胡玉新　楊恒　謝琴　熊莉芳　劉曉瑛　姜艷華

【摘要】 目的：探討瘢痕子宮?？崎T診管理對(duì)剖宮產(chǎn)后再次妊娠分娩方式的臨床價(jià)值。方法：選取2017年1-12月在深圳市羅湖區(qū)婦幼保健院產(chǎn)檢的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦501例，其中351例只在常規(guī)產(chǎn)前門診產(chǎn)檢為對(duì)照組，150例經(jīng)過(guò)瘢痕子宮?？崎T診評(píng)估管理為觀察組。比較兩組孕婦體重增加情況、陰道試產(chǎn)率、陰道試產(chǎn)成功率及母嬰結(jié)局。結(jié)果：觀察組的孕期體重增加及新生兒體重顯著低于對(duì)照組，觀察組的陰道試產(chǎn)率、陰道試產(chǎn)成功率顯著高于對(duì)照組，觀察組孕婦產(chǎn)后出血顯著少于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：瘢痕子宮?？崎T診管理可以提高剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦的陰道試產(chǎn)率及陰道分娩率，改善母嬰分娩結(jié)局，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 瘢痕子宮?？崎T診; 體重管理; 剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn); 剖宮產(chǎn)后陰道分娩

【Abstract】 Objective：To explore the clinical value of the scar uterine clinic in delivery methods for pregnant women with previous caesarean section.Method：501 cases of pregnant women with previous caesarean section were selected from January to December 2017 in Shenzhen Luohu Maternity and Child Healthcare Hospital，they were divided into two groups，the control group of 351 cases，they were given the regular antenatal clinic，observation group of 150 cases，they were given scar uterine clinic on the basis of control group.The weight gain，the rate of trial labor，the success rate of trial labor，maternal and infant outcome of two groups were compared.Result：The BMI increased during pregnancy and neonatal birth weight in the observation group were lower than those of the control group;the rate of trial labor and the success rate of trial labor in the observation group were obviously higher than those of control group;the mean postpartum blood loss in the observation group was lower than the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The scar uterine clinic management can improve vaginal delivery rate of pregnant women with previous caesarean sections，and has no adverse effect on the childbirth outcomes，which is worthy of being implemented more widely in China.

【Key words】 Scar uterine clinic; Weight Management; Trial of labor after cesarean section; Vaginal birth after cesarean

First-authors address：Shenzhen Luohu Maternity and Child Healthcare Hospital，Shenzhen 518019，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.01.046

中國(guó)的剖宮產(chǎn)率長(zhǎng)期居高不下[1]，剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道試產(chǎn)（Trial of labor after cesarean section，TOLAC）是降低剖宮產(chǎn)率的措施之一[2]。但是一旦陰道試產(chǎn)失敗，將給孕產(chǎn)婦帶來(lái)更多的并發(fā)癥[3]。因此，如何加強(qiáng)剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦孕產(chǎn)期管理，選擇合適的陰道試產(chǎn)對(duì)象，是提高陰道試產(chǎn)成功率，降低試產(chǎn)失敗率的關(guān)鍵。本研究旨在探討本院開(kāi)設(shè)瘢痕子宮?？崎T診對(duì)剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦分娩方式的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017年1-12月期間產(chǎn)科剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦501例。納入標(biāo)準(zhǔn)：全部孕婦均為剖宮產(chǎn)后再次妊娠，本次妊娠距上次剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間至少間隔18個(gè)月;前次剖宮產(chǎn)指征不復(fù)存在。排除標(biāo)準(zhǔn)：雙胎、多胎、合并妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、胎位異常、羊水量異常、骨盆狹窄、前置胎盤、胎盤早剝、胎盤邊緣血竇破裂、胎兒窘迫、2次剖宮產(chǎn)史等高危妊娠事件。選取只在本院常規(guī)產(chǎn)前門診產(chǎn)檢的351例剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦為對(duì)照組，在本院瘢痕子宮專科門診評(píng)估管理加常規(guī)產(chǎn)前門診產(chǎn)檢的剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦150例為觀察組。本研究經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，所有陰道試產(chǎn)意愿產(chǎn)婦均簽署瘢痕子宮陰道試產(chǎn)知情同意書(shū)。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)產(chǎn)前門診管理，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用瘢痕子宮專科門診管理。

1.2.1 常規(guī)產(chǎn)前門診管理 全部孕婦在妊娠10～12周時(shí)開(kāi)始建立圍產(chǎn)保健系統(tǒng)管理檔案，定期產(chǎn)檢。對(duì)照組只接受常規(guī)產(chǎn)前門診宣教及產(chǎn)檢，而未接受瘢痕子宮?？崎T診評(píng)估，產(chǎn)婦自主選擇陰道試產(chǎn)。

1.2.2 瘢痕子宮專科門診管理 觀察組除了接受常規(guī)產(chǎn)前門診宣教及產(chǎn)檢外，還定期到瘢痕子宮?？崎T診進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估。瘢痕子宮?？崎T診與常規(guī)產(chǎn)前門診的差別關(guān)鍵在于實(shí)施瘢痕子宮專病管理，除了例行常規(guī)產(chǎn)檢外，醫(yī)生與孕婦充分溝通，根據(jù)孕婦的不同情況，進(jìn)行個(gè)性化的咨詢及指導(dǎo)，規(guī)范TOLAC的入組標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)孕婦進(jìn)行TOLAC知識(shí)的宣教，嚴(yán)格孕期體重管理，建立首診復(fù)診病歷，篩選可以經(jīng)陰道分娩的病例進(jìn)行陰道試產(chǎn)。

1.2.3 產(chǎn)時(shí)管理 TOLAC孕婦入院標(biāo)準(zhǔn)：先兆早產(chǎn)、先兆臨產(chǎn)、胎膜早破，如無(wú)產(chǎn)兆過(guò)了40周則住院計(jì)劃分娩。入院后剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)病例的評(píng)估由有經(jīng)驗(yàn)的主治及以上級(jí)別醫(yī)師充分評(píng)估并與孕婦溝通后決定，兩組孕婦產(chǎn)時(shí)管理方案一致。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組產(chǎn)婦孕期體重增加情況、陰道試產(chǎn)率、陰道試產(chǎn)成功率、巨大兒出生率、產(chǎn)后出血、子宮破裂及新生兒窒息發(fā)生率等結(jié)局。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，連續(xù)組間變量比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦一般資料比較 兩組孕婦年齡19～43歲，孕前體重指數(shù)（BMI）14.0～30.5 kg/m2，分娩孕周34～41周，其中>40周49例，2次分娩間隔2～19年，產(chǎn)前子宮下段瘢痕厚度平均0.79～4.60 mm。兩組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

2.2 兩組孕婦體重及新生兒體重情況比較 觀察組孕期BMI增加明顯比對(duì)照組少、巨大兒出生率明顯比對(duì)照組低，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組孕婦分娩方式比較 觀察組陰道試產(chǎn)63例（42.0%），重復(fù)剖宮產(chǎn)87例（58.0%）;對(duì)照組陰道試產(chǎn)64例（18.2%），重復(fù)剖宮產(chǎn)287例（81.8%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=31.368，P=0.000）。觀察組陰道試產(chǎn)成功49例（77.8%）明顯高于對(duì)照組33例（51.6%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=9.537，P=0.003）。

2.4 兩組母嬰結(jié)局比較 觀察組產(chǎn)后24 h出血量明顯比對(duì)照組少，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組產(chǎn)婦均未發(fā)生子宮破裂、子宮切除、母兒死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 瘢痕子宮專科門診管理對(duì)TOLAC的影響 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩是有效降低剖宮產(chǎn)率的方法之一[4]。本研究表明加強(qiáng)剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦全孕期管理是提高TOLAC成功率的關(guān)鍵。本研究顯示瘢痕子宮?？崎T診管理的產(chǎn)婦孕期體重增加較為合理，對(duì)孕婦的體重管理明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），瘢痕子宮專科門診管理的產(chǎn)婦TOLAC率及TOLAC成功率均較對(duì)照組高（P<0.05），說(shuō)明孕期體重管理是提高陰道試產(chǎn)成功率的關(guān)鍵因素之一。經(jīng)過(guò)瘢痕子宮?？崎T診管理后的剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦的TOLAC率達(dá)到42.0%，TOLAC成功率達(dá)到77.8%。國(guó)內(nèi)的文獻(xiàn)[5-9]報(bào)道TOLAC孕婦TOLAC成功率差異較大（60%～90%），但陰道試產(chǎn)率偏低，2016年國(guó)內(nèi)專家陳敦金等[7]對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦進(jìn)行全國(guó)多中心研究，陰道試產(chǎn)只有13%。同期文獻(xiàn)[10]報(bào)道，華北地區(qū)的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩率只有4%。由此可見(jiàn)，開(kāi)設(shè)瘢痕子宮?？崎T診管理是提高TOLAC率及TOLAC成功率的關(guān)鍵。文獻(xiàn)[5，11-13]報(bào)道，增加TOLAC成功率的有利因素是母親年輕、有陰道分娩史、僅一次剖宮產(chǎn)史，前次剖宮產(chǎn)指征為胎位異常或胎兒窘迫、兩次分娩間隔時(shí)間大于2年，自然臨產(chǎn)、孕周不超過(guò)40周、預(yù)測(cè)新生兒體重小于4 000 g等。本研究中，瘢痕子宮?？崎T診由經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任或主任醫(yī)師坐診，在孕期及分娩前詳細(xì)評(píng)估瘢痕子宮孕婦TOLAC的影響因素，對(duì)孕婦進(jìn)行全孕期管理，系統(tǒng)全面的產(chǎn)前評(píng)估，以及孕期TOLAC相關(guān)知識(shí)教育和孕婦充分溝通分析TOLAC的成功概率及風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，幫助孕婦樹(shù)立信心，選擇合適的陰道試產(chǎn)對(duì)象，從而提高了陰道試產(chǎn)率和陰道試產(chǎn)成功率。對(duì)照組陰道試產(chǎn)失敗的原因大多是因?yàn)樾判牟蛔憔芙^繼續(xù)試產(chǎn)，這可能與孕期未與門診醫(yī)生進(jìn)行充分溝通、未得到很好的宣教、陰道試產(chǎn)意愿不夠強(qiáng)烈有關(guān)[14]。所以，瘢痕子宮專科門診的咨詢、評(píng)估、管理非常重要。

3.2 瘢痕子宮?？崎T診管理對(duì)妊娠結(jié)局的影響 本研究顯示，觀察組的巨大兒出生率明顯比對(duì)照組少（P<0.05），說(shuō)明瘢痕子宮?？崎T診胎兒體重管理明顯優(yōu)于常規(guī)產(chǎn)前門診。觀察組的產(chǎn)后出血量明顯比對(duì)照組少，這是由于剖宮產(chǎn)術(shù)中出血比陰道分娩產(chǎn)時(shí)出血要多[12]，陰道試產(chǎn)成功率高使得平均產(chǎn)后出血量減少。瘢痕子宮孕婦合并癥發(fā)生率最低的為成功陰道分娩者，其次是擇期剖宮產(chǎn)者，最高的為陰道試產(chǎn)未成功者[16-20]。因此，為避免陰道試產(chǎn)失敗引起的并發(fā)癥，孕期及產(chǎn)前評(píng)估剖宮產(chǎn)史孕婦陰道分娩成功率非常關(guān)鍵。通過(guò)瘢痕子宮?？崎T診對(duì)剖宮術(shù)后再次妊娠孕婦進(jìn)行專病管理，選擇合適人群進(jìn)行陰道試產(chǎn)從而提高試產(chǎn)成功率減少產(chǎn)婦并發(fā)癥。由于本研究中陰道試產(chǎn)失敗者大多為宮口開(kāi)3 cm以內(nèi)拒絕繼續(xù)陰道試產(chǎn)，未經(jīng)過(guò)充分的陰道試產(chǎn)，產(chǎn)程時(shí)間不長(zhǎng)，故陰道試產(chǎn)失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)者未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥?？傊?，瘢痕子宮不是再次剖宮產(chǎn)的絕對(duì)手術(shù)指征。瘢痕子宮門診醫(yī)生根據(jù)患者前次剖宮產(chǎn)的具體情況，選擇有條件有信心的患者建立檔案進(jìn)行產(chǎn)科專病管理，尤其是健康教育和體重管理，使剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩更加安全可行。

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（收稿日期：2018-05-14） （本文編輯：周亞杰）