田曄　孫麗娜　王芹　臧全玲　王孝文

【摘要】 目的：探討導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)在腦卒中后環(huán)咽肌失弛緩所致吞咽障礙的治療作用。方法：選取30例經(jīng)X線透視下吞咽功能檢查（video fluoro scopic swallowing study ，VFSS）診斷為腦卒中后環(huán)咽肌失弛緩癥患者，用14Fr導(dǎo)尿管以注水的方式擴(kuò)張環(huán)咽肌，同時(shí)結(jié)合常規(guī)吞咽訓(xùn)練+神經(jīng)肌肉電刺激治療。治療結(jié)束為患者恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，分別在治療前及治療結(jié)束時(shí)進(jìn)行吞咽功能、VFSS評(píng)價(jià)、經(jīng)口攝食功能評(píng)估量表（FOIS）測(cè)評(píng)。結(jié)果：經(jīng)球囊擴(kuò)張術(shù)治療后，有25例患者恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食普通飲食，包括流質(zhì)、固體食物，30例可進(jìn)食半流質(zhì)食物，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。VFSS檢查發(fā)現(xiàn)，治療后環(huán)咽肌開(kāi)放程度、吞咽障礙程度、咽通過(guò)時(shí)間、FOIS評(píng)分較前有明顯改善（P<0.05）。結(jié)論：導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)能夠有效地改善腦卒中后環(huán)咽肌失弛緩所致吞咽功能障礙，改善吞咽功能。

【關(guān)鍵詞】 腦卒中; 吞咽障礙; 環(huán)咽肌失弛緩癥; 球囊擴(kuò)張術(shù)

【Abstract】 Objective：To explore the effects of catheter balloon dilatation therapy on cricopharyngeal achaiasia in patients with stroke.Method：30 cases of dysphagia caused by stroke were diagnosed as cricopharyngeal achalasia through video fluoro scopic swallowing study（VFSS）.Expansion of the cyclopharyngeal muscles by water injection using the 14F catheter.At the same time，vitalstim low frequency electrical stimulation was used and combined with routine dysphagia rehabilitation training once daily.The treatment end point was either the patients resuming an oral diet.All cases were evaluated by swallowing function，VFSS and functional take oral ingestion scale（FOIS）before and after treatment.Result：After catheter balloon dilatations therapy，25 patients regained the ability to takesolid food and liquid food，30 of them could take semi-liquid food.There was significant difference between before and after treatment（P<0.05）.In VFSS examination，cricopharyngeal open time，the degree of dysphagia，swallowing time and FOIS score were significantly improved （P<0.05）.Conclusion：Urethral catheter balloon dilatation can effectively improve the dysphagia of patients caused by cricopharyngeal achalasia after stroke，improve the swallowing function.

【Key words】 Stroke; Dysphagia; Cricopharyngeal achalasia; Catheter balloon dilatation

First-authors address：Weifang Medical College，Weifang 261000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.01.034

環(huán)咽肌失弛緩常導(dǎo)致嚴(yán)重吞咽障礙，主要表現(xiàn)為咽部有異物感、吞咽不能、嗆咳、反流等癥狀，進(jìn)而導(dǎo)致脫水、營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎、窒息等多種并發(fā)癥，影響患者整體功能的恢復(fù)及生活質(zhì)量，嚴(yán)重時(shí)會(huì)威脅生命。應(yīng)用VFSS檢查可明確診斷[1]，其治療首選局部擴(kuò)張術(shù)。筆者采取導(dǎo)尿管作為球囊擴(kuò)張術(shù)的工具，結(jié)合常規(guī)吞咽訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激治療，對(duì)環(huán)咽肌失弛緩癥引起的吞咽障礙患者進(jìn)行治療，并觀察其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月-2018年6月在濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院康復(fù)科和神經(jīng)內(nèi)科收治的腦卒中后環(huán)咽肌失弛緩所致吞咽障礙患者30例，其中男24例，女6例;年齡49～78歲，平均（61.63±6.66）歲。所有患者均經(jīng)CT或者M(jìn)RI檢查證實(shí)為腦卒中，經(jīng)VFSS確診為環(huán)咽肌失弛緩癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情危重意識(shí)障礙者;重要臟器功能衰竭;嚴(yán)重的認(rèn)知、精神障礙者;既往有口腔、咽、食管結(jié)構(gòu)異常者。本研究經(jīng)本院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，均經(jīng)患者本人及家屬知情同意后入組。

1.2 方法

1.2.1 導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù) 插管前用2%利多卡因?qū)颊弑强變?nèi)進(jìn)行局部黏膜麻醉，同時(shí)檢查導(dǎo)尿管是否通暢、球囊有無(wú)破損。按照置鼻飼管操作流程，將14Fr導(dǎo)尿管經(jīng)鼻孔插入患者食道內(nèi)[2]。確定導(dǎo)尿管進(jìn)入食道且完全通過(guò)環(huán)咽肌后，用注射器向球囊注入6～8mL生理鹽水使其擴(kuò)張，頂住針?biāo)ㄒ苑浪媪骰蒯樛?。將?dǎo)尿管緩慢向外拉，直至有卡住感，此時(shí)用記號(hào)筆在鼻孔處導(dǎo)尿管上做標(biāo)記，作為再次擴(kuò)張時(shí)的參考點(diǎn)。治療師抽取適量生理鹽水（根據(jù)環(huán)咽肌緊張程度，以球囊能拉出為宜，一般首次通過(guò)量為1.5～2.0 mL），囑患者做吞咽動(dòng)作，緩慢向外拉導(dǎo)尿管，當(dāng)有阻力銳減感或滑過(guò)感時(shí)，迅速將球囊內(nèi)水抽出。觀察并記錄每次球囊容積大小，重復(fù)上述操作過(guò)程5次，治療1次/d，5次/周。球囊內(nèi)的生理鹽水每次適量的增加0.5～1.0 mL，最大注入劑量≤8 mL。治療終點(diǎn)：患者恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食或治療已滿6周。

1.2.2 常規(guī)吞咽訓(xùn)練 吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練，如加強(qiáng)口面肌群運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、咳嗽及呼吸訓(xùn)練、感覺(jué)刺激訓(xùn)練、發(fā)音訓(xùn)練等。1次/d，20 min/次。攝食訓(xùn)練：根據(jù)患者病前飲食習(xí)慣，結(jié)合食物溫度、質(zhì)地、顏色、氣味等制定飲食計(jì)劃，以容易吞咽為佳，常見(jiàn)的有米糊、菜泥、蛋羹等[3]，逐步過(guò)渡到固體食物。進(jìn)食時(shí)選擇適當(dāng)體位、餐具、進(jìn)食方式，進(jìn)食以“一口量”為原則，攝食訓(xùn)練內(nèi)容根據(jù)患者具體情況而定。

1.2.3 神經(jīng)肌肉電刺激 采用Vitalstim神經(jīng)肌肉電刺激儀進(jìn)行治療，將刺激電極置于患者下頜部舌骨上方，以刺激舌骨上肌群。選取雙向波，波寬700 μs，固定頻率范圍30～80 Hz，刺激強(qiáng)度5～11 mA，以患者頸部有“緊握感”，能輕度強(qiáng)迫吞咽且無(wú)疼痛為宜，持續(xù)20 min/次，治療1次/d。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 吞咽功能評(píng)定 囑患者經(jīng)口進(jìn)食3種性狀食物：流質(zhì)、半流質(zhì)及固體食物，觀察其進(jìn)食功能，記錄每種性狀食物進(jìn)食人數(shù)。

1.3.2 VFSS吞咽障礙程度評(píng)分 在正位、側(cè)位動(dòng)態(tài)成像下，觀察患者口腔、咽部、食管的功能，是否出現(xiàn)滯留、殘留、反流、溢出、滲漏、誤吸等，口腔期0～3分，咽喉期0～3分，誤吸0～4分[4]。根據(jù)三種類型評(píng)估，總分10分，重度1～3分，中度4～6分，輕度7～9分，正常10分。

1.3.3 環(huán)咽肌開(kāi)放狀態(tài) 完全開(kāi)放指食團(tuán)能順利通過(guò)食管上括約肌;不完全開(kāi)放指食團(tuán)僅部分能通過(guò)食管上括約肌，或雖能完全通過(guò)，但咽通過(guò)時(shí)間延長(zhǎng)，存在殘留、嗆咳、滲漏、誤吸;完全不開(kāi)放指食團(tuán)完全不能通過(guò)食管上括約肌，咽部有明顯殘留。

1.3.4 咽通過(guò)時(shí)間 即造影劑從舌根與下頜骨相交點(diǎn)開(kāi)始吞咽后，其頭部到達(dá)食管入口（環(huán)咽肌上緣）時(shí)間。咽通過(guò)時(shí)間越短表明患者吞咽功能越好。

1.3.5 經(jīng)口攝食功能評(píng)估量表（FOIS） 按照FOIS量表進(jìn)行測(cè)評(píng)，通過(guò)進(jìn)食不同食物種類來(lái)評(píng)估患者經(jīng)口進(jìn)食能力，共分為1～7分，分?jǐn)?shù)越高代表吞咽功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用GraphPad Prism 5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以M（Q25，Q75）表示，組間比較用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

30例患者經(jīng)導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張治療后，25例恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食普通飲食，包括流質(zhì)、固體食物，30例可進(jìn)食半流質(zhì)食物，治療結(jié)束與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。治療前環(huán)咽肌無(wú)完全開(kāi)放病例，不完全開(kāi)放21例，完全不開(kāi)放9例，治療結(jié)束時(shí)環(huán)咽肌完全開(kāi)放23例，不完全開(kāi)放6例，完全不開(kāi)放1例，治療前后環(huán)咽肌完全不開(kāi)放例數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=7.68，P<0.05）。VFSS吞咽造影中，治療結(jié)束時(shí)VFSS吞咽障礙程度評(píng)分明顯高于治療前（Z=-8.264，P<0.05）。治療后咽通過(guò)時(shí)間較前縮短，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-4.995，P<0.05）。治療結(jié)束FOIS評(píng)分與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-4.875，P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

環(huán)咽肌位于咽下縮肌下緣，屬于保持張力性收縮的括約肌，受交感神經(jīng)及迷走神經(jīng)雙重支配，是咽與食管交界的屏障。正常生理狀態(tài)下，它能夠防止腹壓增高時(shí)食物反流到咽部，同時(shí)也可防止吸氣時(shí)空氣進(jìn)入胃腸道內(nèi)[5]。吞咽過(guò)程中，舌骨喉復(fù)合體向前上方牽拉使其松弛開(kāi)放，食物順利進(jìn)入食管，舌骨喉復(fù)合體恢復(fù)到靜止位置時(shí)環(huán)咽肌關(guān)閉。據(jù)報(bào)道，腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生率為22%～65%[6]，而環(huán)咽肌失弛緩癥在吞咽障礙人群中占6%～61%不等[7]。腦卒中后在通往環(huán)咽肌神經(jīng)元的過(guò)程中，少突觸性皮質(zhì)延髓通路受到影響，皮質(zhì)刺激的環(huán)咽肌運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位缺如，失去皮質(zhì)控制環(huán)的咽肌出現(xiàn)超反射狀態(tài)，即失弛緩[8]。臨床上主要表現(xiàn)為咽部有異物感、吞咽不能、嗆咳等，進(jìn)而營(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)平衡紊亂、消化道潰瘍、出血等風(fēng)險(xiǎn)隨之增加，部分患者因長(zhǎng)期留置胃管出現(xiàn)抑郁、焦慮、煩躁等心理癥狀[9]。

環(huán)咽肌失弛緩癥只通過(guò)臨床表現(xiàn)及常規(guī)量表篩查很難做出診斷，但VFSS可明確診斷。VFSS在正位、側(cè)位動(dòng)態(tài)成像下，可清晰地觀察患者口腔、咽部、食管的功能并準(zhǔn)確的判斷受損的部位，詳細(xì)記錄患者吞咽全過(guò)程，從而獲得精準(zhǔn)、客觀的生物力學(xué)資料，有利于對(duì)患者各個(gè)治療階段進(jìn)行對(duì)比，是評(píng)價(jià)吞咽功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”[10]。

在吞咽障礙的治療中，環(huán)咽肌不完全開(kāi)放或完全不開(kāi)放是康復(fù)治療的難點(diǎn)。目前治療主要包括康復(fù)訓(xùn)練、藥物治療、球囊擴(kuò)張術(shù)、肉毒素注射、手術(shù)治療等[11]。單純采取吞咽功能訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激等康復(fù)治療效果欠佳。本研究采用導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)進(jìn)行治療，采用注水的方式使球囊擴(kuò)張，通過(guò)調(diào)控注水量改變球囊的直徑，自下而上拉出，通過(guò)主動(dòng)吞咽配合，逐漸擴(kuò)張環(huán)咽肌，同時(shí)結(jié)合常規(guī)吞咽訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激治療。在治療結(jié)束時(shí)，有25例恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食普通飲食，包括流質(zhì)、固體食物，30例可進(jìn)食半流質(zhì)食物。在VFSS吞咽障礙程度評(píng)分中，治療后VFSS評(píng)分各時(shí)期及總分均有改善，臨床吞咽功能改善明顯。治療后環(huán)咽肌開(kāi)放程度、咽通過(guò)時(shí)間、FOIS評(píng)分較前有明顯改善。由于腦卒中后吞咽功能往往涉及多階段同時(shí)受損，環(huán)咽肌失遲緩患者常存在其他吞咽相關(guān)功能損害，所以必須在球囊擴(kuò)張的基礎(chǔ)上進(jìn)行常規(guī)吞咽訓(xùn)練及神經(jīng)電刺激，才能在功能上得到良好的恢復(fù)，最終恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。

球囊擴(kuò)張術(shù)通過(guò)緩慢牽拉-保持-放松的抑制性運(yùn)動(dòng)模式，降低環(huán)咽肌的靜息壓，增加松弛的時(shí)間和程度，提高肌肉的順應(yīng)性，能夠有效地改善吞咽困難，達(dá)到解除痙攣的目的。其治療機(jī)制并非是擴(kuò)張這一簡(jiǎn)單的機(jī)械過(guò)程，通過(guò)多次擴(kuò)張，刺激環(huán)咽肌及食管上端的壓力感受器，增加環(huán)咽肌正常開(kāi)放、關(guān)閉的感覺(jué)輸入，形成外周反饋信號(hào)，通過(guò)傳入中樞神經(jīng)元，刺激腦干內(nèi)其他不同功能的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核，對(duì)信號(hào)產(chǎn)生抑制/興奮作用，再將這種信號(hào)傳遞給Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，引起參與吞咽的肌群依次收縮，調(diào)整吞咽反射性活動(dòng)[12]，誘發(fā)吞咽功能重組。通過(guò)不斷地反饋，吞咽反射性活動(dòng)和模式化運(yùn)動(dòng)逐漸趨于正常，重建皮質(zhì)與延髓通路的聯(lián)系，恢復(fù)皮質(zhì)對(duì)腦干吞咽中樞的調(diào)控，使環(huán)咽肌重新得到抑制[13]。另一方面球囊可模擬食團(tuán)，患者通過(guò)主動(dòng)吞咽球囊，起到主動(dòng)抗阻訓(xùn)練，增加吞咽相關(guān)肌群的肌力。

綜上所述，導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)可有效地治療環(huán)咽肌失弛緩所致吞咽障礙，早期的干預(yù)能夠有效地改善吞咽功能，縮短吞咽功能恢復(fù)時(shí)間，降低住院時(shí)間，避免吞咽肌群發(fā)生失用性萎縮，減少吸入性肺炎的發(fā)生率，且簡(jiǎn)單易行、安全性高、創(chuàng)傷小，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-10-19） （本文編輯：周亞杰）