估此類患者預(yù)后及臨床療效的重要指標(biāo)。

FGF-23可促進尿磷排泄，是成纖維細胞生長因子家族的成員，F(xiàn)GF-23對于磷代謝有多重調(diào)節(jié)作用，不但可抑制細胞膜上（遠曲小管處）鈉磷同向轉(zhuǎn)運體2c（NPT2c）及2a（NPT2a）磷的重吸收，還可影響1-α羥化酶表達，從而使磷在腸道吸收量大幅降低[18-19]。研究表明，在慢性腎病患者中當(dāng)飲食中的磷攝入過多時，機體FGF-23代償期大量分泌而加速磷排出，隨著病情改善可逐漸降低。鹽酸司維拉姆是新型磷結(jié)合劑，以多聚鹽酸丙烯胺為主要成分，能結(jié)合腸道中的膽汁酸及磷酸，且不被腸道吸收而隨糞便排出體外，與碳酸鈣D合用時可起協(xié)同作用，并避免腸道中磷重吸收。但關(guān)于磷代謝方面，國內(nèi)外研究報道結(jié)果差異較大，趙勁等[20]的研究結(jié)果提示鹽酸司維拉姆的應(yīng)用可使高磷血癥得到改善。

本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組iPTH、血磷水平均低于對照組（P<0.05），提示鹽酸司維拉姆的應(yīng)用有助于SHPT病情減輕;治療后，觀察組hs-CRP和FGF-23水平均低于對照組（P<0.05），提示鹽酸司維拉姆的應(yīng)用可有助于磷代謝恢復(fù)，隨著磷水平降低，機體代償?shù)玫浇獬?，從而逐漸降低炎癥反應(yīng)，當(dāng)然這有賴于該藥物在腸道中對磷強有力的吸附結(jié)合作用。

綜上所述，筆者認為骨化三醇聯(lián)合碳酸司維拉姆治療終末期腎臟病合并SHPT患者效果顯著，值得推廣。

參考文獻

[1]于澤鶯，金鑫.血液灌流聯(lián)合血液透析對糖尿病腎病血液透析患者預(yù)后的影響[J].吉林醫(yī)學(xué)，2016，37（11）：2697-2699.

[2]譚鶴長，宋雪霞，劉春曉.碳酸司維拉姆治療維持性血液透析患者高磷血癥療效觀察[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2013，36（7）：974-975，978.

[3]劉炎，秦嶺，彭艾.司維拉姆對慢性腎臟病血管鈣化及病死率的影響[J].同濟大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2016，37（3）：138-143.

[4]鄭慧，劉智楠.碳酸司維拉姆在慢性腎功能不全合并高磷血癥患者治療中的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥，2016，56（14）：70-71.

[5]王莉，李貴森，劉志紅.中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會《慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)》[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2013，22（6）：554-559.

[6]趙子秀，王淑華，柴濤.不同血流量血液灌流聯(lián)合血液透析對尿毒癥毒素清除效果的研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2015，16（4）：344-346.

[7]唐俊，左滿花.血液透析聯(lián)合血液灌流對尿毒癥患者透析效率、脂代謝及動脈粥樣硬化的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2017，23（4）：497-500.

[8]劉智楠，鄭慧，郭向輝.碳酸司維拉姆聯(lián)合常規(guī)治療對慢性腎衰竭合并高磷血癥患者血清炎癥因子及HO-1、iPTH水平的影響[J].中國藥房，2018，29（5）：683-686.

[9]王洪濤，黃遠麗.骨化三醇膠丸聯(lián)合替米沙坦片治療早期糖尿病腎病的臨床療效[J].安徽醫(yī)藥，2016，20（4）：790-792.

[10]曾海鷗，陳圳煒，羅敏虹，等.透析方式對非糖尿病終末期腎臟病患者臨床指標(biāo)及胰島素抵抗影響的比較[J].中國血液凈化，2016，15（4）：219-225.

[11]劉向東，艾子敏.中西醫(yī)結(jié)合治療慢性腎功能衰竭對免疫功能、微炎癥狀態(tài)影響[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2014，20（7）：939-940，984.

[12] Hsieh Y P，Chang C C，Kor C T，et al.Relationship between uric acid and technique failure in patients on continuous ambulatory perito-neal dialysis：a longterm observational cohort study[J].BMJ Open，2017，7（4）：e010816.

[13]趙袆，程海，李紹莉，等.碳酸司維拉姆對終末期腎臟病患者血清C反應(yīng)蛋白、胎球蛋白A和成纖維細胞生長因子23水平的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2014，15（9）：808-811.

[14]施凌云，季黎明，何華平，等.終末期腎臟病患者行維持性血液透析的營養(yǎng)狀況及影響因素分析[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展，2016，16（3）：478-480.

[15] Chiang J Y，Huang J W，Lin L Y，et al.Detrended Fluctuation Analysis of Heart Rate Dynamics Is an Important Prognostic Factor in Patients with End- Stage Renal Disease Receiving Peritoneal Dialysis[J].PLoS One，2016，11（2）：e0147282.

[16]郭姍姍，王玉柱.碳酸司維拉姆治療慢性腎臟病礦物質(zhì)、骨代謝異常的研究進展[J].世界臨床藥物，2018，39（3）：20-24.

[17]劉永貴，于鵬，吳疆，等.新型磷結(jié)合劑的研究進展[J].現(xiàn)代藥物與臨床，2014，29（2）：201-205.

[18]姜玲，孔慧，張潔，等.中青年終末期腎臟病維持性血液透析患者認知功能改變及相關(guān)影響因素分析[J/OL].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2017，9（2）：150-153.

[19]趙袆，王敬東，趙東明，等.碳酸司維拉姆治療終末期腎臟病患者高磷血癥療效的隨機對照研究[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2014，14（11）：1293-1298.

[20]趙勁，陳曉玲，張俊峰，等.鹽酸司維拉姆對骨化三醇沖擊治療尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢者血磷的影響[J].海南醫(yī)學(xué)，2012，23（18）37-38.

（收稿日期：2018-05-04） （本文編輯：董悅）