莫惠毅

天津市濱海新區(qū)大港醫(yī)院 (天津 300270)

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月至2018年1月在我院治療的68例肱骨近端骨折患者的臨床資料，依據(jù)手術方案的不同將其分為對照組與試驗組，每組34例。對照組男11例，女23例；年齡50～86歲，平均(68.43±3.15)歲；受傷至手術時間3～16 d，平均(9.93±1.62)d；致傷原因，意外摔傷5例，高空墜落傷3例，交通事故傷26例；骨折類型(按Neer分型)，二部分骨折18例，三部分骨折13例，四部分骨折3例。試驗組男13例，女21例；年齡51～86歲，平均(68.61±3.27)歲；受傷至手術時間3～15 d，平均(7.02±1.64)d；致傷原因，意外摔傷4例，高空墜落傷4例，交通事故傷26例；骨折類型(按Neer分型)，二部分骨折17例，三部分骨折14例，四部分骨折3例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：(1)無麻醉藥物過敏史；(2)臨床資料及影像學資料均完整；(3)存在壓痛、局部腫脹、骨擦感等臨床表現(xiàn)；(4)經X線片等檢查顯示為肱骨近端粉碎性骨折。排除標準：(1)病理性骨折患者；(2)凝血功能障礙患者；(3)開放性骨折患者；(4)嚴重器官衰竭患者；(5)合并肩關節(jié)脫位、血管神經損傷、類風濕性關節(jié)炎、骨關節(jié)炎等疾病患者；(6)表達障礙或精神疾病患者；(7)合并嚴重感染性疾病患者；(8)合并免疫系統(tǒng)性疾病患者。

1.2 方法

試驗組行經皮微創(chuàng)鋼板內固定治療：臂叢麻醉或者全身麻醉，患者取平臥位，協(xié)助其將頭部偏向左側，并將右肩部墊高，使用乙醇、碘酒等消毒術區(qū)皮膚，鋪無菌巾；于肩峰下兩橫指處做一長約3 cm的切口(橫弧形)，依次將皮膚、皮下組織及深筋膜切開；然后于三角肌前中1/3纖維交界處，劈開三角肌(沿纖維方向)，縫合肩袖基底部，依據(jù)患者實際情況，對其肱骨頭進行復位；當達到功能復位后，通過克氏針給予臨時固定；沿著骨膜外，通過手指或骨膜剝離子，隨大結節(jié)向下鈍性剝離一軟組織通道，將肱骨近端解剖型鎖定鋼板(4孔)置于患者結節(jié)間溝外側5～15 mm處，且需保證其近端位于患者大結節(jié)頂點下約5 mm處；然后在鋼板尾端做一長約2 cm的切口，暴露鋼板，并在其兩端采用細克氏針固定；于X線機透視下，確定骨折、鋼板位置是否理想，若位置良好，可經普通螺釘固定其遠端，并將鋼板靠近患者骨面，于其肱骨頭處鎖定鎖定釘5～7枚，于遠端固定鎖定釘2枚；經透視查看解剖復位情況，固定牢固后，0.9%氯化鈉注射液沖洗切口，縫合切口。

對照組行切開復位鋼板內固定治療：臂叢麻醉或者全身麻醉，患者取平臥位，頭部偏向左側，墊高右肩部，使用乙醇、碘酒等消毒術區(qū)皮膚，鋪巾；入路位置為患者胸大肌-三角肌間的間隙，牽引復位骨折端，通過克氏針給予臨時固定；待骨折復位良好后，放置肱骨近端解剖型鎖定鋼板于患者結節(jié)間溝外側2～4 mm處，且位于大結節(jié)下5～8 mm處，螺釘固定；其余步驟同試驗組。

1.3 臨床評價

(1)比較兩組術中出血量、切口長度、手術時間、骨折愈合時間及住院時間。(2)術前與術后12個月通過肩關節(jié)Neer評分量表[3]對兩組肩關節(jié)功能給予評估，包括疼痛、穩(wěn)定性、功能、后伸、運動范圍、外旋、外展、內旋及解剖，總分0～100分。評估標準：優(yōu)，≥90分；良，80～89分；中，71～79分；差，≤70分。優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。(3)隨訪12個月，比較兩組內固定失效、肱骨頭壞死、腋神經損傷、感染等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較

兩組手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；試驗組術中出血量少于對照組，切口長度、骨折愈合時間以及住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術相關指標比較

2.2 兩組肩關節(jié)功能比較

兩組肩關節(jié)功能比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組肩關節(jié)功能比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

肱骨近端骨折為臨床較為常見的一種骨折類型，多發(fā)生于伴骨質疏松癥的老年群體中，且隨著人口老齡化趨勢的不斷加劇，肱骨近端骨折發(fā)病率逐年上升，對患者生命質量及肩關節(jié)功能產生嚴重影響[4]。目前，臨床治療該病患者的手術方式多為內固定治療，其中髓內釘、鋼板、克氏針固定等均為常見治療形式。

傳統(tǒng)內固定手術需對軟組織進行廣泛剝離，故對患者肩袖損傷較為嚴重，同時可引發(fā)肩峰撞擊癥等，進而對患者肩外展功能造成嚴重影響，而微創(chuàng)為現(xiàn)階段骨科手術的重要目標，即實現(xiàn)骨折生物學固定[5]。其中，經皮微創(chuàng)鋼板內固定治療是與生物學治療原則相符合的一種術式，不僅可減少對患者骨折端內環(huán)境的干擾，還可有效保護骨折端血運，促使骨折固定可靠等[6]。本研究結果顯示，兩組肩關節(jié)功能及術后并發(fā)癥發(fā)生率雖無明顯差異，但試驗組術中出血量少于對照組，切口長度、骨折愈合時間及住院時間均短于對照組，提示相較于切開復位鋼板內固定治療，肱骨近端骨折患者通過經皮微創(chuàng)鋼板內固定治療，具有減少術中出血量，縮減切口長度，加快骨折愈合速度，縮短住院時間的積極作用。避免直接暴露骨折端、盡可能保護患者骨折端與周圍組織血液循環(huán)等為經皮微創(chuàng)鋼板內固定治療的核心特點，該治療具有血供破壞小、軟組織損傷小、保留骨折愈合生物學環(huán)境及創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，可縮短骨折愈合時間，利于患者術后及早接受康復鍛煉[7]。該術式通過間接固位技術對患者骨折給予復位，術中僅需糾正旋轉畸形，恢復患肢肢體長度、患肢肢力線以起到功能復位的效果[8]。但值得注意的是，由于其采用小切口入路方式，故手術操作空間受到了一定限制，手術難度較大，間接延長了手術時間，但其并不強求解剖復位，故可在某種程度上縮短手術時間。因此，本研究中兩組在手術時間方面并無明顯差異。

綜上所述，肱骨近端骨折患者通過兩種術式治療均可改善肩關節(jié)功能，但經皮微創(chuàng)鋼板內固定治療可加快術后恢復速度，利于減少術中出血量，縮短切口長度，促使患者疾病轉歸。