李軼華　毛毅

【摘要】 目的：研究右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼對(duì)多發(fā)傷患者的鎮(zhèn)靜效果。方法：選取2015年4月-2018年4月本院ICU收治的多發(fā)傷患者100例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各50例。對(duì)照組采用舒芬太尼持續(xù)微量泵鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，試驗(yàn)組采用右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼持續(xù)微量泵靜脈輸注，觀察比較兩組用藥后的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、達(dá)標(biāo)時(shí)間和疼痛視覺(jué)模擬（VAS）評(píng)分、用藥前后的血流動(dòng)力學(xué)及呼吸功能指標(biāo)水平及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：用藥后2、6、12、24、48 h，試驗(yàn)組的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組，且達(dá)標(biāo)時(shí)間為（35.25±0.25）h明顯短于對(duì)照組的（39.60±0.60）h，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組用藥前及用藥后6、12、24、48 h的平均動(dòng)脈壓（MAP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對(duì)照組惡心嘔吐、嗜睡、呼吸抑制發(fā)生率明顯高于試驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=13.652 4，P<0.05）。用藥后2、6、12、24 h，試驗(yàn)組的VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼對(duì)多發(fā)傷患者具有很好的鎮(zhèn)靜效果，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，值得在臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 右美托咪定; 舒芬太尼; 多發(fā)傷; 鎮(zhèn)靜效果; Ramsay評(píng)分

【Abstract】 Objective：To investigate the sedative effect of Dexmedetomidine combined with Sufentanil in patients with multiple injuries.Method：A total of 100 patients with multiple injuries admitted in the ICU of our hospital from April 2015 to April 2018 were selected as the research objects.According to the random number method，they were divided into experimental group and control group，50 cases in each group.The control group was sedated and analgesic with Sufentanil continuous micro-pump，the experimental group was given Dexmedetomidine combined with Sufentanil continuous micro-pump intravenous infusion.The Ramsay sedation score，time to reach the target and pain visual analogue（VAS）score，hemodynamics and respiratory function indexes before and after treatment and adverse reactions between the two groups were observed and compared.Result：After administration 2，6，12，24，48 h，the Ramsay sedation scores of the experimental group were significantly better than those of the control group，the time to reach the target was（35.25±0.25）h，which was significantly shorter than（39.60±0.60）h of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.There were no significant differences in the levels of MAP，SpO2 and HR before and after administration 6，12，24 and 48 h between the two groups（P>0.05）.The incidence of nausea，vomiting，sleepiness and respiratory depression in the control group was significantly higher than that in the experimental group，the difference was statistically significant（字2=13.652 4，P<0.05）.After administration 2，6，12 and 24 h，the VAS scores of the experimental group were significantly lower than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Dexmedetomidine combined with Sufentanil has a good sedative effect on patients with multiple injuries and the incidence of adverse symptoms is low，which is worthy of clinical application.

【Key words】 Dexmedetomidine; Sufentanil; Multiple injuries; Sedative effect; Ramsay score

First-authors address：Songzi Peoples Hospital，Songzi 434200，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.02.005

多發(fā)傷是指在同一傷因的作用下，人體同時(shí)或相繼有兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位的組織或器官受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，其中之一即使單獨(dú)存在創(chuàng)傷也可能危及生命。其臨床特點(diǎn)有傷情變化快、死亡率高，傷情嚴(yán)重、休克率高，傷情復(fù)雜等[1]。多發(fā)傷由于傷及多處，致死率和致殘率高，往往需要手術(shù)治療，因此對(duì)麻醉鎮(zhèn)靜藥物效果的要求也相對(duì)較高。右美托咪定和舒芬太尼是臨床常用的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，舒芬太尼是一種強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，靜脈給藥后幾分鐘內(nèi)就能發(fā)揮最大的藥效，但是臨床常有呼吸抑制、呼吸暫停、骨骼肌強(qiáng)直、肌陣攣、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、惡心、嘔吐、眩暈、縮瞳和尿潴留等不良反應(yīng)。多發(fā)傷患者由于創(chuàng)傷本身和治療帶來(lái)的疼痛以及醫(yī)療費(fèi)用的壓力，常導(dǎo)致患者出現(xiàn)煩躁、譫妄、焦慮等癥狀，導(dǎo)致患者的治療和預(yù)后均有較大影響。右美托咪定是α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，是美托咪定的活性右旋異構(gòu)體，具有抗交感、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的作用，還能降低麻醉劑的用藥劑量，改善手術(shù)中血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性和降低心肌局部缺血的發(fā)生率[2-3]。單一用藥舒芬太尼在臨床上常出現(xiàn)在鎮(zhèn)痛過(guò)程中，鎮(zhèn)痛效果明顯時(shí)，則阿片類藥物用藥劑量較大，導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。為了達(dá)到理想的治療效果，減少患者損傷，本文探討右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼對(duì)于多發(fā)傷患者的鎮(zhèn)靜作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年4月-2018年4月本院ICU收治的多發(fā)傷患者100例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡均≤70歲;創(chuàng)傷嚴(yán)重程度（ISS）評(píng)分均<30分;對(duì)本次研究所需藥物均無(wú)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：有長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜催眠鎮(zhèn)痛藥物史;合并心、肝、腎功能?chē)?yán)重異常;精神障礙;手術(shù)中失血量>15 mL/kg[4]。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各50例。所有患者及家屬均知曉本次研究并簽署知情同意書(shū)，該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 對(duì)照組給予舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：50 ?g/mL）持續(xù)靜脈內(nèi)輸注給藥，2 ?g/（kg·h），持續(xù)靜脈內(nèi)輸注給藥48 h。試驗(yàn)組在對(duì)照組舒芬太尼治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合鹽酸右美托咪定注射液（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248，規(guī)格：400 ?g/50 mL），以0.5～0.7 ?g/（kg·h），持續(xù)靜脈內(nèi)輸注給藥48 h。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）觀察比較兩組用藥后即刻、2、6、12、24、48 h的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分及達(dá)標(biāo)時(shí)間。成人評(píng)估鎮(zhèn)靜常用Ramsay評(píng)分的標(biāo)準(zhǔn)：1分為清醒（患者焦慮、不安或煩躁），2分為清醒（患者合作、定向力良好或安靜），3分為清醒（患者僅對(duì)命令有反應(yīng)），4分為睡眠（患者對(duì)輕叩眉間或強(qiáng)聲刺激反應(yīng)敏捷），5分為睡眠（患者對(duì)輕叩眉間或者強(qiáng)聲刺激反應(yīng)遲鈍），6分為睡眠（患者對(duì)輕叩眉間或者強(qiáng)聲刺激無(wú)任何反應(yīng)）。鎮(zhèn)靜效果均到達(dá)并維持Ramsay評(píng)分2～4分為滿意。（2）比較兩組用藥前及用藥后6、12、24、48 h的血流動(dòng)力學(xué)及呼吸功能指標(biāo)水平，包括平均動(dòng)脈壓（MAP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）。（3）記錄并比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、嗜睡、呼吸抑制。（4）比較兩組用藥前及用藥后2、6、12、24 h的疼痛視覺(jué)模擬（VAS）評(píng)分情況，VAS評(píng)分的判定：0分為無(wú)痛，10分為劇痛，分?jǐn)?shù)越高疼痛效果越明顯[4-5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男26例，女24例;年齡28～65歲，平均（38.25±3.32）歲;體重49～68 kg，平均（61.85±6.50）kg;ISS評(píng)分：≤16分4例，20分>ISS評(píng)分>16分10例，25分≥ISS評(píng)分≥20分26例，30分>ISS評(píng)分>25分10例。試驗(yàn)組男30例，女20例;年齡25～70歲，平均（39.20±2.21）歲;體重50～69 kg，平均（62.50±7.25）kg;ISS評(píng)分：≤16分6例，20分>ISS評(píng)分>16分8例，25分≥ISS評(píng)分≥20分26例，30分>ISS>25分10例。兩組患者的性別、年齡、體重及ISS評(píng)分等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組用藥后的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分及達(dá)標(biāo)時(shí)間比較 兩組用藥后即刻的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;但用藥后2、6、12、24、48 h，試驗(yàn)組的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組，且達(dá)標(biāo)時(shí)間為（35.25±0.25）h明顯短于對(duì)照組的（39.60±0.60）h，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組用藥前后的血流動(dòng)力學(xué)及呼吸功能指標(biāo)水平比較 兩組用藥前及用藥后6、12、24、48 h的MAP、SpO2、HR水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 對(duì)照組惡心嘔吐、嗜睡、呼吸抑制發(fā)生率明顯高于試驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=13.652 4，P<0.05），見(jiàn)表3。

2.5 兩組用藥前后的VAS評(píng)分比較 用藥前兩組VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;用藥后2、6、12、24 h，試驗(yàn)組的VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

多發(fā)傷目前在國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但是如頭顱傷（顱骨骨折合并顱腦損傷）、頸部傷（頸椎部如頸椎損傷、大血管損傷等）、腹部傷（腹腔大出血或內(nèi)臟器官破裂）、胸部傷（多發(fā)性多段肋骨骨折、心包損傷、血?dú)庑亍⒎未炝褌?、大血管損傷等）、軟組織傷（四肢或全身廣泛撕裂傷）這幾種情況的兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上者可確定為多發(fā)傷。由于多發(fā)傷嚴(yán)重影響機(jī)體的生理功能，機(jī)體處于全面應(yīng)激狀態(tài)，多個(gè)部位創(chuàng)傷的互相影響常導(dǎo)致傷情惡化迅速，出現(xiàn)嚴(yán)重的病理生理紊亂而危及生命，因此在臨床上多發(fā)傷患者的診斷處理都非常重要;多發(fā)傷患者由于傷及多處，往往都需要手術(shù)治療，再加上多發(fā)傷患者常出血量多、疼痛程度高、醫(yī)藥花費(fèi)高、患者的心理壓力大，常出現(xiàn)焦慮、煩躁等心理問(wèn)題，治療及預(yù)后不同程度的疼痛及藥物不良反應(yīng)，給患者的身心都產(chǎn)生嚴(yán)重傷害，恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛以減少患者心理、生理的不適感，有助于患者的治療和恢復(fù)。而疼痛程度并不是疾病或者手術(shù)等單一因素造成的，是多重因素導(dǎo)致的結(jié)果，所以治療時(shí)只采用單一的治療模式很難最有效地緩解患者的疼痛和焦慮，因此該研究選取2015年4月-2018年4月本院ICU收治的多發(fā)傷患者100例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，一組采用單一的舒芬太尼治療，一組采用右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼多模式鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，比較兩組患者的鎮(zhèn)靜效果、生命體征情況和不良反應(yīng)發(fā)生情況[5-6]。

舒芬太尼是一種強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，是芬太尼的衍生物，親脂性約為芬太尼的兩倍，更易通過(guò)血腦屏障。靜脈給藥后幾分鐘內(nèi)就能發(fā)揮最大藥效，具有起效快、消除快和蓄積少等特點(diǎn)，在鎮(zhèn)痛效果上良好，但是存在較多不良反應(yīng)，如惡心嘔吐等消化道反應(yīng)、嗜睡、皮膚瘙癢、呼吸抑制等[7-9]。

右美托咪定是一種α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，是美托咪定的右旋異構(gòu)體，對(duì)中樞α2-腎上腺素受體激動(dòng)的選擇性更強(qiáng)，且半衰期短，用量很小，臨床上常用于重癥監(jiān)護(hù)治療期間開(kāi)始插管和使用呼吸機(jī)患者的鎮(zhèn)靜，具有抗交感、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的作用。通過(guò)激動(dòng)突觸前膜α2受體，抑制了去甲腎上腺素的釋放，并終止疼痛信號(hào)的傳導(dǎo);并通過(guò)激動(dòng)突觸后膜受體，抑制交感神經(jīng)活性降低血壓和心率，與脊髓內(nèi)的α2受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，進(jìn)而起到鎮(zhèn)靜、緩解焦慮的作用。右美托咪定還能降低麻醉劑的用藥劑量，緩解手術(shù)治療中血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定性，減少心肌缺血的發(fā)生，對(duì)患者的生理和心理方面的需求有很強(qiáng)的協(xié)同作用[10-12]。

本次研究發(fā)現(xiàn)，用藥前兩組VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;用藥后2、6、12、24 h，試驗(yàn)組的VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。用藥后2、6、12、24、48 h，試驗(yàn)組的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組，且達(dá)標(biāo)時(shí)間為（35.25±0.25）h明顯短于對(duì)照組的（39.60±0.60）h，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組用藥前及用藥后6、12、24、48 h的MAP、SpO2、HR水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對(duì)照組惡心嘔吐、嗜睡、呼吸抑制發(fā)生率明顯高于試驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=13.652 4，P<0.05）。研究證明，舒芬太尼有很好的鎮(zhèn)痛效果，但是鎮(zhèn)靜效果較差，而右美托咪定鎮(zhèn)靜效果好，能夠減輕疼痛帶給患者的不適感，但是，鎮(zhèn)痛效果較差。因此，右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼后，對(duì)患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜均有很好的效果，且療效優(yōu)于單用舒芬太尼[13-15]。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼對(duì)多發(fā)傷患者的鎮(zhèn)靜效果明顯確切，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-06-12） （本文編輯：李瑩瑩）