李 飛

1 敘事醫(yī)學教育現(xiàn)狀與課程緣起

敘事能力指傾聽、閱讀、識別、吸收、解釋并被聽到或讀到的故事所感動的能力[1]。敘事醫(yī)學被界定為由敘事能力所實踐的醫(yī)學，是一種新的臨床框架，是醫(yī)者的職業(yè)理想[2]。正如發(fā)起人麗塔·卡倫[3](Rita Charon)醫(yī)生所說：“敘事知識指向的是參與者或觀察者的本土的、獨特的理解。醫(yī)學研究、醫(yī)學教育及實踐能夠去激發(fā)敘事行為并且能夠更有效地提高敘事能力?！?/p>

2011年以來，敘事醫(yī)學理念結(jié)合醫(yī)學人文的探索在國內(nèi)正式發(fā)端，學術界積極引薦理論的同時，臨床實踐表現(xiàn)出強烈需求：腫瘤、護理、緩和醫(yī)療、康復照護等領域開始初步積累敘事醫(yī)學的實踐經(jīng)驗。朱婷婷[4]對國內(nèi)敘事醫(yī)學研究演進、現(xiàn)狀和熱點分析進行梳理后發(fā)現(xiàn)，近幾年的主流和熱點集中于理念引進、理論梳理和初步實踐的階段，應用推廣剛剛起步，基于本土的敘事醫(yī)學教育和臨床應用體系架構(gòu)還比較少，現(xiàn)階段中國敘事醫(yī)學領域呈現(xiàn)“強理論、弱應用”的特點。本文視敘事醫(yī)學課程為教學應用與實踐的一種探索，致力于尋求適合我國社會文化框架的敘事醫(yī)學教學模式，拋磚引玉，希望能為國內(nèi)敘事醫(yī)學的發(fā)展有所貢獻。

自2012年起，筆者從事的系列相關教學、科研及撰寫成為開設敘事醫(yī)學課程的基礎：針對醫(yī)學研究生學醫(yī)動機主題[5]，被醫(yī)學生的故事所觸動，是直面醫(yī)學敘事的開端；每年閱讀醫(yī)學生的醫(yī)學敘事文本(年均300萬字)；曾醞釀開設一門課程疾病的表達，其實是對敘事醫(yī)學的自發(fā)的認知。自2014年起，開始接觸并系統(tǒng)學習臨床醫(yī)生卡倫發(fā)起的敘事醫(yī)學概念與方法，結(jié)合醫(yī)學人類學學者凱博文(Arthur Kleinman)的病痛敘事研究，包括兩位學者分別提出的敘事醫(yī)學實踐的工具，以及其他相關學者的成果；2017年，對近百名住院醫(yī)師開展“成長危機”事件主題調(diào)查并出版敘事醫(yī)學著作。這些經(jīng)驗將筆者的教學重心引導至敘事醫(yī)學路徑。

2 敘事醫(yī)學課程框架

2.1 課程總體思路與教學目標

課程主體包括國外的理論方法引薦以及本土化的探索與實踐。

引薦內(nèi)容主要包括卡倫與凱博文兩位學者/醫(yī)生的成果：卡倫的基于敘事能力的敘事醫(yī)學概念與方法；凱博文的病痛敘事與文化解釋模式為代表的人類學敘事研究。同時對兩位學者進行了對照[6]學習：他們分別強調(diào)了傾聽、閱讀、識別、吸收、解釋并被聽到或讀到的故事所感動的能力——敘事能力，以及醫(yī)生盡可能地像患者那樣去了解、感知、感覺疾痛經(jīng)驗，去理解、領會和感受它——感性能力[7]，在方法和工具上都包括了書寫。區(qū)別在于前者更多地與文學相結(jié)合，比如細讀和反思性寫作；后者更多的是與人類學相整合，倡導將微型民族志和生活簡歷的書寫運用于臨床實踐。

本土化的探索與實踐，包括以住院醫(yī)師的成長危機事件為素材進行醫(yī)生視角的敘事與解讀，同時開展傾聽以及文本閱讀訓練，旨在達到對自我的重新界定；帶領學生對患者家屬的文本進行解讀；與臨床醫(yī)生一同觀看并分析病痛敘事的微電影，安排學生進入病房參與安寧志愿服務等。課程致力于在中國社會文化框架下，將緩和醫(yī)療實踐與敘事醫(yī)學研究相結(jié)合。

教學目標包括兩個層面：第一，通過闡釋敘事的價值，以培養(yǎng)敘事能力為核心目標，力圖以敘事行為構(gòu)建起醫(yī)患之間的橋梁，探索未來理想的醫(yī)學實踐發(fā)展方向。第二，使得傾聽、閱讀、共情、交流、反思性寫作成為醫(yī)學專業(yè)行為。

2.2 課程教學方法與考核

包括課堂講授、名家進課堂、觀察并參與安寧志愿服務、原創(chuàng)微電影敘事分析、還原門診會話、情景劇創(chuàng)作與表演、課堂討論等方法。

以反思性主題寫作進行考核。2017級的題目：“我所經(jīng)歷的死亡”反思性主題寫作；2018級的題目：觀看醫(yī)療劇書寫微型民族志，以敘事形式寫作并分析受到觸動的醫(yī)療故事。

作為公共選修課，敘事醫(yī)學面向北京協(xié)和醫(yī)學院的碩士研究生與博士研究生。學生專業(yè)背景涵蓋臨床醫(yī)學、基礎醫(yī)學、護理、公共衛(wèi)生、醫(yī)學人文等全部專業(yè)?？紤]到敘事醫(yī)學的臨床應用價值，筆者將選課學生的專業(yè)背景區(qū)分為兩類：第一類為臨床型(包括科研型與臨床型研究生)，即通過門診或病房能夠直接接觸患者的醫(yī)學生，包括內(nèi)外婦兒護理等專業(yè)；第二類為非臨床型，指基礎醫(yī)學領域包括藥理學、分子生物學等專業(yè)。2017級授課總?cè)藬?shù)43人，其中碩士生31人(占72.1%)、博士生12人(占27.9%)、在職人員4人(占9.3%)，專業(yè)背景臨床型13人(占30.2%)、非臨床型30人(占69.8%)；2018級授課總?cè)藬?shù)52人，其中碩士生39人(占75.0%)、博士生13人(占25.0%)、在職人員11人(占21.1%)，專業(yè)背景臨床型27人(占51.9%)、非臨床型25人(占48.1%)。選課學生中約1/4為博士研究生，約3/4為碩士研究生，兩年數(shù)據(jù)相當；而學生總數(shù)、臨床型學生比例、在職研究生比例等在第二年均有顯著增加。每年還有一些非在校生包括心理咨詢師、安寧志愿者(患者)，及未選課的在校生全程旁聽。

2.3 課程主要內(nèi)容

課程為28學時，分為7講。各講主題、具體內(nèi)容，主講教師專業(yè)背景，對應的敘事能力與教學目標及各講推薦的主要學習材料等內(nèi)容分別見表1與表2。

表1敘事醫(yī)學課程設計與主要內(nèi)容

主題教師專業(yè)背景內(nèi)容對應能力/教學目標概論敘事醫(yī)學、人類學課程總體思路、教學目標、敘事醫(yī)學的理論引薦在知識結(jié)構(gòu)與專業(yè)實踐中重新定位“敘事”;厘清敘事在醫(yī)學科學與實踐中的價值傾聽與觀察敘事醫(yī)學、人類學觀看病痛敘事微電影、解讀患者家屬與住院醫(yī)師的敘事文本;不同視角的“死亡”敘事與解讀側(cè)重培養(yǎng)清空自我的傾聽與關注,細致的觀察能力,以不同視角進行解讀以及換位思考的能力寫作敘事醫(yī)學、人類學反思性寫作、平行病歷、微型民族志撰寫步驟實現(xiàn)反思與內(nèi)省,幫助學生重新界定“自我”,以及在細致的觀察與思考基礎上進行寫作的能力實踐部分安寧志愿服務、敘事醫(yī)學、人類學走進病房參與安寧志愿服務、情景劇創(chuàng)作與表演通過傾聽身患重疾的患者與志愿者的對話,觀察人們的表情、動作,去除既有的思維定勢實現(xiàn)關注以及換位思考的能力;劇本創(chuàng)作與表演能力醫(yī)患溝通緩和醫(yī)療、敘事醫(yī)學、人類學緩和醫(yī)療、壞消息告知、病友組織的人類學研究實例解析隱性知識與需求的顯性化區(qū)分共情與同情,構(gòu)建共情能力;與末期患者及家屬的溝通能力;隱性知識和需求顯性化的能力醫(yī)學與文學臨床醫(yī)生兼詩人詩詞創(chuàng)作與臨床實踐結(jié)合的可能與路徑以詩詞結(jié)合臨床醫(yī)學,增加文學鑒賞、移情與關愛患者能力回顧總結(jié)敘事醫(yī)學、人類學總結(jié)敘事醫(yī)學概念、方法,敘事醫(yī)學的展望與局限領悟并內(nèi)化敘事能力,形成未來實踐轉(zhuǎn)化的可能

其中，部分內(nèi)容展開介紹如下：

第四講的主題為實踐。在兩個月時間里，全部選課學生作為“準志愿者”參與完成一次安寧志愿服務活動。同學們走進北京協(xié)和醫(yī)院病房，去觀察病患、傾聽病患的故事。借此訓練觀察、傾聽、溝通、共情等能力，同時是一個學習與人打交道，與身患重病之人打交道的寶貴機會。不僅對于促進醫(yī)患相互理解有所幫助，對于一個人的一生都會帶來影響。同學們表示參與安寧志愿活動被深深觸動了！這種觸動恰恰是生成敘事價值的起點，因為有了與他人的情感互動，有機會進入到他人的生活和內(nèi)心世界，是去吸收、解釋并被感動的過程，從而有感而發(fā)并撰寫，這個過程就是敘事行為；在觸動中，在感受疾痛幫助病患的思考與實踐過程中，人文價值得以呈現(xiàn)。

表2敘事醫(yī)學課程各講對應的學習材料

主題主要學習材料概論①卡 倫.敘事醫(yī)學:尊重疾病的故事[M].郭莉萍,譯.北京:北京大學出版社.②克萊曼.疾痛的故事:苦難、治愈與人的境況[M].方筱麗,譯.上海:上海譯文出版社.③CHARON R.Narrative Medicine A Model for Empathy,Reflection,Profession,and Trust[J].JAMA,2001,286(15):1897-1902.傾聽與觀察①原創(chuàng)微電影《誰能理解他的痛?》《最后一章》②李 飛.直面醫(yī)事危機:住院醫(yī)師的人生“大考”[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社.③李 飛.生命消逝的禮贊[M].杭州:浙江人民出版社.寫作同第一講,以及①DASGUPTA S,CHARON R.Personal Illness Narratives:Using Reflective Writing to Teach Empathy[J].Acad Med,2004,79(4):351-356.實踐部分據(jù)真實的門診會話改編的材料作為情景劇創(chuàng)作的素材醫(yī)患溝通①動畫視頻《同理心與同情心的區(qū)別》②STANLEY P,HURST M.Narrative Palliative Care:A Method for Building Empathy[J].J Soc Work End Life Palliat Care,2011,7(1):39-55.③王劍利.病友互助的類家族主義原則:對糖尿病互助群體的組織人類學考察[J].思想戰(zhàn)線,2019(1):37-47.醫(yī)學與文學①納蘭性德的古詩詞回顧總結(jié)同第一講

第五講的主題為溝通。邀請北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學科的寧曉紅副主任醫(yī)師，作為國內(nèi)致力于推廣和實踐緩和醫(yī)療的先行者，寧老師分享的主題為“壞消息告知——緩和醫(yī)療里的溝通”?！熬徍歪t(yī)療是關于照護者的敘事，病人故事的‘最后一章’是由醫(yī)生輔助或者是共同構(gòu)建的，醫(yī)生，不能夠阻止死亡，而是可以協(xié)助病人在生命尾聲獲取意義的人……敘事醫(yī)學的多學科領域提供了途徑，去更好地理解臨終體驗，這些工具天生就是緩和醫(yī)療”[8]。同時，邀請清華大學人類學博士王劍利老師做基于糖尿病病友組織的實地調(diào)查成果——“隱性需求與知識的顯性化”主題講座。卡倫談及的溝通，可以理解為四個層面的關系和互動，共情能力的培養(yǎng)和提高等；緩和醫(yī)療里的溝通，主題是壞消息告知；人類學研究實例的啟發(fā)在于，對疾病的不同層面的認知從知識生產(chǎn)角度理解隱性知識和需求的轉(zhuǎn)換對于醫(yī)患溝通的意義。這三個學科(研究領域)，都是以整體性為基礎的學科，以“整體的醫(yī)生來對待整體的病人”，本課程試圖找尋三者間的契合點，對溝通實踐、緩和醫(yī)療實踐融合進中國傳統(tǒng)文化進行解釋，實現(xiàn)對醫(yī)學和人性的共通的理解。三位老師共同圍繞著“溝通”這一基本能力的訓練，從各自視角展開闡釋，同學們亦感受到來自老師之間的思想碰撞而生成嶄新的啟發(fā)。

第六講的主題為醫(yī)學與文學。邀請北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科李乃適副主任醫(yī)師做“詩詞偶得&創(chuàng)作點滴”的主題分享，李老師依據(jù)臨床真實病例所提煉創(chuàng)作的詩詞入手，例如，以納蘭性德的《蝶戀花》和陸游的《十一月四日風雨大作》為引，介紹了針對卵巢腫瘤、腹膜后腫瘤、垂體瘤、腫瘤誘發(fā)的骨軟化癥、庫欣綜合征等臨床病例所創(chuàng)作的詩詞，并講解詩詞背后的故事。李老師強調(diào)，以詩詞創(chuàng)作形式進行臨床病例分享，對于住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、醫(yī)學生而言，的確是教學方式的創(chuàng)新也引發(fā)大家的期待；這樣的影響會讓醫(yī)生更加關愛患者；同時，在醫(yī)生同行間進行病例交流，具有更強的感染力。講述患者的故事同時，醫(yī)生也在創(chuàng)造著屬于自己的故事：“當尊重一個病人的故事時，我必須也尊重自己的故事，與此同時，向前一步提供更好的幫助，成為他人更好的同事，成為更好的人”[9]。有位選課學生說到：作為敘事醫(yī)學和人文醫(yī)學的踐行者，這些詩詞是對中國特色敘事醫(yī)學的最美詮釋與注解。

2.4 教學反饋

首先，敘事醫(yī)學促進了人與人之間的理解。有的醫(yī)學生領悟到：只有通過與患者的對話，才能體會到患者的痛苦，才能發(fā)現(xiàn)除治療之外有沒有可以更多幫到他們的地方；有的同學相信，敘事醫(yī)學傳遞的不僅是一種行醫(yī)的方式，更是一種生活的態(tài)度。有位同學這樣描述：“這可能是我上過的最為綜合的課程。坐在課堂上，大家共同聆聽，彼此發(fā)表見解，分享醫(yī)生和患者之間的故事，讓醫(yī)生聽到患者的‘疾痛’，而不僅是‘疾病’；讓患者看到醫(yī)者的‘仁心’，而不僅是‘處方’。在授課老師的循循善誘下，醫(yī)生、患者和醫(yī)學生之間架起了一座充滿溫情的，以共情和反思為基礎的溝通橋梁?！?/p>

其次，反思性寫作訓練對醫(yī)學教育富有價值。據(jù)Atkins等[10]的觀點，反思是“一個內(nèi)省和探究關注問題的過程，它被這樣的一種經(jīng)驗所觸發(fā)，從自我的角度創(chuàng)造和闡明意義，并且這種經(jīng)驗導致概念性(基本)視角的改變?！笨▊愓狭朔此寂c寫作，作為訓練醫(yī)學生共情能力、建立職業(yè)精神的一種工具和實現(xiàn)敘事醫(yī)學的主要抓手，以細讀、反思性寫作來構(gòu)筑而成敘事醫(yī)學方法的基石。在《敘事醫(yī)學》課程實踐中，我們進行了“生命故事的反思性寫作”訓練，探討醫(yī)學生在面對生活中至親的離世以及臨床實踐中患者的死亡經(jīng)歷，借助書寫來找尋并更新“自我”，在不同角色的多重互動中期許內(nèi)化的敘事能力在未來的醫(yī)學實踐中得以呈現(xiàn)[11]。其中，部分優(yōu)秀作業(yè)已經(jīng)收錄進敘事醫(yī)學教學參考書《生命消逝的禮贊》。同時，課程開始嘗試以凱博文倡導的微型民族志為另外一種寫作訓練，能夠促使醫(yī)療涵蓋生理、心理、家庭、經(jīng)濟、社會、人際、情感等諸多方面；記錄疾痛不同層次的內(nèi)涵與相對應的干預；幫助醫(yī)學生以不同視角透視同一現(xiàn)象而得到恰當?shù)脑忈尅?/p>

總之，《敘事醫(yī)學》課程圍繞著培養(yǎng)和提高敘事能力，經(jīng)由課程訓練，可以看到學生的改變；同時，醫(yī)學生尤其是臨床醫(yī)學生，將敘事能力轉(zhuǎn)變成為醫(yī)學專業(yè)行為的目標值得期待。經(jīng)過兩年的教學實踐，除了課堂講授形式以外，學生參加安寧志愿服務是提高敘事能力實現(xiàn)全方位培養(yǎng)醫(yī)學生的一種有價值的嘗試；而醫(yī)學與文學的深入結(jié)合，或者說“細讀”方法與能力培養(yǎng)尚是課程的薄弱環(huán)節(jié)，有待今后的教學中進一步加強。

3 結(jié)語：敘事醫(yī)學教學實踐展望

在現(xiàn)代生物醫(yī)學實踐中，人與醫(yī)學的整體性均被忽視與隔離。敘事醫(yī)學的使命為：幫助將這些忽視與隔離發(fā)生聯(lián)結(jié)、認同與交流；幫助疾病的療愈；架設起基于龐大隨機證據(jù)的循證醫(yī)學與基于獨特性的醫(yī)療藝術之間的橋梁；構(gòu)筑起醫(yī)學人文教育的基石。

敘事醫(yī)學教育亟需發(fā)展。國內(nèi)研究表明，敘事醫(yī)學課程訓練能夠提高臨床醫(yī)學生的共情能力和學習成績[12]，疾病敘事閱讀提升感受力[13]等。

如前文所述，現(xiàn)階段國內(nèi)敘事醫(yī)學研究以科研院所和高校醫(yī)學人文院系為主，臨床機構(gòu)較少；并呈現(xiàn)出“強理論、弱應用”的特點。所以，教學團隊由醫(yī)學人文學者與臨床醫(yī)生組成，以敘事醫(yī)學課程的教學為基礎，在教學、研究、實踐不同層面的合作，希望能夠初步彰顯出價值：探索中國本土的敘事醫(yī)學教育可能的路徑。