李允允 江方方 鄭衍亮 周曉清 吳丹

近年來，CAD/CAM技術在口腔領域廣泛應用，全瓷嵌體修復也越來越多地出現(xiàn)在后牙的修復中。針對老年患者的自身狀況，如行動不便，口腔敏感等，本研究應用CAD/CAM技術制作高嵌體修復大面積缺損的后牙，并與傳統(tǒng)全冠進行對照，分析其臨床療效,以期為老年患者牙體缺損的修復提供一定的臨床依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2016-05～2016-12在濟寧市第一人民醫(yī)院口腔科就診的60 歲以上老年患者66 例(男性30 例，女性36 例)，平均年齡67.5 歲，經(jīng)完善根管治療的后牙78 顆(前磨牙24 顆，磨牙54 顆)。入選標準：鄰頜面缺損累及一完整牙壁或以上、涉及部分牙尖的牙體缺損，完善根管治療后，根尖無明顯陰影，牙體無明顯松動,牙周炎得到控制，無夜磨牙癥狀者。治療方法：將66例老年患者隨機分為A、B組，A組應用椅旁CAD/CAM系統(tǒng)行高嵌體修復，B組采用傳統(tǒng)印模方式制作全瓷冠，所有口內(nèi)操作及高嵌體制作均由同一名醫(yī)師完成，所有全瓷冠均由同一名熟練技師制作。

1.2 材料與設備

Cerec AC CAD/CAM系統(tǒng)設備(Sirona,德國);樹脂粘接劑(Virolink N)、氫氟酸、 IPS e.max CAD瓷塊(義獲嘉公司，列支敦士登)；椅旁用烤瓷爐(Vita,德國)；光固化燈(賽特力，法國)；硅橡膠(3M，美國)。

1.3 修復方法

1.3.1 牙體預備 高嵌體組(A組)：患牙完善根管治療后，流動樹脂封閉根管口，按高嵌體修復原則進行牙體預備，厚度不足2 mm的薄壁作牙尖覆蓋，保證頜面有1.5～2.0 mm的修復空間，預備體無倒凹及洞緣斜面。全瓷冠組(B組)：樹脂充填牙體缺損部分，必要時行纖維樁+樹脂核恢復牙體外形，按照全瓷冠預備原則進行牙體預備，肩臺盡量位于齦上。記錄單顆牙齒牙體預備所需時間，Vita32色比色板比色。

1.3.2 設計制作 高嵌體組(A組)：應用CEREC SW 4.4.4系統(tǒng)掃描以獲得準確的光學印模，CAD生成修復體，適當調(diào)整修復體參數(shù)，安裝IPS e.max CAD瓷塊,在CEREC 研磨單元中CAM完成修復體。全瓷冠組(B組)：3M硅橡膠二次印模法制取清晰印模，灌注石膏模型，送至義齒加工廠制作全瓷冠。

1.3.3 試戴與粘接 試戴：檢查修復體邊緣、鄰接及咬合，適當調(diào)整并拋光；口內(nèi)粘接：依次用氫氟酸和硅烷偶聯(lián)劑處理處理修復體組織面；按粘結(jié)劑說明處理牙面，雙固化樹脂水門汀粘固，邊緣涂布阻氧劑，光照40 s，調(diào)整咬合并拋光。記錄下單顆牙齒調(diào)時間。

1.4 臨床評價

修復完成1 年后，由同一名前期未參與修復治療的醫(yī)師進行隨訪，完成相關臨床指標檢查。采用改良的美國公眾健康服務標準(US public health service criteria，USPHS)對修復體進行評價(表 1)。檢查指標包括修復體折裂、脫落、邊緣適合性、表面質(zhì)地、鄰接關系、牙齦健康狀況、患者滿意度，檢查分級標準：A級為患者和醫(yī)生均滿意，檢查無異常；B級為患者基本滿意，醫(yī)生檢查有微小缺陷，但不影響正常使用；C級為患者感覺有異常，醫(yī)生檢查有明顯缺陷。各項指標均符合A級標準則視為成功，計算2 組成功率。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對結(jié)果進行分析，2 組修復完成1 年后的成功率采用χ2檢驗；兩組單顆牙體預備時間及調(diào)時間采用兩獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表 1 高嵌體與全瓷冠修復1 年后的臨床評價 [n(%)]

Tab 1 Clinical evaluation of ceramic onlay and full crown 1 year after restoration [n(%)]

2 結(jié) 果

修復完成1 年后，在對66 例患者隨訪調(diào)查中，有3 例(4 顆牙齒)失訪。A組共隨訪到31 例36 顆修復體，其中有1 顆修復體脫落，檢查修復體和牙體均完整并進行了重新粘接，1 顆修復體鄰接稍松，鄰面牙線可輕松通過，未出現(xiàn)明顯食物嵌塞，1 例有輕微牙齦炎癥，檢查該修復體邊緣位于齦下約1 mm(舌側(cè)牙體缺損深達齦下)，探診有少量出血，無明顯牙齦萎縮，成功率達91.7%。B組共隨訪到32 例38 顆修復體，其中1 顆修復體折裂，2 顆修復體邊緣探針探有間隙，邊緣適合性為B級， 2 例牙齦輕微炎癥，探診少量出血，成功率達86.8%。

經(jīng)χ2檢驗，A、B組之間修復成功率無顯著差異(χ2=0.0001，P>0.05)；經(jīng)兩獨立樣本t檢驗，2 組單顆牙體預備時間(P<0.001)及調(diào)時間有明顯差異(P<0.001)，A組牙體預備時間較B組明顯縮短(表 2)。

表 2 單顆牙平均備牙時間及調(diào)時間 ( min)

Tab 2 The time of tooth preparation and occlusal adjustment for one tooth (min)

注： ①組間比較，P<0.001

3 討 論

我國老齡化人口眾多，針對老年患者牙體缺損的修復也備受關注。傳統(tǒng)修復方式有直接樹脂充填、全冠或樁核冠修復，但樹脂充填往往頜面形態(tài)、邊緣嵴及鄰面形態(tài)恢復不佳，易并發(fā)食物嵌塞，且大面積的牙體缺損需咬合重建者一般不選樹脂充填；傳統(tǒng)修復觀念的全冠及樁核冠可以恢復牙冠形態(tài)及鄰接關系，起到保護患牙的目的，但全冠預備對牙體組織的磨除量較大[1-2](后牙達67.5%～75.6%)，在牙齒條件允許的情況下，應遵循保存和微創(chuàng)的修復原則，選擇能盡可能多地保存健康牙體組織的修復方式[3]。相較于全冠，高嵌體可以通過磨除少量的牙體組織，咬合面部分或全部覆蓋，保護剩余較薄弱的牙體，防止牙齒折裂，以達到保護患牙的目的[4]。

圖 1 右下頜第一磨牙高嵌體修復

目前國內(nèi)外椅旁CAD/CAM系統(tǒng)因其修復過程高效、舒適、精確等優(yōu)勢，在牙體修復中得到了廣泛應用，患者一次就診即可完成整個修復過程。本研究中使用的IPS e.max CAD為二硅酸鋰加強型陶瓷材料，結(jié)晶后強度可達360 MPa，在用作全冠、嵌體或高嵌體修復后，2～3 年修復體保存率可達到100%[5]。隨著粘接技術和材料的不斷發(fā)展，采用全瓷粘接技術的嵌體、高嵌體修復的遠期成功率也得到了臨床證實，一項對CAD/CAM瓷嵌體修復后10 年的臨床追蹤顯示，10 年的成功率達到89%[6]，Otto等[7]對CAD/CAM瓷嵌體修復的長期臨床追蹤調(diào)查表明，修復后17 年的臨床成功率達88.7%，其中修復失敗的主要原因為修復體的折裂(62%)和牙齒的折裂(14%)。

針對老年患者牙體缺損的修復，從患者的依從性分析，患者更希望減少就診次數(shù)，修復體耐磨、不易脫落，修復過程舒適、快捷。本研究根據(jù)老年患者牙體缺損的情況，分別采用CAD/CAM高嵌體和傳統(tǒng)全瓷冠修復。1 年后隨訪時，高嵌體組有1 例修復體發(fā)生了脫落，分析原因，該牙缺損面積較大，牙冠短，粘接界面釉質(zhì)較少；另外，該牙髓室空間有限，無明顯髓腔固位。全冠組有1 顆修復體發(fā)生折裂，詢問調(diào)查發(fā)現(xiàn)患者有緊咬牙習慣(兩顆上頜第一磨牙均發(fā)生牙劈裂)。對比發(fā)現(xiàn)在修復體邊緣密合性、牙齦健康狀況方面高嵌體組優(yōu)于全冠組，表明數(shù)字化印模獲得的修復體邊緣適應性優(yōu)于傳統(tǒng)印模法，這與Syrek等[8]的研究一致，而邊緣密合性與牙齦健康密有著密切聯(lián)系[9]。本研究記錄了單顆牙體預備時間，對比發(fā)現(xiàn)高嵌體組明顯少于全冠組，分析患者在后牙的開口度受限，全冠肩臺及鄰面的預備耗時較多，而高嵌體無明顯缺損的牙軸壁邊緣遠離牙齦緣，口內(nèi)操作時間明顯縮短。戴牙后咬合調(diào)整時間高嵌體組也明顯短于全冠組，表明數(shù)字化印模獲得的修復體的咬合精確性較高。

對于剩余牙體組織較薄的后牙，全冠預備磨除量大，相對微創(chuàng)的高嵌體可能是更合適的修復方式[3]。高嵌體頜面被修復體覆蓋，牙壁的受力由嵌體時的拉應力變?yōu)閴簯?，可顯著降低牙折的風險[10]。目前，系統(tǒng)的回顧性研究表明[11]，高嵌體可利用髓腔來增加固位，其成功率介于94%～100%，其臨床表現(xiàn)與傳統(tǒng)的樁核冠修復類似甚至更優(yōu)，體外實驗也表明[12]，高嵌體的抗折強度優(yōu)于全冠。本研究將高嵌體應用于老年患者牙體缺損的修復，獲得了類似于全冠的成功率，且患者張口時間縮短，診療的舒適度和效率大大提高，獲得了較高的患者滿意度。

4 結(jié) 論

CAD/CAM高嵌體在老年患者后牙牙體缺損的修復中具有較好的臨床效果和較高的患者滿意度。針對老年患者行動不便，數(shù)字化修復可以減少就診次數(shù)，縮短口內(nèi)操作時間，提高患者治療過程的舒適度，可以為老年患者提供一種更高效舒適的修復方案。但修復過程中要遵循修復原則，選擇合適的適應證，加之規(guī)范的牙體預備、完善的粘接和良好的維護才能保證修復的成功。