沈嬌妮 李玲

【摘要】 目的：系統(tǒng)評(píng)價(jià)自由體位聯(lián)合分娩球助產(chǎn)對(duì)初產(chǎn)婦母嬰分娩結(jié)局影響。方法：通過計(jì)算機(jī)檢索CNKI、維普中文生物醫(yī)學(xué)期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬方、PubMed等數(shù)據(jù)庫(kù)，下載自由體位聯(lián)合分娩球助產(chǎn)對(duì)初產(chǎn)婦母嬰分娩結(jié)局影響的RCT，通過納入研究的篩選、資料的提取和文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)后，采用RevMan 5.3進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：共納入14篇RCT文獻(xiàn)，總樣本量1 328例，其中試驗(yàn)組664例，對(duì)照組

664例，質(zhì)量等級(jí)均為B級(jí)。Meta分析顯示，自由體位聯(lián)合分娩球助產(chǎn)可以提高陰道自然分娩率，降低剖宮產(chǎn)率，縮短產(chǎn)程時(shí)間，減少產(chǎn)后出血量，但在新生兒Apgar評(píng)分上與常規(guī)臥位分娩差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：Meta分析結(jié)果證明自由體位聯(lián)合分娩球助產(chǎn)在初產(chǎn)婦分娩中應(yīng)用的臨床效果確切，建議臨床上推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 自由體位; 分娩球; 初產(chǎn)婦; RCT; Meta分析

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.17.019 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）17-00-06

分娩中產(chǎn)生不良情緒的孕婦率可高達(dá)95%[1]，尤其是初產(chǎn)婦。不良情緒會(huì)導(dǎo)致宮縮異常，增加剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)[2]。目前臨床上常采用的仰臥位分娩，但世界衛(wèi)生組織表明自由體位是有益的[3]。分娩球作為一種分娩工具，近幾年臨床開始興起。分娩球的積極作用也逐漸被驗(yàn)證，有研究表明，分娩球?qū)ιa(chǎn)有益，利于緩減分娩疼痛，縮短產(chǎn)程，提高陰道分娩率[4]。分娩球與自由體位分別對(duì)生產(chǎn)結(jié)局有正向作用，兩者相結(jié)合可能效果更佳。因此，本研究旨在通過Meta分析評(píng)價(jià)自由體位聯(lián)合分娩球助產(chǎn)對(duì)初產(chǎn)婦母嬰分娩結(jié)局影響，為其在初產(chǎn)婦分娩過程中的廣泛應(yīng)用提供證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，語言為中文或英文;（2）研究對(duì)象：>20歲的健康初產(chǎn)婦，孕周37～43周，單胎頭位，具備陰道自然分娩指征，有語言表達(dá)與溝通交流的能力;（3）干預(yù)措施：對(duì)照組為常規(guī)臥位分娩;試驗(yàn)組為實(shí)施自由體位聯(lián)合分娩球分娩，（4）結(jié)局指標(biāo)：①分娩結(jié)局：陰道自然分娩率、剖宮產(chǎn)率;②產(chǎn)程時(shí)間：包括第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程;③產(chǎn)后出血量;④新生兒Apgar評(píng)分。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）重復(fù)發(fā)表;（2）數(shù)據(jù)不完整;（3）統(tǒng)計(jì)分析有誤。

1.3 檢索策略

在CNKI、維普中文生物醫(yī)學(xué)期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed等數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行相關(guān)檢索。英文檢索詞：“Maternal positions or Free posture delivery or Free posture childbirth or Free posture”and “Childbirth ball or Swiss ball or Bobath ball or Birthing ball or Physioball” and “Primitive woman”中文檢索詞為：“自由體位”“分娩球”“初產(chǎn)婦”，在摘要中檢索。同時(shí)輔助手工檢索與本研究相關(guān)的文獻(xiàn)。

1.4 納入研究的篩選及資料的提取

由兩名研究員根據(jù)本研究納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，單獨(dú)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行初篩、復(fù)篩后交叉核對(duì)，最終選出符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。若篩選過程中，兩名研究員存在歧義，則由第3名研究員進(jìn)行裁決。提取內(nèi)容包括：（1）納入研究的基本特征：發(fā)表時(shí)間、作者姓名、文獻(xiàn)題目等;（2）研究對(duì)象的基本情況：年齡、樣本量、孕周、健康狀況等;（3）干預(yù)措施;（4）研究設(shè)計(jì)方法;（5）結(jié)局指標(biāo);（6）文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.5 質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)Version 5.1評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入的研究行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：（1）隨機(jī)方法;（2）受試者和工作者盲法;（3）結(jié)果測(cè)量者盲法;（4）不完整數(shù)據(jù)報(bào)告;（5）選擇性報(bào)告;（6）組間可比性。納入研究分為A、B、C三級(jí)。A級(jí)：低度偏倚，完全符合以上標(biāo)準(zhǔn);B級(jí)：中度偏倚，部分符合以上標(biāo)準(zhǔn);C級(jí)：高度偏倚，完全不符合以上標(biāo)準(zhǔn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用RevMan 5.3對(duì)納入的研究進(jìn)行Meta分析。二分類變量資料運(yùn)用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）和95%置信區(qū)間（CI）;連續(xù)型變量資料運(yùn)用均數(shù)差（MD）和95%置信區(qū)間（CI）。異質(zhì)性檢驗(yàn)：通過字2檢驗(yàn)和I2進(jìn)行判斷，若P>0.1，I2<50%，則納入的各研究間同質(zhì)性好，則選擇固定效應(yīng)模型合并分析;若P≤0.1，I2≥50%，則納入的各研究間存在異質(zhì)性，則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析。同時(shí)，運(yùn)用漏斗圖判斷發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

經(jīng)計(jì)算機(jī)根據(jù)主題詞、關(guān)鍵詞檢索共獲取相關(guān)文獻(xiàn)486篇。對(duì)檢出文獻(xiàn)除重后剩余235篇。閱讀文題和摘要進(jìn)行初篩，納入57篇文獻(xiàn)。復(fù)篩通過對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，最終納入文獻(xiàn)[5-18]共14篇。

2.2 納入研究的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

該Meta分析共納入14篇自由體位聯(lián)合分娩球分娩與常規(guī)臥位分娩比較的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，研究對(duì)象都為初產(chǎn)婦，共有樣本量1 328例，其他基本特征詳見表1。在14篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究中，研究質(zhì)量等級(jí)均被評(píng)為B級(jí)，其他方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。

2.3 結(jié)局指標(biāo)Meta分析結(jié)果

2.3.1 最終分娩方式

2.3.1.1 陰道自然分娩率 納入11篇文獻(xiàn)[5，7，9-16，18]，結(jié)果顯示同質(zhì)性較好（P=0.05，I2=45%），采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示自由體位聯(lián)合分娩球助產(chǎn)與常規(guī)臥位分娩在陰道自然分娩率上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=1.43，95%CI：1.31，1.55，P<0.000 01），見圖1。

2.3.1.2 剖宮產(chǎn)率 納入11篇文獻(xiàn)[5，7，9-16，18]，結(jié)果顯示同質(zhì)性好（P=0.21，I2=25%），采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示自由體位聯(lián)合分娩球助產(chǎn)與常規(guī)臥位分娩在陰道自然分娩率上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=0.43，95%CI：0.35，0.52，P<0.000 01），見圖2。

2.3.2 產(chǎn)程時(shí)間

2.3.2.1 第一產(chǎn)程時(shí)間 納入12篇文獻(xiàn)[5-15，17]，結(jié)果顯示存在異質(zhì)性（P<0.000 01，I2=100%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示自由體位聯(lián)合分娩球助產(chǎn)與常規(guī)臥位分娩在第一產(chǎn)程時(shí)間上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-196.51，95%CI：-274.45，-118.57，P<0.000 01），見圖3。

2.3.2.2 第二產(chǎn)程時(shí)間 納入12篇文獻(xiàn)[5-15，17]，結(jié)果顯示同質(zhì)性好（P=0.25，I2=20%），采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示自由體位聯(lián)合分娩球助產(chǎn)與常規(guī)臥位分娩在第二產(chǎn)程時(shí)間上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-16.24，95%CI：-17.51，-14.97，P<0.000 01），見圖4。

2.3.2.3 第三產(chǎn)程時(shí)間 納入12篇文獻(xiàn)[5-15，17]，結(jié)果顯示存在異質(zhì)性（P<0.000 01，I2=97%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示自由體位聯(lián)合分娩球助產(chǎn)與常規(guī)臥位分娩在第三產(chǎn)程時(shí)間上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-2.57，95%CI：-3.92，-1.22，P=0.000 2），見圖5。

2.3.3 產(chǎn)后出血量 納入7篇文獻(xiàn)[6-7，9，11-12，14-15]，結(jié)果顯示存在異質(zhì)性（P<0.000 01，I2=95%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示自由體位聯(lián)合分娩球助產(chǎn)與常規(guī)臥位分娩在產(chǎn)后出血量上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-40.35，95%CI：-61.65，-19.04，P=0.000 2），見圖6。

2.3.4 新生兒Apgar評(píng)分 納入4篇文獻(xiàn)[9，11，14-15]，結(jié)果顯示同質(zhì)性好（P=0.90，I2=0），采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示自由體位聯(lián)合分娩球助產(chǎn)與常規(guī)臥位分娩在新生兒Apgar評(píng)分上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=0.06，95%CI：-0.00，0.13，P=0.06），見圖7。

3 討論

3.1 自由體位聯(lián)合分娩球助產(chǎn)對(duì)孕婦分娩結(jié)局影響的效果評(píng)價(jià)

本Meta分析結(jié)果顯示自由體位聯(lián)合分娩球助產(chǎn)可提高陰道自然分娩率，降低剖宮產(chǎn)率，減少第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程時(shí)間，以及減少產(chǎn)后出血量。自由體位可以讓產(chǎn)婦根據(jù)自身需求采取最舒適的體位，加上分娩球的靈活柔軟，可以緩解孕婦的疼痛不適，在一定程度上降低焦慮水平[19]。同時(shí)自由體位可細(xì)微地讓骨盆形狀產(chǎn)生變化，當(dāng)孕婦騎于分娩球上時(shí)，可以增大骨盆間隙，更好地適應(yīng)分娩機(jī)制進(jìn)展[20]。自由體位聯(lián)合分娩球助產(chǎn)避免孕婦長(zhǎng)時(shí)間仰臥位，從而避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫下腹動(dòng)靜脈，并且可以加強(qiáng)子宮收縮，從而減少產(chǎn)后出血[21]。

3.2 自由體位聯(lián)合分娩球助產(chǎn)對(duì)新生兒分娩結(jié)局影響的效果評(píng)價(jià)

本Meta分析結(jié)果顯示自由體位聯(lián)合分娩球助產(chǎn)與常規(guī)臥位分娩在新生兒Apgar評(píng)分上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與納入研究的產(chǎn)婦和胎兒的情況均比較穩(wěn)定有關(guān)。常規(guī)臥位分娩和自由體位聯(lián)合分娩球分娩的產(chǎn)程時(shí)間基本都在正常范圍之內(nèi)，對(duì)胎兒的影響較小。因此，自由體位聯(lián)合分娩球?qū)τ谛律鷥悍置浣Y(jié)局并沒有優(yōu)于常規(guī)臥位。

3.3 存在異質(zhì)性的分析

本Meta分析在第一產(chǎn)程、第三產(chǎn)程時(shí)間及產(chǎn)后出血量的結(jié)果存在異質(zhì)性，可能由于干預(yù)措施、自由體位采取的體位類型、產(chǎn)程時(shí)間判斷存在主觀性、測(cè)量產(chǎn)后出血的持續(xù)時(shí)間不同有關(guān)。

3.4 局限性及啟示

納入的研究隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法大多不清楚，文章質(zhì)量不高。最終只納入中文文獻(xiàn)，存在語言偏倚和發(fā)表偏倚的風(fēng)險(xiǎn)。且自由體位聯(lián)合分娩球助產(chǎn)的干預(yù)方式存在一定差異。因此未來應(yīng)制定統(tǒng)一的干預(yù)方式標(biāo)準(zhǔn)，確保各研究的實(shí)施情況的統(tǒng)一，并增加自由體位聯(lián)合球?qū)π律鷥旱挠绊懷芯浚云谟懈嗟难芯亢妥C據(jù)進(jìn)行補(bǔ)充與完善。

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（收稿日期：2019-04-28） （本文編輯：何玉勤）