魏德強(qiáng)　趙豐　林偉奇　鄭毅鋒

【摘要】 目的：探討顯露喉返神經(jīng)和甲狀旁腺在甲狀腺癌根治術(shù)中的價(jià)值。方法：回顧性分析2015年1月-2018年6月本院182例甲狀腺癌根治術(shù)患者的臨床資料。根據(jù)有無(wú)顯露喉返神經(jīng)和甲狀旁腺分為顯露組（n=117）和非顯露組（n=65），顯露組再根據(jù)術(shù)中喉返神經(jīng)顯露入路方式不同分為上入路亞組（n=17）、下入路亞組（n=22）和側(cè)入路亞組（n=78）。比較顯露組和非顯露組的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量）及術(shù)后并發(fā)癥情況（喉返神經(jīng)損傷、低鈣血癥），比較顯露組不同亞組間的并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：顯露組和非顯露組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后引流量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;顯露組喉返神經(jīng)損傷和低鈣血癥發(fā)生率均低于非顯露組（P<0.05），但顯露組不同亞組間喉返神經(jīng)損傷和低鈣血癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：顯露喉返神經(jīng)和甲狀旁腺下甲狀腺癌根治術(shù)可以有效降低喉返神經(jīng)和甲狀旁腺損傷風(fēng)險(xiǎn)，不同入路方式顯露喉返神經(jīng)均可達(dá)到有效保護(hù)喉返神經(jīng)的目的，可根據(jù)術(shù)中情況和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)合理選擇。

【關(guān)鍵詞】 甲狀腺癌; 喉返神經(jīng); 甲狀旁腺

【Abstract】 Objective：To investigate the value of exposing recurrent laryngeal nerve and parathyroid glands in radical thyroidectomy.Method：The clinical data of 182 patients with thyroid cancer undergoing radical thyroidectomy from January 2015 to June 2018 were retrospectively analyzed.According to whether the recurrent laryngeal nerve and parathyroid gland were exposed or not，they were divided into exposed group（n=117）and non-exposed group（n=65），according to the different ways of exposure of recurrent laryngeal nerve，the exposed group were divided into upper approach subgroup（n=17），lower approach subgroup（n=22）and lateral approach subgroup（n=78）.The operation related indexes（operation time，intraoperative bleeding volume，postoperative drainage volume）and complications（recurrent laryngeal nerve injury，hypocalcemia）were compared between exposed group and non-exposed group，and the incidence of complications among different subgroups of exposed group was compared.Result：The operation time，intraoperative bleeding volume，postoperative drainage volume in exposed group and non-exposed group were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.The incidence of recurrent laryngeal nerve injury and hypocalcemia in exposed group were lower than those of non-exposed group（P<0.05）.However，the incidence of recurrent laryngeal nerve injury and hypocalcemia among different subgroups of exposure group were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：Radical thyroidectomy with exposure of recurrent laryngeal nerve and parathyroid carcinoma can effectively reduce the risk of recurrent laryngeal nerve and parathyroid gland injury.Exposure of recurrent laryngeal nerve by different approaches can effectively protect the recurrent laryngeal nerve，which can be reasonably selected according to the operation conditions and the experience of the surgeon.

【Key words】 Thyroid carcinoma; Recurrent laryngeal nerve; Parathyroid gland

First-authors address：Jianou Municipal Hospital of Fujian Province，Jianou 353100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.02.006

喉返神經(jīng)、甲狀旁腺與甲狀腺存在密切而特殊的解剖毗鄰關(guān)系，甲狀腺手術(shù)尤其是一側(cè)腺葉、次全和全甲狀腺切除術(shù)或聯(lián)合頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)中存在喉返神經(jīng)和甲狀旁腺損傷的較高風(fēng)險(xiǎn)[1]。預(yù)防術(shù)中喉返神經(jīng)和甲狀旁腺損傷是外科領(lǐng)域永恒的學(xué)術(shù)話題，本研究旨在探討顯露喉返神經(jīng)和甲狀旁腺下甲狀腺癌根治術(shù)的安全性和有效性，并分析各種不同顯露入路方式如何合理選擇?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月-2018年6月本院甲狀腺癌根治術(shù)患者的臨床資料。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前穿刺活檢或術(shù)中冰凍切片病理明確診斷的甲狀腺癌患者;②行甲狀腺癌根治術(shù);③術(shù)中顯露喉返神經(jīng)和甲狀旁腺，或未顯露喉返神經(jīng)和甲狀旁腺;④年齡滿18歲，性別不限。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往甲狀腺手術(shù)史者;②甲狀腺癌術(shù)前曾行超聲引導(dǎo)下射頻或激光消融術(shù)者;③術(shù)前存在聲音嘶啞或喉鏡檢查示聲帶開(kāi)閉不良者;④術(shù)前存在低鈣血癥者;⑤術(shù)中探查喉返神經(jīng)存在明確被腫瘤侵犯者;⑥術(shù)中僅單純顯露喉返神經(jīng)或甲狀旁腺者;⑦本研究觀察的主要臨床指標(biāo)缺失者。最終納入患者182例，其中男34例，女148例;年齡24～75歲，平均（44.1±11.8）歲;手術(shù)方式：患側(cè)腺葉+峽部+單側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)93例、次全甲狀腺切除術(shù)+雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)50例、全甲狀腺切除術(shù)+雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)39例。根據(jù)有無(wú)顯露喉返神經(jīng)和甲狀旁腺分為顯露組（n=117）和非顯露組（n=65），顯露組再根據(jù)術(shù)中喉返神經(jīng)顯露入路方式不同分為上入路亞組（n=17）、下入路亞組（n=22）和側(cè)入路亞組（n=78）。本研究已經(jīng)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 平臥頸過(guò)伸體位，頸后墊沙袋和治療巾。（1）非顯露組：不常規(guī)顯露喉返神經(jīng)和甲狀旁腺，于甲狀腺真假被膜間游離，靠近甲狀腺上下極分別處理甲狀腺上下極血管，注意避免喉返神經(jīng)損傷，注意辨認(rèn)上下甲狀旁腺并保留其血供。（2）顯露組。甲狀旁腺顯露方法：于甲狀腺背面下1/3區(qū)、甲狀腺下動(dòng)脈入腺體處或氣管旁軟組織中顯露下甲狀旁腺，于甲狀腺上極背面甲狀軟骨下緣，顯露上甲狀旁腺，原位保護(hù)上、下甲狀旁腺及其血管。喉返神經(jīng)顯露入路方法：①上入路：喉返神經(jīng)入喉點(diǎn)解剖位置相對(duì)固定，于氣管食管溝靠近入喉點(diǎn)處解剖顯露喉返神經(jīng)，并向下追蹤暴露喉返神經(jīng)全程。②下入路：于甲狀腺下極區(qū)氣管食管溝內(nèi)解剖喉返神經(jīng)，并向上追蹤顯露喉返神經(jīng)全程。③側(cè)入路：于甲狀腺下動(dòng)脈前、間、后尋找喉返神經(jīng)，并由下向上沿氣管食管溝追蹤顯露喉返神經(jīng)全程。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較顯露組和非顯露組的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，比較顯露組不同亞組間的并發(fā)癥發(fā)生情況。（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間（從切開(kāi)皮膚至關(guān)閉切口的時(shí)間，不包括術(shù)中等待冰凍切片病理報(bào)告的時(shí)間）、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量。（2）術(shù)后并發(fā)癥：喉返神經(jīng)損傷（術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞者行電子喉鏡檢查，如鏡下見(jiàn)聲門(mén)開(kāi)閉不良則定義為喉返神經(jīng)損傷）、低鈣血癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 顯露組和非顯露組基線資料比較 兩組患者性別、年齡、術(shù)式、病理類(lèi)型、病灶數(shù)目、病灶部位、病灶大小、淋巴結(jié)清掃數(shù)目等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 顯露組和非顯露組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及并發(fā)癥比較 顯露組和非顯露組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后引流量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;顯露組喉返神經(jīng)損傷和術(shù)后低鈣血癥發(fā)生率均低于非顯露組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 顯露組不同亞組間并發(fā)癥比較 顯露組不同亞組間喉返神經(jīng)損傷和低鈣血癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

喉返神經(jīng)和甲狀旁腺損傷是甲狀腺手術(shù)尤其是再手術(shù)患者術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥。喉返神經(jīng)損傷可造成聲帶活動(dòng)障礙和語(yǔ)言功能損害，如聲音嘶啞和呼吸困難，引起嚴(yán)重或?yàn)?zāi)難性后果，永久性喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率為0.3%～3.0%，暫時(shí)性的喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率為5%～8%[2]。甲狀旁腺損傷則可能導(dǎo)致一過(guò)性或永久性低鈣血癥，引起肢體低鈣性抽搐、麻木，嚴(yán)重者需要終身補(bǔ)充外源性鈣劑[3]。因此，不管是喉返神經(jīng)損傷還是甲狀旁腺損傷都屬于甲狀腺術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，有效避免術(shù)中損傷至關(guān)重要。

喉返神經(jīng)顯露是預(yù)防術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的主要方法，但是長(zhǎng)期以來(lái)關(guān)于甲狀腺腺葉切除術(shù)是否常規(guī)顯露喉返神經(jīng)的問(wèn)題一直存在爭(zhēng)議[4-8]。有學(xué)者提出，常規(guī)顯露喉返神經(jīng)可能導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、創(chuàng)傷加大，并可能導(dǎo)致喉返神經(jīng)暫時(shí)性損傷的風(fēng)險(xiǎn)增高[9]。但是也有學(xué)者認(rèn)為，顯露喉返神經(jīng)是甲狀腺癌根治術(shù)尤其是復(fù)雜性甲狀腺手術(shù)、再手術(shù)者最可靠的預(yù)防性保護(hù)措施[10]。同樣，對(duì)于術(shù)中是否常規(guī)顯露甲狀旁腺同樣存在類(lèi)似爭(zhēng)議，部分學(xué)者認(rèn)為常規(guī)顯露甲狀旁腺有增加甲狀旁腺及其血供損傷之虞[11]。本研究從手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后引流量等指標(biāo)來(lái)綜合評(píng)價(jià)手術(shù)創(chuàng)傷大小，結(jié)果顯示，顯露組和非顯露組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后引流量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），結(jié)果提示顯露喉返神經(jīng)和甲狀旁腺下甲狀腺癌根治術(shù)并未顯著增加手術(shù)創(chuàng)傷，這可能與精準(zhǔn)顯露喉返神經(jīng)和甲狀旁腺后，術(shù)者可安全、迅速、大膽地進(jìn)行后續(xù)手術(shù)操作，進(jìn)而節(jié)省手術(shù)時(shí)間、降低手術(shù)損傷，正體現(xiàn)了“磨刀不誤砍柴工”的哲理。進(jìn)一步分析結(jié)果顯示，顯露組喉返神經(jīng)損傷和術(shù)后低鈣血癥發(fā)生率均低于非顯露組（P<0.05），但是顯露組不同亞組間喉返神經(jīng)損傷和低鈣血癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。這就提示顯露喉返神經(jīng)和甲狀旁腺對(duì)甲狀腺癌根治術(shù)具有重要的價(jià)值，不同入路方式對(duì)喉返神經(jīng)損傷和低鈣血癥的發(fā)生率并無(wú)影響，而術(shù)中選擇哪種顯露入路方式應(yīng)根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和術(shù)中實(shí)際情況來(lái)個(gè)體化選擇。胡繼盛等[12]提出，氣管食管旁溝入路術(shù)中出血少、耗時(shí)短，術(shù)中應(yīng)優(yōu)先選擇。馬向東等[13]則認(rèn)為，喉返神經(jīng)解剖走行復(fù)雜多變，且甲狀腺疾病本身的多樣性，術(shù)中應(yīng)靈活選擇喉返神經(jīng)顯露入路方式，而不應(yīng)拘泥于其中一種。筆者認(rèn)同后者，也提倡術(shù)中應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況靈活選擇顯露入路方式。另外，近年來(lái)隨著外科手術(shù)技術(shù)和設(shè)備的進(jìn)步，比如精準(zhǔn)外科解剖的實(shí)施、術(shù)中喉返神經(jīng)探測(cè)儀的應(yīng)用，甲狀腺手術(shù)相關(guān)喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率有了一定降低，對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)的喉返神經(jīng)損傷，可以嘗試以下各種治療處理對(duì)策，比如語(yǔ)音障礙矯正、聲帶注射療法、喉支架技術(shù)（喉成形術(shù)或杓狀軟骨內(nèi)收術(shù)）和神經(jīng)移植術(shù)等[14-16]。甲狀旁腺損傷尤其是術(shù)后永久性甲狀旁腺功能減退是甲狀腺外科中嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可由誤切甲狀旁腺、破壞甲狀旁腺供應(yīng)血管引起。因此，術(shù)中應(yīng)注意識(shí)別甲狀旁腺、盡量靠近甲狀腺解剖操作、保護(hù)甲狀旁腺血供，術(shù)中自體甲狀旁腺移植是預(yù)防術(shù)后甲狀旁腺功能減退的有效方法[17-19]。筆者認(rèn)為，目前術(shù)中保護(hù)喉返神經(jīng)和甲狀旁腺的方法不止一種，臨床上甲狀腺外科醫(yī)師應(yīng)根據(jù)術(shù)中實(shí)際情況和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)綜合考慮后加以選擇，并不一定要拘泥于一種固定的保護(hù)措施，而是要多掌握幾種避免喉返神經(jīng)和甲狀旁腺損傷的手段，只有這樣才能以不變應(yīng)萬(wàn)變，切實(shí)降低甲狀腺術(shù)中副損傷，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，顯露喉返神經(jīng)和甲狀旁腺下甲狀腺癌根治術(shù)可以有效降低喉返神經(jīng)和甲狀旁腺損傷風(fēng)險(xiǎn)，不同入路方式顯露喉返神經(jīng)均可達(dá)到有效保護(hù)喉返神經(jīng)的目的，可根據(jù)術(shù)中情況和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)合理選擇。

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（收稿日期：2018-10-19） （本文編輯：董悅）